疾病介紹
膽囊壁良性腫瘤的命名比較混亂。在既往的文獻中，將膽囊乳頭狀瘤籠統地稱為乳頭狀瘤（papilloma）或息肉（polyp）。日本學者則稱為膽囊隆起樣病變。近年來，在國內常習慣稱為膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）。上述命名均不甚完美。實際上，日本國的膽囊隆起樣病變還包括膽囊癌。膽囊乳頭狀瘤又不完全是息肉樣病變。因此上述命名僅僅是形態學和影像學的診斷術語。
膽囊乳頭狀瘤包括膽囊乳頭狀瘤和腫瘤樣病變。兩類病變在影像學和形態上非常相似，因此很難鑑別，確切的診斷要依靠組織學的檢查。
膽囊乳頭狀瘤的分類也很混亂，迄今尚無公認的統一的分類方法。Christensen（1970）報導了180例膽囊乳頭狀瘤，並做了較合理的分類（表1）。他將膽囊乳頭狀瘤簡單地分為良性腫瘤和假瘤兩大類。假瘤系指外觀像腫瘤的非腫瘤性病變。這種分類方法既系統全面又簡單明了，多次被後來的文獻引用。
小冢貞雄（1982）將膽囊黏膜的隆起性病變分為5種：①炎性息肉；②膽固醇息肉；③增生；④所謂的乳頭狀瘤（腺瘤）；⑤癌。該分類不夠系統，並且包括惡性病變，超出了本節要求的範圍。
白井良夫（1986）報導196例膽囊隆起性病變並進行分類（表2），將其分為良性和惡性兩大類，並將以往所謂的腺瘤分為腺瘤（真性腫瘤性病變）和過分化性息肉，後者不是真正的腫瘤，其中，固有上皮過分化性息肉由類似於膽囊固有上皮細胞構成，細胞異型性輕，間質比較豐富，與周圍正常膽囊黏膜上皮移行性好，無明顯界限，由於所有病例的間質內可見泡沫細胞，故認為它不是真正的腫瘤。化生上皮型是以化生上皮為主體，相當於以往的腺瘤樣增生或無蒂腺瘤。武藤首先命名過分化息肉，其概念實際上為增生性息肉。白井良夫提出診斷腺瘤有3條標準，即當細胞異型性強，腺管密集（典型時為背靠背排列），與周圍黏膜移行突然時方被診斷為腺瘤。
綜上所述，膽囊乳頭狀瘤的命名和分類尚有爭議，診斷標準不同，分類也很混亂，國內還沒有該方面的報導。醫療實踐中還是以良性腫瘤性病變和非腫瘤性病變（或稱為假瘤）容易被人們所接受。良性腫瘤以腺瘤為主，非腫瘤病變以膽固醇息肉為最多見。在西方國家中，腺肌瘤樣增生也不少見。
分類
腫瘤科 > 腹部腫瘤 > 膽囊腫瘤
肝膽外科 > 肝臟、膽道良性腫瘤
ICD號
D13.5
流行病學
由於命名和觀點上的混亂，有關膽囊乳頭狀瘤的發病率的報導各家不一，如Kirrlin、Kane和Swinton等分別報導1700例、2000例和4553例膽囊手術標本中膽囊腺瘤的發病率分別為8.5%、0.4%和0.1%。差異較大。近年來，由於影像學技術的不斷發展和套用，尤其是B超技術在各級醫院的普及和廣泛套用，膽囊乳頭狀瘤的檢出呈現增多趨勢。據國內不完全統計，膽囊乳頭狀瘤占同期膽囊切除病例的4.5%～8.6%。
病因
概括地說，膽囊乳頭狀瘤病因尚不清楚，膽囊息肉在病理上屬乳頭狀腺瘤，又可分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種類型。前者系由於膽囊壓力過高或膽固醇代謝異常，導致膽固醇顆粒沉澱於黏膜上皮細胞的基底層，組織細胞過度膨脹造成；亦有學者認為是由於黏膜上的巨噬細胞吞食膽固醇結晶後聚積而成；後者則由於炎症刺激造成組織間質的腺性上皮增生，並由大量的淋巴細胞和單核細胞為主的炎性細胞浸潤形成。
膽囊腺肌瘤屬於膽囊增生性病變之一，是由於膽囊黏膜增生肥厚。羅-阿竇數目增多並擴大成囊狀，穿至肌層深部，竇與膽囊腔之間有管道相通，形成假性憩室。
發病機制
不同病變的病理學特點簡要歸納如下。
膽囊乳頭狀瘤
腺瘤是來自於膽囊黏膜上皮的良性腫瘤，約占膽囊良性病變的23%（表3），約占同期膽囊切除病例的1%，女性比較多見。小兒偶見報導。部分病例同時伴有膽囊結石。膽囊腺瘤大多數為單發，少數多發；可發生在膽囊的任何部位；褐色至紅色；平均直徑（5.5±3.1）mm（1～25 mm），大多數腺瘤小於10mm。
膽囊腺瘤又被進一步分為乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤。兩者發病率相近。
①乳頭狀腺瘤：又可再分為有蒂和無蒂兩種。前者多見，鏡下顯示呈分支狀或樹枝結構，帶有較細的血管結締組織蒂與膽囊壁相連，有單層立方上皮或柱狀上皮覆蓋，與周圍正常的膽囊黏膜上皮移行較好。
②非乳頭狀腺瘤：又稱為腺管腺瘤。大部分有蒂，鏡下可見多數增生的腺體被中等量的結締組織間質包繞。偶爾腺體顯示囊樣擴張。覆蓋的單層柱狀上皮與膽囊黏膜上皮相連續。該型腺瘤以腺體的管狀增殖為主體，故稱為腺管腺瘤。有時可見杯狀細胞或基底顆粒細胞的腸上皮化生改變。
少數腺瘤可介於乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤之間，也可合併膽囊結石。腺瘤內癌或腺瘤癌變也時有報導。
關於腺瘤的癌變傾向，仍然存在爭論，部分學者持否定意見，認為缺乏腺瘤癌變的直接證據。Vadheim（1944）首先報導了膽囊腺瘤癌變4例。近30年來不斷有腺瘤惡變的報導：A.統計1989年國內報導，腺瘤的癌變率約為11.3%，1989年Ishikawa報導無蒂腺瘤癌變（33%）明顯高於有蒂腺瘤（13%）。1982年，Kozulka報導了7例腺瘤惡變，有6例為乳頭型腺瘤，其中半數含有管狀腺瘤成分；B.腺瘤的大小與惡變的關係：Kozuka報導良性腺瘤的大小平均直徑為（5.5±3.1）mm，而惡變的腺瘤平均直徑為（17.6±4.4）mm，因此將判斷腺瘤的良惡界限定為直徑12mm，超過12mm者惡變的可能性很大。白井良夫（1986）認為，最大直徑超過15mm的膽囊隆起性病變有相當高的惡性的可能性。我國學者則認為，超過10mm者應警惕有惡變，並將該項指標定為重要的手術指征之一。1988年，Koga報導94%的良性病變直徑小於10mm，88%的惡性病變大於10mm，因此，當腫瘤超過10mm時應該考慮為惡性。事實上仍有少部分腺瘤在直徑小於10mm時，就已經發生了癌變，所以小於10mm的腺瘤也不要放鬆警惕；C.1982年，小冢貞雄觀察，隨著腺瘤體積的增大，間質變少，腺管互相接近，上皮細胞核逐漸增大，部分出現假復層上皮細胞，癌的先行性病灶改變逐漸明顯。在大的腺瘤中，常常出現上皮細胞排列紊亂，部分細胞核更大，上皮細胞的假復層排列更為明顯，提示了腺瘤在組織學上有惡變的移行跡象；D.Kozuka觀察了79例膽囊浸潤癌中15例（19%）有腺瘤組織殘餘，提示部分膽囊癌變來源於早已存在的腺瘤組織。
上述提示：①腺瘤有較高的癌變率；②隨著腺瘤的增大惡變率增高；③腺瘤組織內在組織學上有惡變移行跡象；④相當比例的膽囊浸潤癌中有腺瘤組織殘餘，以上4點足以說明膽囊腺瘤是膽囊癌的癌前病變。
有人還注意到膽囊腺瘤癌變病例的年齡偏高，女性偏多。部分膽囊癌或腺瘤癌變的同時伴有膽囊結石，因此認為腺瘤癌變與膽石的存在及其對膽囊黏膜的慢性機械刺激有密切關係。不伴有膽結石的腺瘤很少惡變。
此類良性腫瘤更為罕見，包括血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和顆粒細胞瘤等。血管瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤的鏡下結構與發生在其他部位的同類腫瘤是完全相同的。
膽囊顆粒細胞瘤（granular cell tumor，GCT）非常罕見。世界上僅有20餘例報導。既往該病被稱為顆粒細胞成肌細胞瘤。該病多見於膽囊管，占肝外膽道系統GCT的37%。肉眼所見顯示，膽囊管的局限性息肉樣、褐黃色、較硬的小病變，造成膽囊管的狹窄和梗阻，導致膽囊的黏液囊腫。組織學顯示神經源性，細胞內的嗜酸性顆粒，呈PAS強陽性反應。臨床上，膽囊造影顯示膽囊不顯影或無功能。到目前為止，尚未見到膽囊顆粒細胞瘤惡變傾向的報導。
膽囊的假瘤
膽囊的假瘤又常被稱為非腫瘤性病變。主要包括息肉、增生性病變和組織異位症等。其中，膽囊息肉最為多見，由於超聲顯像技術的廣泛套用，膽囊息肉的檢出率明顯增高。
統計國內1989年的報導，膽囊息肉占膽囊乳頭狀瘤的67%。膽囊息肉分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種。其中膽固醇息肉占大多數（67%）。
膽固醇息肉是膽固醇代謝紊亂的局部表現。發病在性別中無明顯差異。可發生在膽囊的任何部位。少數病例同時伴有膽囊結石。大部分為多發，小部分為單發。外觀呈黃色分葉狀或呈桑椹樣，柔軟易脫落。與膽囊黏膜有蒂相連，有的蒂細長，息肉可在膽囊內擺動；有的蒂粗短，息肉呈小結節狀。息肉大小不等，一般為3～5mm，絕大多數小於10mm，偶見直徑達到10mm的息肉。組織學顯示息肉由集聚的泡沫組織細胞構成，其表面由單層柱狀上皮覆蓋。偶見膽囊被膽固醇沉積呈草莓樣改變。膽固醇息肉無腫瘤傾向，也未見惡變的報告。
炎性息肉呈單發或多發，約3～5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近的黏膜相似或者稍紅。可伴有膽石。常伴有嚴重的膽囊慢性炎症。組織學顯示灶性腺上皮增生伴血管結締組織間質和明顯的炎性細胞浸潤，上皮與鄰近的膽囊黏膜上皮相似。尚未見到膽囊炎性息肉惡變傾向的報導。
膽囊增生性病變包括腺肌瘤樣增生和腺瘤樣增生。
腺肌瘤樣增生是一種由於膽囊的增殖表現為膽囊壁肥厚性病變，有膽囊上皮和平滑肌增生。分為局限型、節段型和瀰漫型3種。局限型的腺肌瘤樣增生，絕大多數發生在膽囊的底部，又常被稱為腺肌瘤。
腺肌瘤樣增生有許多命名，但是，以本病名最為合適。Christensen認為該病不是腫瘤，沒有任何惡變傾向；然而，1987年Paraf報導了2例發生於腺肌瘤樣增生的癌症，1例為腺癌伴有膽固醇沉積症，另1例為鱗狀細胞癌。文獻中還有4例相似的報導。因此認為本病是一種良性病變，但是可發生癌變。
肉眼所見局限型病變呈半月形隆起的結節，直徑5～25mm大小，伴有中心部臍樣凹陷。節段型和瀰漫型病變主要是受累的範圍不同。病變的斷面呈灰白色，有多數小囊樣腔隙。
組織學特點主要是膽囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病變的中心最明顯。周圍的腺體常呈囊狀擴張並充滿黏液。擴張的腺體內可有鈣質沉著。在大多數病例中，間質中有輕度的慢性炎性細胞浸潤。
武藤良彌（1986）強調並將本病的診斷標準定為：“在組織標本上，每1cm內有5個以上的RAS增殖，其結果導致膽囊壁肥厚達3mm以上的病變”。
腺瘤樣增生呈局灶性或瀰漫性的黏膜增厚。分為絨毛型和海綿型兩種。絨毛型以高的乳頭狀的黏膜隆起為特徵；海綿型以分支狀的腺體為特徵，有時伴有囊性擴張。尚未見與本病有關的惡變病例報告。
組織異位症罕見。已報導的異位組織有胃黏膜、小腸黏膜、胰腺組織、肝和甲狀腺等。全部異位組織結節均位於膽囊壁內，發生在膽囊頸或膽囊管附近較多見。肉眼呈現突入膽囊腔的結節，10～25mm大小,斷面呈灰白色。根據不同的組織特點可被認定，例如，胃黏膜異位症鏡下可見壁細胞和主細胞；小腸黏膜異位症，可見Paneth細胞等等。
其他良性假瘤更罕見，包括寄生蟲感染形成的肉芽腫、創傷性神經瘤和縫線肉芽腫和纖維肉芽腫性炎症等。
臨床表現
膽囊乳頭狀瘤病人多無特殊的臨床表現。最常見的症狀為右上腹疼痛或不適，一般症狀不重，可耐受。如果病變位於膽囊頸部，可影響膽囊的排空，常於餐後發生右上腹的疼痛或絞痛，尤其在脂餐後。其他症狀包括消化不良，偶有噁心、嘔吐等，均缺乏特異性。部分病人可無症狀，在健康檢查或人群普查時才被發現。
患者多無明顯體徵，部分病人可以有右上腹深壓痛。如果存在膽囊管梗阻時，可捫及腫大的膽囊。
併發症
伴有膽囊結石者可有膽囊結石的症狀。偶見膽囊乳頭狀腺瘤部分脫落導致梗阻性黃疸。
實驗室檢查
膽囊乳頭狀瘤無特異性試驗室診斷指標。
輔助檢查
超聲檢查
B超為診斷膽囊息肉樣病樣病變的首選方法，具有無創、簡便、經濟和病變檢出率高和易普及等優點。膽囊息肉樣病樣病變的共同特點是向膽囊腔內隆起的回聲光團，與膽囊壁相連，不伴有聲影，不隨體位改變而移動。膽固醇息肉常為多發，息肉樣，有蒂，常小於10mm，蒂長者可在膽囊內擺動，高輝度不均一的回聲光團，無聲影，不隨體位變動而移位。炎性息肉呈結節狀或乳頭狀，多無蒂，直徑常小於10mm，最大可達30mm，有蒂或無蒂，呈低輝度回聲、無聲影。腺肌瘤樣增生B超下可見突入肥厚膽囊壁內的小圓形囊泡影像和散在的回聲光點。超聲檢查的誤診率或漏診率受膽囊內結石的影響，往往是發現了結石，遺漏了病變。也有因病變太小而未被發現者。
超聲內鏡檢查（EUS）可清楚地顯示出膽囊壁的3層結構，從內向外顯示，回聲稍高的黏膜和黏膜下層，低回聲的肌纖維層和高回聲的漿膜下層和漿膜層。在膽固醇息肉、腺瘤及膽囊癌的鑑別診斷方面有重要作用，對於B超難以確診的病例，用EUS檢查有效。膽固醇息肉為高回聲光點組成的聚集像或多粒子狀結構，膽囊壁3層結構清楚。膽囊癌為乳頭狀明顯低回聲團塊，膽囊壁的層次破壞或消失，並可了解腫瘤浸潤的深度。此法對膽囊壁息肉樣病變的顯像效果明顯優於普通B超檢查，但對於膽囊底部病變的檢查效果較差。
X線膽囊造影
包括口服膽囊造影、靜脈膽道造影及內鏡逆行性膽道造影等，是一項有用的診斷方法。影像特點主要為大小不等充盈缺損。但是大多數報導認為膽囊造影的檢出率和診斷符合率偏低，一般約為50%（27.3%～53%）。檢出率低受膽囊功能不良、病變過小或膽囊內結石等因素的影響。
CT檢查
膽囊息肉樣病樣病變的CT檢出率低於B超，高於膽囊造影，檢出率為40%～80%不等。其影像學特點與B超顯像相似。如果在膽囊造影條件下行CT檢查，顯像更為清楚。
選擇性膽囊動脈造影
根據影像上羽毛狀濃染像、動脈的狹窄或閉塞等特點，可區別腫瘤或非腫瘤病變。但是早期的膽囊癌和膽囊腺瘤均可能沒有膽囊動脈的狹窄和閉塞像或均有腫瘤的濃染像，兩者間的鑑別較困難。
診斷
由於膽囊乳頭狀瘤缺乏特異的臨床症狀和體徵，根據臨床表現很難作出正確的診斷，影像學是主要的診斷方法。
鑑別診斷
以下幾方面，對膽囊息肉樣病樣病變的鑑別診斷會有所幫助。
病變的大小從表4可見，大部分良性病變15mm的病變為惡性的可能性相當高。日本第21屆膽道疾患研究會還將膽囊小隆起樣病變定義為小於15mm的病變。
由於影像學特徵缺乏特異性，在很大程度上，病變的大小是惟一的或主要的區別點，因此，病變的大小則成為判定病變良惡程度的初步指標。但是各家的標準不一致。我國絕大多數學者與Koga的意見相同，認為>10mm的病變應疑為惡性，並確定該點為手術指征之一。事實上，小部分早期癌或腺瘤內癌也小於10mm，現單純根據病變的大小來判定病變的良惡性仍然是不完善和不安全的。
病變數目
膽囊息肉，尤其是膽固醇息肉，大部分為多發。膽囊腺瘤多為單發，少數為多發。腺瘤惡變雖然時有報導，但是尚未見到在同一膽囊內有多發腺瘤內癌的報導。因此認為，多發病變為良性可能性大，大於10mm的單發病變應疑為惡性。
病變形態
不少資料表明，有蒂腺瘤明顯多見，但是腺瘤有蒂或無蒂與其惡變之間尚無明確的規律，尚需要大樣本的統計分析，才能獲得肯定的結論。
發生部位
顆粒細胞瘤常發生在膽囊的頸管部，局限性腺肌瘤樣增生多見於膽囊底部，其他的膽囊良性病變可發生在膽囊的任何部位。
綜上可見，術前的影像學表現缺少特異性，病變的大小僅僅是鑑別診斷的初步標準。對於B超診斷有困難的病例，可進一步進行EUS或選擇性膽囊動脈造影，有益於鑑別診斷。最終診斷仍然要依靠病理組織學檢查。
在臨床工作中，還要與上腹部的其他病變，包括十二指腸潰瘍、肝外膽道結石、慢性胰腺炎和肝炎等相鑑別。否則，手術治療後仍會殘留症狀。
治療
對於直徑小於10mm的病變，又無明顯的臨床症狀，無論單發或者多發，可暫不手術，定期做B超觀察隨訪。當發現病變有明顯增大時，應考慮手術治療。膽囊乳頭狀瘤尚無有效的藥物治療方法，外科手術切除膽囊是主要的治療手段。
手術指征
①病變大於10mm；
②懷疑為惡性腫瘤，病變侵及肌層；
③良性與惡性難以確定；
④經短期觀察病變增大較快；
⑤病變位於膽囊頸管部影響膽囊排空；
⑥有明顯的臨床症狀及合併膽囊結石或急慢性膽囊炎等。
凡具有上述指征之一者，均應手術治療。
2.手術方法的選擇 單純膽囊切除術適用於各種膽囊乳頭狀瘤。如果膽囊良性病變發生癌變且已侵及肌層甚至漿膜層，應按膽囊癌處理。在膽囊切除術中，應解剖檢查膽囊標本，對可疑病變常規做冷凍切片病理檢查，以發現早期病變。
預後
膽囊乳頭狀瘤的手術治療效果是滿意的，滿意率約85%。治療效果取決於術前症狀是否明顯，是否合併其他疾病以及是否發生術後併發症等幾個方面。即使發生惡變，早期發現，及時診斷，合理治療，預後也滿意。
