《內外傷辨》:《內外傷辨》是金代人李杲著的一部中醫著作。全書三卷，凡二十 -百科知識中文網

書籍信息

書名：內外傷辨

作者：李杲

朝代：金

年份：公元1115-1234年

序

屬性：仆幼自受《難》、《素》於易水張元素先生，講誦既久，稍有所得；中年以來，更事頗多，諸所延醫，坦然不惑，曾撰《內外傷辨惑論》一篇，以證世人用藥之誤。陵谷變遷，忽成老境，神志既惰，懶於語言，此論束之高閣十六年矣。崑崙范尊師曲相獎借，屢以活人為言，謂此書果行，使天下之人不致夭折，是亦仁人君子濟人利物之事，就令著述不已，精力衰耗，書成而死，不愈於無益而生乎！予敬受其言，僅力疾就成之，雖未為完備，聊答尊師慈憫之志。師，宋文正公之後也。

作者

《內外傷辨》是金代李杲所撰。李杲字明之。因世居東垣，晚號東乾垣老人。

李杲是真定人（今河北省正定地區）。正當南宋偏安，金、元戰亂時代。曾因逃避兵亂，去大梁（今河南省開封市）行醫。壬辰年（公元1232年）又北渡黃河，寓於東平（今山東東平地區），最後於癸卯年（公元1243年）返歸家鄉。享年七十二歲。生於金代世宗大定二十年庚子（公元1180年），金代亡時年歲，入元代十七年，卒於元?憲宗元年辛亥（公元1251年）。從其自序所述，本書是丁未歲（公元1247年）撰成的，時年已經六十八歲，又越四年而亡。

李杲本是富有之家，曾納資得官。因其母病，經醫雜治而亡，迄不知為何病，痛悼自己不知醫，因而失去親人，就立志求名醫學習，以補其過。聞易水張元素先生醫名天下，遂重金求教。學習數年，盡行其法。而其成就，卻高出其師遠甚，諸所診治，均能坦然不惑。因其實踐經驗的積累，有很多成就，尤其是對飲食勞倦內傷之病，具獨創性見解，發展了中醫的臨床醫學，因此後人譽為金元四大家之一。他有許多著作，此書是其中之一。

內容

《內外傷辨》全書三卷，凡二十六論。卷上主要是辨證，從各方面討論內傷病與外感病的不同形證，及其病理變化；卷中、論飲食勞倦所傷，尤其是勞倦傷元氣；卷下、論飲食內傷，提出對待此病的應有看法，以及如何根據所傷病情正確處理等問題。

卷上的辨證部分，共提出十三論，而其中《辨陰證陽證》，是主導部分，對辨證要，著作宗旨，都講明白了。如說：“遍觀《內經》中所說，變化百病，其源皆由於喜怒過度，飲食失節，寒溫不適，勞役所傷而然”。這個論點，是有其理論淵源的，即《素問?調經論》所說：“夫邪之生也，或生於陰，或生於陽，其生於陽者，得之風雨寒暑，其生於陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”。亦即“天之邪氣”，感則害人五臟，水谷之寒熱，感則害於六腑“。通過他幾十年的臨床實踐，將疾病分為兩大類：一類是外感病，一類是內傷病。在外感病方面，張促景的《傷寒論》，已作了詳細的論證，並為人們所熟悉，但飲食勞倦的內傷病，還沒有引起足夠的重視。在他行醫的時候，由於戰亂頻仍，人民生活困苦，內傷病尤多。當時醫者，忽於《內經》所論，卻以飲食失節，勞役所傷之證，誤認外感風寒之病，重瀉其表，為害很大。所以《內外傷辨》開宗明義即強調：”甚哉！陰陽之證，不可不辨也。“這裡所講的陰證陽證，實質就是指內傷病與外感病。

同時指出，外感風寒，六淫之邪，主要傷形，為有餘之病；而勞役所傷，飲食失節主要傷氣，為元氣不足之病。因此，外感病變，皆初為傷寒，傳為熱中；內傷之病，卻初為熱中，末傳寒中。這在臨床上是有一系列不同證候表現的，可從寒熱，手心手背、口鼻四肢、氣少盛等各方面去辨別。事實證明，內傷與外感，其病情的發生和發展，顯然不同，這就為李氏的內傷學說，在理論上和實踐上，奠定了堅實的基礎。

綜上所述，無論內傷、外感，脾胃之氣都是一個關鍵問題，這是東垣學說的中心思想。他認為：“元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣、生髮諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也“。如其脾胃有傷，則中氣不足，化源不資，六腑陽氣匱乏，而不能衛護其外，便易傷風寒之邪；而脾胃有傷，則榮氣又易下溜，清氣不能上升，榮衛失守，復有勞役過度，飲食失節，則內傷之病大作。所以強調，“其中變化，皆由中氣不足，乃能生髮耳”。這個主旨，貫串於《內外傷辨》的始終，亦貫串於東垣學術思想的始終。辨別內外傷病，要抓住這個重點，研究東垣學說，亦要抓住這個重點。

其次是辨寒熱，外感內傷，均有寒熱，但寒與熱的證型大不相同。外感病是惡寒發熱，寒熱齊作；而內傷病則平時形寒，發作躁熱，寒熱不齊。這是因為外感病的寒熱，是發於皮毛，風寒郁遏於衛表，屬於表實證；而且惡寒重而發熱輕，必待邪氣傳里化熱，惡寒乃罷。內傷病的寒熱，其惡寒是衛陽不足，其躁熱是陰火上沖，屬於表里俱虛證。而且惡寒是平時形寒，在背陰處明顯，在陽和處即解；其熱則蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱，在陰涼處，或袒露其體即減，熱極而汗出亦解。這就是兩種熱型的區別之點。

在此，關於內傷發熱，東垣提出一個“陰火”問題。認為是脾胃不足，榮氣下流，而乘於腎，腎間受脾胃下流的濕氣，閉塞其下，氣化不行，逆而上沖，便為陰火（在《脾胃論》中對此尚有更多的發揮），這是內傷發熱的根由。這個論點，是有其特定含義的，亦是《內經》“陰虛則內熱”的很好闡發。《素問?調經論》說：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦下行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”。脾胃不足之病，是確有這些變化的。
從此推論，內傷病則手心熱，手背不熱；外感病則手背熱，手心不熱。內傷病則口失谷味，腹中不和；外感病則鼻氣不利，聲音重濁，而口中必和。內傷病則怠惰嗜臥，四肢沉困不收，無氣以動；外感病則筋骨疼痛，不能動搖，得病之日，便著床枕，非扶不起等等。這些都是外為陽，內為陰，寒傷形，熱傷氣的病理變化。

氣少氣盛，兩者亦不一樣。外感風寒，其氣壅盛而有餘，所以鼻氣壅塞不通，其氣並從口出，發言前輕後重，聲高壯厲有力；內傷飲食勞倦，其氣先損而不足，所以口鼻中皆短氣少氣，上喘懶語，其聲亦低而怯弱。又如，外感則不惡食；內傷則口失五味，而且惡食。外感則口不渴，必待傳里化熱，才有口渴；內傷則必不口渴，傷之重者，才有口渴等等。這些證候，亦是邪氣有餘與中氣不足的具體反映。

又其次論述飲食勞役之重者，發病三二日間，有與外感病相似者；內傷受病，表虛不能誤作表實之證者；更有內傷熱中，有與外感傷寒陽明熱證相似者等等，都詳加辨別，分析其同異之處，只要稍加體察，則醫者不至誤，而病家亦能熟悉。

總之，這個辨證部分，內容很豐富，而且舉證明白，說理清楚，確屬實踐經驗的總結。

卷中五論

論飲食勞倦傷中，尤其是喜怒憂恐，勞役過度，損耗元氣。元氣者，即“飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名”（見《辨陰證陽證》）。人以胃氣為本，受水谷之氣以生。胃氣盛，則谷氣旺，清氣升，榮氣、衛氣、生髮諸陽之氣皆上升，而元氣充足，雖有大風苛毒，不能為害。若脾胃虛衰，則如上文所述，一方面，谷氣不得升浮，生長之令不行，無陽以護其榮衛，不任風寒，乃生寒熱；另一方面，脾胃虛弱，則中氣下陷，陰火上沖，乘其土位。陰火為元氣之賊，陰火傷元氣，則見氣高而喘，身熱而煩，頭痛，渴，脈洪大等證。因為陰火上沖，乘其土位，所以有時又稱之謂“飲食勞倦所傷，始為熱中”（見《脾胃論》）。這就是勞倦傷中的大體病情。

這種內傷之病，與外感是截然不同的。內傷脾胃，乃傷其氣，外感風寒，乃傷其形；外感為邪氣有餘，有餘者瀉之，內傷為正氣不足，不足者補之。汗之、下之、吐之、尅之，皆瀉也；溫之、和之、調之、養之，皆補也。內傷不足之病，苟誤認作外感有餘之病而反瀉之，則是重虛其虛，誤人至甚！惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火熱，則其病自愈。這是《內經》“勞者溫之”，“損者溫之”的最大宗旨。因此東垣制補中益氣湯以治之。

補中益氣湯，以黃芪、人參、甘草大補元氣。白朮除胃中濕熱。升麻、柴胡引胃中清氣上行，亦以引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升。陳皮理胸中之氣，有利於陽氣的生髮，亦以散胃中滯氣，助諸甘辛藥之用。更以當歸和血，合黃芪有補氣生血，陽生陰長之義。這就是用甘溫之劑，補其中，升其陽的方法。如陰火上沖為甚，則加黃柏以瀉陰中之伏火；如煩憂不止，少加黃連以去心火（見《脾胃論》補中益氣湯下）；或用硃砂安神丸以鎮固之。或者加生地黃補腎水，使水旺而陰火自降。這就是以苦寒藥佐甘溫藥同用，東垣所謂“甘寒以瀉火熱”的方法。

並且重申之曰：治脾胃之藥，多以昇陽補氣名之者，因為“脾胃不足之證，須用升麻柴胡苦平味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行於陽道，及諸經升發陽氣，以滋春生之和也；又引黃芪人參甘草甘溫之氣味上行，充實腠理，使陽氣得衛外而為固也”（見昇陽順氣湯方解）。

同時又指出，勞倦傷中之病，一年四季皆可發生，而四時的氣候不齊；胃為水谷之海，腸胃為市，又無物不包，無物不入，寒熱溫涼皆有之。因此，其為病也，亦不完全一致，加以治療，亦應有個隨時加減方法。撮其大者，如傷於風濕，這是中焦氣虛，而諸陽經氣又為風濕所郁遏；傷於暑濕，這是中焦氣虛，又為暑傷元氣，濕積傷脾；傷於秋令，謂之“肺之脾胃虛”，實質是脾胃氣虛，而肺氣亦虛；乘於冬寒，謂之“腎之脾胃虛”，實質是脾胃氣虛，而腎陽亦虛等等。臨床處理，在昇陽益氣的總的精神下，尚有很多活法。

如以風濕而論，是陽氣不升，而風濕郁於經絡。治療方法，著重用“風藥勝濕”，“風藥散濕”，因為風藥本身具有除風濕作用，而同時風藥能昇陽氣，升清氣，能舒諸經之氣鬱。方如除風濕羌活湯、羌活勝濕湯。以暑濕而論，是飲食勞倦所傷，損其脾胃，乘天暑而發病。所以治療方法，仍以益氣昇陽為主，配伍滲利除濕；並以甘寒瀉熱，生脈散補元氣，保肺金，救暑熱所傷而使化源不竭，方如清暑益氣湯。以秋燥而論，又有兩種病情，一種是脾胃氣虛，時值秋令，秋涼外束，衛外的陽氣不伸，而又夏令的濕熱少退，形成夏秋間的複雜病情，治療方法，著重昇陽益氣，如昇陽益胃湯。另一種是秋令而寒涼偏甚，客寒犯胃，胃氣虛寒，疼痛發作，又當溫胃理氣，方如厚朴溫中湯。以冬寒而論，亦有兩種病情，一種是中焦氣虛，脾胃受寒，是“末傳寒中”之病，治以沉香溫胃丸，補脾腎陽氣，理氣而祛寒。另一種是寒水氣旺，脾腎肝三陰同治，益氣昇陽合甘寒除熱，又溫腎之陽。如此等等，都是補中昇陽，又隨時為用的變通方法。

此外，昇陽順氣湯，昇陽補氣湯，是補中益氣湯的加減運用。昇陽散火湯，以風藥散火郁，又是昇陽法的發展；它與甘寒瀉火熱，又是一升一降，治療陰火的兩種方法。硃砂涼膈丸、黃連清膈丸，治療上焦心肺間有熱，又是甘寒瀉火熱的發展運用。雙和散治病後虛勞氣乏，亦似當歸補血湯補氣生血的加味方，這是東垣運用《局方》的成就。如此等等，可以看到，李東垣主張脾胃論病，但審因論治，隨時用藥，活法很多。甘溫益氣昇陽，是其主要成就，但辨證施治，有專長而又不局限於此，全面考察，靈活處理，啟發是很大的。

卷下八論

重點是論內傷飲食。首先指出，這是內傷病的又一個大問題，因為它直接關係到胃氣的損傷問題。人之真氣衰旺，皆在飲食入胃，胃氣沖和，則谷氣上升，假如飲食一傷，則胃氣首先受傷，谷氣不行，元氣虧損。此時如果消導之藥，能的對其所傷之物，則胃氣仍能復健，五穀之精華能夠上騰，精氣神氣皆能強盛。因此，內傷飲食的能否正確處理，成為內傷病中又須加以重視的問題。若與卷中的補中益氣方法聯繫起來看，則又是一補一消，成為治療內傷疾病中的兩大法門。

其次指出，飲食自倍，腸胃乃傷，應分而治之。因為混而言之，為飲食所傷，實際則飲也，食也，應該分析而論。飲者，無形之氣，傷之則宜損其谷，其次莫若消導，稍重則攻伐，尤重則或吐或下，以平為期，毋使過之，更傷其正。
又其次提出，要“臨病制方”，要“隨時用藥”。因為飲食所傷，有各種食傷的不同，不能籠統而言，隨便給藥，必須根據當前病情的重點，有針對性的給以消導方法。同時還要考慮到所傷飲食的或寒或熱，與時令氣候的相互關係，除消食外，要適當照顧時令配伍用藥，所謂“必先歲氣，無伐天和”。總之，要能“宗內經法，學仲景心，可以為師矣”。

至於治療，雖然飲食所傷，每每成為積滯，但慎毋濫用峻利消食藥，應該先補其虛，而後化其所傷，因為這亦屬於內傷疾病，要注意扶正與祛邪的恰當處理。書中特別賞用易老的枳術丸，此方用白朮先補脾胃之弱，重於枳實尅伐這藥一倍。並用荷葉以引胃氣上升，燒飯協助白朮滋養谷氣，而補令胃厚。這樣，治痞、消食、強胃，對內傷飲食最為合適。並重申之曰：“內傷用藥之大法，所貴服之強人胃氣，令胃氣益厚，雖猛食、多食、重食而不傷，此能用食藥者也”。同時根據臨床具體病情，如消化遲鈍，氣機痞滯，或傷濕面，或傷冷食等，加味成為橘皮枳術、麴櫱枳術、木香枳術、半夏枳術丸等，使能與病情更相適應。

如飲食所傷，挾寒胃痛者，則用丁香爛飯丸、草豆蔻丸，加強溫中理氣，化積消滯的作用；如病情更重一等，則用木香貝日見丸、三棱消積丸，急則治標，速攻其積，而後顧本。如飲食所傷，挾熱成實，則用上二黃丸，三黃枳術丸，清熱消食；病情稍重一等，即用枳實導滯丸，枳實梔子大黃湯，下去食積。以上所講的或寒或熱，有時亦是指令的寒暑。在這裡還可以看出一個問題，即食積挾熱者，重一等者，大多採用治標方法，先標而後本，又不拘泥於先補後消的成法了。

如其是心腹諸卒暴百病，挾有食傷或並不儘是食傷者；或傷一切冷物，腹中卒痛，米谷不化者，更需急急攻下，如備急大黃丸、神應丸。更有飲食過飽，填塞胃脘，胸中氣機為之窒塞者，則又當急予探吐，東垣認為，這是“木郁達之”的方法，並專門為此立論，從理論上加以闡發。

至如傷於濕，這是無形之氣受傷。傷冷飲水濕者，宜用五苓散，化氣利濕。如為酒濕，則用葛花解酲湯，發汗利小便，上下分消其濕。

以上所論，就是內傷飲食辨證用藥的大略。

最後，李氏就內外傷辨的整個內容，作了一個總的概括，即《說病形有餘不足當補當瀉之理》。大意是說，辨別病情的陰證或陽證，為虛或為實，在治療上當補或當瀉，醫者不至錯誤，病家亦自明曉，在理論上，主要根據《靈樞?根結篇》的“形氣逆順”之論，在他實踐的經驗，亦即掌握形氣的有餘不足。如其病發作之時，“病氣精神增添者，是為病氣有餘，乃邪氣勝也，急瀉之，……；若病來潮作之時，神氣困弱者，為病氣不足，乃真氣不足也，急補之”。形氣的具體所指，“氣，謂口鼻中氣息也；形，謂皮膚筋骨血脈也。形勝者為有餘，消瘦者為不足。其氣者，審口鼻中氣，勞役如故，為氣有餘也，若喘息促短，或不足以息者，為不足也”。並有形氣俱有餘，俱不足者。至於用藥，要本於四時，即升降浮沉之理。能夠掌握這些，對於內傷飲食勞倦之病，亦就得其要領了。

內傷學說的影響

李東垣提出的內傷學說，在中醫的發展史上，是一次很有影響的學術爭鳴。因為自從張仲景撰述《傷寒論》以後，經魏、晉、唐、宋，雖然各有成就，但沒有重大的突破，一直到李東垣出，才發展了《內外傷辨》。從此，對外感與內傷的證治，認識得更深入了，方法更多樣化了，內容亦更豐富了；而且亦形成了中醫臨床外感與內傷的辨證體系。這是對中醫學的很大貢獻，所以在歷史上評價很高，例如朱丹溪說：“夫假說問答，仲景之書也，而詳於外感；明著性味，東垣之書也，而詳於內傷。醫之為書，至是始備，醫之為道，至是始明”（見《格致餘論序》）。由此可見，東垣之學，在元代之時，已受到高度的重視。至於明代，張景岳亦說：“東垣發明內傷一證，其功誠為不小，凡其所論，有的確不易者”。並在《景岳全書》中，首先專立《勞倦內傷》一門。清代葉天士更說：“氣分本虛，衛少外護，畏寒怯冷……歷舉益氣法，無出東垣範圍，俾清陽施轉，脾胃自強，偏寒偏熱，總有太過不及之弊。補中益氣加味”（見《臨證指南醫案?脾胃門》趙案）。

回去顧東垣能夠對內傷病有所成就，並非偶然。一是他學醫目的性很明確，求名師指導，提高時醫水平，胸有抱負，而且善於發現問題，敢於實踐。二是老師的啟發，有正確的治學方法。他的老師張元素，本是醫學上的革新能手，有句名言：“運氣不齊，古今異軌，古方新病，不相能也”。對他有很大影響。所以東垣亦說：“聖人立法，雖布方策，其不盡者，可以意求”。而“治法已試驗者，學者當以意求其的，觸類而長之，則不可勝用矣”。看來，這就是他學有成就的訣竅。對我們來講，如何搞好繼承發揚，其人其學，亦是很好的榜樣。