簡介
結節病 所屬部位 ：皮膚 全身
就診科室 ：風濕科 皮膚科
症狀體徵 ：淋巴結腫大 結節 鱗屑 瘙癢
病理原因
病因學
目前病因不明。過去認為本病是 結核病之一，但證據不足。還有提出其他不典型分支桿菌是病因。其他如 病毒感染及 遺傳因素的影響，但未能得到證實。近年來認為本病與免疫反應有關。特別是T細胞介導的免疫反應起著重要的作用。在某些致病抗原的刺激下，激活了病變部位的T細胞和巨噬細胞。被激活的T細胞釋放大量的單核細胞趨化因子和巨噬細胞遊走抑制因子，使單核細胞發生聚集；激活的巨噬細胞釋放白細胞介素-1，使T細胞分裂增生，因則早期病變以T細胞單核細胞、巨噬細胞浸潤為主要細胞。隨著疾病的發展，上皮樣細胞大量產生，形成典型的結節性肉芽腫。疾病後期，纖維母細胞增生，最後出現廣泛的纖維化。
病理改變
結節一般發生在真皮內或皮下組織。主要變化是上皮樣細胞浸潤。上皮樣細胞聚集成群，內含少數的巨細胞或沒有巨細胞，周圍有少數淋巴細胞，但不發生乾酪樣壞死。細胞群中央偶然發生纖維素樣壞死。上皮樣細胞群的四周結締組織增生，嗜銀染色則可見網狀纖維圍繞並穿過上皮樣細胞群。細胞群內可見小血管。在這些損害中可見巨細胞，偶見紹曼小體或星狀小體。紹曼小體為卵圓形或圓形，並有鈣化。由於含鈣，因此染色深藍色。星狀小體用磷鎢酸蘇木素染色，中心為褐紅色，星芒為藍色，此二小體，在其他肉芽腫如結核、麻風中也可見到，並非結節病所特有。當結節病肉芽腫消退時，上皮樣細胞逐漸消失，而導致纖維化形成。
臨床表現
結節病 （1）丘疹性肉樣瘤 損害為針頭至豌豆大小的小結節，又稱粟粒樣肉樣瘤。主要分布於面部、頸部及肩部。玻片按壓時，顯出類似狼瘡結節的淡黃色小點，消退後不留痕跡，有時遺留色素斑、萎縮及瘢痕。
（2）斑塊型肉樣瘤 Hutchinson首先報告了這獨特的斑塊狀損害，為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結節性斑塊，常見於頰、鼻及臂部。
（3）銀屑病樣肉樣瘤 往往在軀幹及四肢發生邊界清楚的斑塊，其上面有銀屑病樣的鱗屑。
（4）凍瘡樣狼瘡型 在容易發生凍瘡的部位，如耳孕、頰部、鼻尖、指趾處對稱出現的浸潤較淺的青紅或紫紅色的斑塊。
（5）皮下肉樣瘤 也稱為Darier-Roussy肉樣瘤。豆子至粟子大的堅實的皮下結節，與皮膚粘連，表皮呈輕度堇色，常見於軀幹，面部少見，無自覺症狀。
（6）瘢痕肉樣瘤 損害發生於疤痕部位。如燒傷、毛囊炎、帶狀皰疹後疤痕上。使原有的疤痕面積擴大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。
（7）紅皮病型肉樣瘤 瀰漫性分布的浸潤性紅斑及鱗屑性斑片，邊界不清。
（8）結節性紅斑型肉樣瘤 某些結節病患者以多發性關節痛伴發熱、血沉增快，X線檢查肺門淋巴結腫大。面部、背部及四肢伸側發生散在疼痛性皮下結節。表麵皮膚發紅，最常見於年輕女性。
（9）黏膜肉樣瘤 口腔的硬顎、頰部、懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹，群集融合形成扁平的斑塊，瞼結膜及淚腺發生小結節。
（10）其他皮膚損害 結節病可合併有皮下鈣質沉著、痒疹、多形性紅斑及毛囊炎表現。皮膚萎縮、角化過度、色素增加或減退也可由本病引起。
2.其他器官損害 結節病是一全身性疾病，除皮膚損害外，還有許多器官受累。
（1）淋巴結病變 全身淋巴結腫大占50%。結節病的早期往往僅限於頸部或腋部淋巴結腫大，後來全身淋巴結腫大，特別是縱膈和肺門淋巴結腫大。（2）眼部損害 結節病眼受累約占25%～30%，有虹膜炎、虹膜睫狀體炎。最常見的是虹膜肉芽腫性結節。淚腺受累及，為不痛的結節性腫脹，淚腺病變常伴有頸部淋巴結腫大，頜下腺、唾液腺及腮腺也受累及（mikulicz綜合症）。也可有結膜炎、角膜炎、視網膜炎及視神經損害，引起失明。
（3）肺部損害 肺臟受累較常見。X線檢查為點狀、條狀或片狀陰影。肺門淋巴結腫大。早期臨床症狀較輕，但絲檢查卻表現特別明顯；後期肺部纖維化明顯。
（4）骨關節 指趾骨關節腫脹、疼痛，X線檢查可有海綿狀空洞，這些囊腫樣損害多是由上皮樣細胞群構成，與皮膚所見的損害相似。（5）肝臟 約20%病人肝受累。主要表現肝結節，肝腫大，血清鹼性磷酸酶增高，膽汁性肝硬變，門靜脈高壓等。
（6）心臟 常有心動過速、心律不齊、房室傳導阻滯、肺動脈高壓和心力衰竭。
（7）腎臟 由於血鈣、尿鈣增加引起腎臟結石或肉樣瘤性血管球性腎炎，導致腎功能衰竭。
（8）神經系統 中樞神經及周圍神經都可受到損害。
化驗檢驗
結節病 1.結核菌素試驗大多數為陰性或弱陽性。
2.血管緊張素轉化酶（angiotensin conkerting enzyme；ACE）測定Lieberman指出活動期結節病病人血清ACE水平顯著增高。ACE是一種存在於肺毛細血管內皮細胞的膜結合糖蛋白，能使血管緊張素Ⅰ轉化為有升壓作用的血管緊張素Ⅱ，使血壓增加。
3.X線檢查 肺門淋巴結常常腫大以顯示肺部特徵性的改變。肺紋理增粗，點狀及結節狀陰影。遠端指趾骨可見海綿狀空洞損害。
4.Kvein試驗 是一種特異性細胞免疫異常反應。方法如下：在無菌操作下，將結節病淋巴結的組織搗碎，加入生理鹽水稀釋成1∶10濃度後，用紗布過濾，濾液在60℃下消毒兩小時，經過需氧和厭氧培養及豚鼠接種而確定無菌後，加入等量的石炭酸的生理鹽水，稀釋成含0.25%石炭酸的抗原，試驗時，0.1～0.2ml抗原於前臂內側注射皮內，6周后，在注射部位作皮膚活檢，如有典型的結節病，病理學改變則為陽性。結節病患者對Kvein試驗陽性率達90%以上。健康人及其他病患者的假陽性率很低，只占6.5%，因此本試驗診斷價值很高。隨著疾病緩解，此試驗可轉為陰性。
診斷和診別
結節病 1981年Battesti提出一個綜合性診斷標準。根據此標準可以正確提高診斷。但這一標準較繁瑣。1985年中國結節病科研組提出了診斷標準和Battesti診斷標準基本相同的重點突出，臨床工作中容易掌握。內容如下：
1.結節病臨床診斷
（1）結節病是一種多種器官及組織受損害的疾病。其臨床表現多種多樣。但應排除結核病及淋巴系統腫瘤或其他肉芽腫性疾病。
（2）X線檢查 可見肺門及縱隔淋巴結腫大，並稱對稱性，伴有或不伴有肺區域網路狀、片狀或結節狀陰影。
（3）Kvein實驗呈陽性反應。（4）組織活檢病理證實或符合結節病。
（5）高血鈣、高尿鈣、鹼性磷酸酶升高，血漿免疫球蛋白增高。
（6）血清血管緊張素轉換酶活性增高。
上述標準中的2、3、4條為診斷的主要依據，而1、5、6條為重要的參考依據。
2.病理診斷依據
（1）主要為上皮樣細胞形成的肉芽腫。結節均勻分布，形態、大小相一致。
（2）結節內不發生乾酪樣壞死，偶見小灶性纖維素性壞死。
（3）結節內常見多核巨細胞（朗罕氏細胞和異物巨細胞常同時存在），結節內少量淋巴細胞散在。
（4）巨細胞內偶見舒曼小體或星狀小體。
（5）抗酸染色陰性。
（6）嗜銀染色結節內及四周有較多的網狀纖維，而結節灶中網狀纖維多被破壞。
（7）結節內有時可見薄壁小血管。
鑑別診斷
和結節病需要鑑別的皮膚病有：尋常狼瘡、結核型麻風、皮膚白血病、晚期梅毒、硬斑病、硬紅斑、皮膚利什曼病、面部肉芽腫、深部紅斑狼瘡、環狀肉芽腫、結節性黃色瘤、多形日光疹、類脂性漸進性壞死、結節性紅斑、淋巴細胞瘤、蕈樣肉芽腫及網織細胞增生症。
Kvein試驗及活體組織病理學檢查有鑑別價值。
檢查
結節病為全身性疾病，大多數病人貧血，血液中白細胞、血小板減少，嗜伊紅細胞增多。急性期血沉增快，慢性期血清球蛋白增高。α-2，β和γ球蛋白增高明顯。肝或骨骼損害時，血清鹼性磷酸酶往往增加。腦磷脂凝集試驗通常陽性。高血鈣發生占1/3。
1.結核菌素試驗大多數為陰性或弱陽性。
2.血管緊張素轉化酶(angiotensin conkerting enzyme;ACE)測定 Lieberman指出活動期結節病病人血清ACE水平顯著增高。ACE是一種存在於肺毛細血管內皮細胞的膜結合糖蛋白，能使血管緊張素Ⅰ轉化為有升壓作用的血管緊張素Ⅱ，使血壓增加。
3.X線檢查 肺門淋巴結常常腫大以顯示肺部特徵性的改變。肺紋理增粗，點狀及結節狀陰影。遠端指趾骨可見海綿狀空洞損害。
4.Kvein試驗 是一種特異性細胞免疫異常反應。方法如下：在無菌操作下，將結節病淋巴結的組織搗碎，加入生理鹽水稀釋成1∶10濃度後，用紗布過濾，濾液在60℃下消毒兩小時，經過需氧和厭氧培養及豚鼠接種而確定無菌後，加入等量的石炭酸的生理鹽水，稀釋成含0.25%石炭酸的抗原，試驗時，0.1～0.2ml抗原於前臂內側注射皮內，6周后，在注射部位作皮膚活檢，如有典型的結節病，病理學改變則為陽性。結節病患者對Kvein試驗陽性率達90%以上。健康人及其他病患者的假陽性率很低，只占6.5%，因此本試驗診斷價值很高。隨著疾病緩解，此試驗可轉為陰性。
治療
結節病 皮質類固醇激素外用和全身使用可抑制炎性反應，促進病變吸收，防止病變的播散和慢性化。皮質類固醇激素治療的適應症是急性全身性病變有發熱、活動性眼病、肺病、心臟病、高血鈣及中樞神經系統損害。
僅皮膚病變或少數結節病變，皮損內注射皮質類固醇激素混懸液能迅速見效。
異煙肼、鏈黴素、卡介苗及維生素D2曾被人套用，但效果不明顯。氯喹對慢性肺纖維化及皮膚病變有效，用藥期間，要注意眼睛和心臟方面的副作用。免疫抑制劑如氨甲喋呤、硫唑嘌呤效果是不明確的。在治療毀損性皮膚肉樣瘤病及肉樣瘤眼色素層炎，Vein等學者指出皮質類固醇激素和氨甲喋呤聯合套用是有效的。
併發症
本病併發症複雜多變，視累及部位而定。淺表淋巴結、肝、脾、腎、骨髓、神經系統、心臟等幾乎全身每個臟器均可受累。
好評醫生
醫生姓名 ： 陳樂天 | |
醫生姓名 ： 林翼峰 |
預防
1.I期結節病，每6個月複查1次
2.其他期結節病每3～6個月複查1次
3.隨訪觀察至少3年，直至胸部X線正常後2年
4.對於經激素治療後緩解的病人應加強隨訪觀察
