原因
早期乳腺癌近30年來，有關乳腺癌病因的研究，國內外學者在流行病學和實驗室研究方面取得了許多進展，但迄今為止，其病因尚未完全弄清，各種危險因素在乳腺癌發病中的作用仍在探索中。研究乳腺癌及其相關因素，目的是尋找發病原因，提示高危因素，監護高危人群，以期做到三早(早發現、早診斷、早治療)和干預控制，為乳腺癌的預防和治療開闢新的途徑。
儘管目前對乳腺癌病因的認識還比較模糊，但對其危險因素已逐漸有了較多的認識。乳腺癌發病為多種因素，任何單一因素均不能解釋乳腺癌的發病原因，乳腺癌可能是多種因素在一定條件下綜合作用的結果。多數學者認為，下列因素可能與乳腺癌的發病相關。
月經和婚姻月經初潮年齡早是乳腺癌的重要危險因素，認為初潮年齡在12歲以前者，比13歲以後者患乳腺癌的危險性可增加4倍以上，通常認為初潮年齡遲一年，則乳腺癌的危險性可減少約20%。初潮年齡則與兒童的營養、飲食有密切關係，營養得到改善，月經初潮年齡將逐漸隨之提前，這可能與乳腺癌發病率上升有關。另外月經周期長短反映了人一生中所經歷激素水平的變化次數，月經周期短、變化次數多，乳腺受雌激素刺激的次數也多，則乳腺癌發病的危險性就越高。
絕經年齡晚增加乳腺癌的危險性，有人統計45歲絕經者比55歲絕經者患乳腺癌的危險性減少50%。絕經前，乳腺癌的危險性大，而絕經後乳腺癌的危險性較小，絕經後僅是絕經前患乳腺癌的1/6。人工絕經後乳腺的乳腺癌的發病率降低。更年期長和月經不規則時間長的婦女，乳腺癌的危險性增大。
經研究得知，初潮年齡小，絕經年齡晚，行經年數長為各自獨立的乳腺癌危險因素。
未婚是乳腺癌的危險因素，事實表明，未婚女性、結婚晚和婚後持續時間短的女性，乳腺癌的發病率均高。
症狀
乳腺癌早期症狀表現為：
1、乳頭溢液：對溢液呈血性、漿液血性時應特別注意作進一步檢查。
2、區域淋巴結腫大，以同側腋窩淋巴結腫大最多見。鎖骨上淋巴結腫大者已屬晚期。
3、乳腺外形改變：可見腫塊處皮膚隆起，有的局部皮膚呈橘皮狀，甚至水腫、變色、濕疹樣改變等
4、早期乳房內可觸及蠶豆大小的腫塊，較硬，可活動。一般無明顯疼痛，少數有陣發性隱痛、鈍痛或刺痛。
5、乳頭近中央伴有乳頭回縮。乳房皮膚有輕度的凹陷，乳頭糜爛、乳頭不對稱，或乳房的皮膚有增厚變粗、毛孔增大現象。
6、部分早期乳腺癌患者雖然在乳房部尚未能夠觸摸到明確的腫塊，但常有局部不適感，特別是絕經後的女性，有時會感到一側乳房輕度疼痛不適，或一側肩背部發沉、酸脹不適，甚至牽及該側的上臂。
7、乳腺腫塊。乳腺腫塊是乳腺腫瘤的主要症狀，而與月經周期變化無關，日益增厚及範圍增大的乳腺局部增厚，尤其在絕經期後出現時，此類病變約80％為癌腫，必須予以重視。
8、乳腺疼痛。乳腺突然的、持續的、比較劇烈的疼痛並伴有觸痛，常為急性感染性疾患，如局部出現搏動性疼痛，則可能已化膿；而與月經周期有關的周期性脹痛或針刺樣疼痛，為乳腺增生；乳房輕度隱痛或鈍痛，並且發作無明顯規律，因疼痛不明顯常被忽略，但這很可能是早期乳房惡性疾患的信號。
9、乳頭出血或有分泌物滲出。非哺乳期間婦女發生乳頭溢液多屬病理性改變，其中導管內乳頭狀瘤約占半數，其次為乳腺囊性增生和乳腺導管擴張症，約15%病人為乳腺癌。一般認為血性溢液有60%癌的可能，漿液、乳汁樣或水樣者，良性病變可能性大；年齡在50歲以上或伴有腫塊者，癌性的可能性大，40歲以下或無腫塊的非血性乳頭溢液常為良性。
10、皮膚改變。多數乳腺疾病皮膚無任何改變，急性乳腺炎常有皮膚紅腫，乳腺結核或漿細胞性乳腺炎可有皮膚潰瘍或瘺管，乳腺癌皮膚可出現起皺或內陷形成“酒窩”。而乳頭周圍皮膚反覆出現濕疹、皮膚瘙癢、經久不愈，可能為派傑氏病，屬於一種特殊類型的乳腺癌。
11、乳房輪廓的改變。正常乳房具有完整的弧形輪廓，弧形缺陷或異常，常為乳腺癌早期表現。
12、乳頭的改變。單側乳頭內陷或乳頭軸向改變多見於乳腺癌。
13、腋窩淋巴結腫大及上臂水腫。乳腺炎症和乳腺癌均可出現腋窩淋巴結腫大，上臂水腫則系腋窩淋巴結轉移所致。
檢查
乳腺癌有些變化應特別引起注意：
(1)乳房部位一小塊皮膚凹陷下去，在抬高上肢或收縮背部肌肉時看得更明顯。
(2)乳頭陷下、破潰。
(3)乳失周圍的皮膚粗糙、硬化或水腫發紅。
(4)乳頭流血。
(5)在腋窩內摸到腫大的巴結。
以上這些情況，都是乳房癌的表現，應該儘早求醫。
細胞學檢查：細胞學檢查分為乳頭溢液塗片細胞學檢查和乳腺腫塊針吸細胞學檢查兩種。
早期導管內癌可有溢血及溢液;乳腺Paget病亦可出現乳頭糜爛、潰破而無腫塊。因此，採用創面塗片或刮片細胞學檢查其診斷陽性率可達70%～80%，且方法簡單、無痛苦、無損傷。
對於有乳腺腫塊的病人，可採用細針穿刺針吸細胞學檢查方法協助診斷。該項檢查方法自1921年Gathric建立後至今已近80年。①優點為：陽性率高並且大部分病例可確診;方法簡捷，可用於普查。②缺點為：10%～20%的病例出現假陽性率;不能代替術中冰凍切片。
除上述外，乳腺癌生物及生化標誌物的檢測亦可為乳腺癌的診斷提供參考。例如：導管癌的患者的乳頭溢液的CEA檢測對診斷有較大的意義
早期乳腺癌因腫塊小或不能觸及乳腺腫塊而使臨床檢查無陽性發現，因此延誤診斷，從而失去早期治療的機會。乳腺多領域檢診方法的展開，使乳腺普查和乳癌的早期發現成為可能。
1、乳腺X線檢查：乳腺X線攝影是使用時間最長且較為成熟的方法，對早期乳腺癌的診斷符合率較高，具體包括鉬靶X線乳房攝影和乾板乳房攝影。美國健康保險計畫組織(HIP)普查所發現的乳腺癌中，臨床觸不到腫塊而攝影發現癌灶者占1/3。但其缺點是對一些緻密型乳房顯影不滿意，容易漏掉小的癌灶。
2、B超檢查：超聲診斷對分辨囊、實腫瘤及緻密型乳腺腫塊的診斷分辨力強，診斷符合率高。
3、近紅外線檢查：近紅外線影像診斷是近20年發展起來的，以安全、無害、快速、敏感等為特點的檢診手段。早期乳腺癌腫塊圖像呈深色，邊緣不規則，毛糙，血管改變較輕;其診斷符合率在90%左右。但缺點是對炎症、外傷、囊腫伴囊內出血等增加局部血運的病變不靈敏，與乳腺癌不易鑑別。
鑑別
臨床上需要與乳腺癌進行鑑別的疾病主要有：
1、乳腺增生：乳腺增生又稱乳腺結構不良，是婦女最常見的非炎性、非腫瘤性乳腺疾病。多因婦女內分泌功能紊亂，其中主要是雌激素分泌過多，引起乳腺增生與復舊不全。臨床表現為多種病理改變：
①乳痛病；
②乳腺增生；
③硬化性乳腺病；
④乳腺囊性增生等。
發病年齡多為20～40歲，已開發國家發病率可達1/3，國內約占50%，半數人均有症狀。主要表現為乳腺組織增厚，稍晚則可觸到大小不等的結節，與皮膚和乳腺後方均無粘連。有時能觸到具有囊性感的腫塊，並有5%的病人有乳頭溢液。好發生在乳腺外上象限，多為雙側。病人多伴有不同程度的疼痛，並可放射到肩、背部，月經前明顯，月經來潮後即可緩解或解除。而乳腺癌一般無疼痛，即使疼痛，也常為脹痛、刺痛，與月經周期無明顯關係。
囊性增生伴乳頭溢液者多為雙側多孔的漿液性溢液，而乳腺癌多為單孔溢液。乳腺囊性增生症捫診常為散在結節或增厚塊，囊腫病時捫及局限硬塊，有時邊界不清。而乳腺癌多為邊界不清、質地堅硬、活動性差的腫塊，並且有時伴有皮膚及乳頭的改變。乳腺囊性增生的X片表現為散在斑片或密度增高影，密度不均，邊緣模糊，形似雲團或棉花樣，B超檢查多無實質占位，可有結構不良表現，不均質的光斑回聲增多。囊腫病可見大小不一的橢圓或圓形緻密影，密度均勻，邊界清楚。B超檢查可見橢圓或圓形病變，邊界清楚、完整，後壁有回聲增強效應。而乳腺癌的X片和B超具有與此不同的特殊徵象。對高危人群而臨床可疑者以及局限性腺病，仍須作針吸活檢或切除活檢。
2、乳腺導管擴張：本病又稱漿細胞性乳腺炎，其實大量的漿細胞浸潤，系乳腺導管擴張症的病變發展過程某一階段的繼發病理改變，乳腺導管瀦留性擴張，才是真正的病理改變。多發生在37～50歲中年婦女。主要表現為乳房疼痛，乳頭溢液，乳頭可內陷，極似乳腺癌，極易誤診，術前誤診率高達90%以上。
以下各點可與乳腺癌鑑別：
①病人年齡較輕，多在40歲左右；
②乳頭溢液多為漿液性或膿性，少數也可為血性；
③乳頭或乳暈下有時可觸到增粗的乳管；
④乳房腫塊多位於乳暈周圍，伴有疼痛，與大導管關係密切；
⑤乳腺有炎性表現或有炎症病史及哺乳障礙史，乳房腫塊可有縮小或增大的情形；
⑥乳管造影可顯示導管擴張；
⑦乳頭溢液有大量的炎細胞；
⑧乳腺腫塊穿刺可見大量炎細胞或膿細胞；
⑨腋窩淋巴結腫大，質較軟並有壓痛。
乳腺X線檢查可見乳腺內有一陰影，與乳腺癌不易區分。但乳管造影可見乳暈下大導管擴張、迂曲，嚴重者呈囊腫樣。乳頭部表現導管狹窄，無充盈缺損。伴有急性炎症時，造影可見導管滲透性增強，造影劑可滲至導管周圍間質中，導管周圍可形成暈狀陰影。伴有慢性炎症時，表現導管粗細不勻，其間有小囊腫。後期呈硬化性改變時，管腔變細。
3、乳腺結核：乳腺結核病是因結核桿菌血行播散的結果，原發病灶多見於肺和腸系膜淋巴結結核，由鄰近結核病灶直接蔓延或經淋巴道逆行傳播而來。此病在我國比較少見，但實際數目可能會很高，多數在門診見到，往往表現為乳腺慢性感染，反覆發作，經久不愈，診斷困難。
病人常為20～40歲的女性，多為已婚，並曾生育。病程進展緩慢。開始時多為一個或數個結核病灶，呈結節樣，觸之不痛，與周圍組織分界不清，逐漸與皮膚發生粘連。數月後腫塊軟化，形成寒性膿腫。膿腫破潰後形成潰瘍或竇道，排出豆渣樣稀薄的膿液。腫塊不軟化，而發生纖維增生，引起部分乳房硬化，常使乳房嚴重變形或乳頭內陷。
乳腺結核均以乳房腫塊就診，常診斷為乳腺癌，誤診率為56.7%。根據臨床觀察，乳腺結核有以下特點：
①病人多為中青年婦女。
②多數有結核病史，或有其他部位的結核。
③病變都有炎症史，腫塊時大時小，對抗結核藥物治療有效。
④腫塊局部可有發紅、破潰等歷史，部分囊腫有囊性感。
⑤腫塊針吸可見有乾酪樣組織，有稀薄的膿液。
⑥有乳頭溢液史，可為膿性。
⑦少數病人的乳頭溢液或針吸出的膿液，塗片可見有結核桿菌。
⑧乳腺X線檢查多數無異常，並有呈淡陰影者。⑨有乳腺結核與乳腺癌有並存者，約占5%。
4、乳腺脂肪壞死：乳腺脂肪壞死是顯性或非顯性乳腺外傷後的一種病理改變。壞死初期伴有出血、炎症和囊腫樣改變。壞死晚期發生纖維化，腫塊變硬，界限不清，皮膚有粘連，常被誤診為乳腺癌。誤診率可達87.5%，其中70.3%誤診為癌。主要鑑別分析如下：
①缺乏特徵性臨床表現，本病腫塊一般較硬，形態不規則，酷似乳腺癌。一般在臨床上分2型：腺體外型，表淺，位於乳腺的皮下，形態不規則，有炎性改變，易診斷為乳腺結核;腺體內型，腫塊位於乳腺實質內，缺乏特徵，易被誤診為乳腺癌；
②缺乏有效的輔助檢查，尤其是中老年婦女，腫塊位於皮下，且腫塊不見增長或有縮小情形，並乳腺有外傷史。轉移淋巴結應做切除活檢。
5、急性乳腺炎：急性乳腺炎常見於分泌性乳房，特別是初產後3～4周，病原菌大多數是金黃色葡萄球菌和少數為鏈球菌，感染途徑多因乳頭皸裂處逆行感染所致。也可因細菌直接侵入乳管，上行至腺小葉引起感染。
開始時乳腺局部表現紅、腫、熱、痛，以及周圍淋巴結腫大，當形成壞死液化時，可有膿腫。乳房腫大，活動性強，變硬有壓痛，形成膿腫時，腫塊軟化有波動感。同時感全身不適，寒戰、高熱。X線表現結構界限較明顯模糊的片狀緻密影，皮膚增厚，皮下脂肪顯示紊亂，有較多的血管和淋巴管陰影，並出現索條狀結締組織模糊影，有時可伴有泥沙樣鈣化病灶。
急性乳腺炎與乳腺癌比較：
①乳腺皮膚無橘皮樣改變，無衛星結節。
②乳腺腫塊很少占據全乳，半數以上有囊性感。
③乳腺腫塊較少見。
④多數體溫及白細胞計數增高。
⑤消炎治療有效。
⑥針吸多為膿液或有炎細胞，有助於診斷。
6、慢性乳腺炎及膿腫：慢性乳腺炎及膿腫均為急性乳腺炎治療不及時或不當所致，少數膿腫源於囊腫感染。慢性乳腺炎常有膿腫形成，觸之為腫塊，邊緣不清，呈囊性感，可有輕壓痛，與周圍組織有輕度粘連感。X線所見為局部緻密的片狀影，邊界不清，皮膚稍增厚。乳腺膿腫可表現為邊緣較清楚的圓形或橢圓形不規則的緻密陰影，中心部位無結構，周圍可因水腫密度較淡。
7、乳腺單純囊腫：在乳腺中部較為常見，多由於乳腺導管上皮細胞增生、增多，導致導管延長、迂曲、摺疊，在摺疊處導管由於缺血可發生壞死，形成囊腫，以後管壁萎縮。X線平片上表現為圓形、橢圓形緻密陰影，密度均勻，邊緣光滑銳利，由於囊腫擠壓周圍的脂肪組織而出現透亮暈。單發囊腫為原形，多發囊腫為橢圓形，囊壁光滑整齊。
8、積乳囊腫：較少見。在哺乳期因某一乳管阻塞，即形成囊腫。囊腫可單發或多發，呈灰白色，內含乳汁或乾酪樣物質。囊壁厚薄不一，大小不等，可發生在任何部位，以較深的乳腺部位最常見。X線顯示圓形或橢圓形的透亮區，體積小，一般為1～1.5cm，偶見有>3cm者，邊緣光滑銳利，密度稍低於脂肪。
9、乳腺纖維瘤：乳腺纖維瘤多發生於20～25歲青年婦女，由腺體和纖維組織所構成，有青春型和巨纖維腺瘤型兩種，但無質的不同。該病的發生與雌激素有密切關係，有單發和多發兩種。單發的乳腺纖維瘤好發於乳腺外上象限，多為較小的卵圓形腫塊，月經初潮前生長的纖維瘤都可生長較大。表面光滑，質堅韌，腫瘤邊界清楚，與皮膚和周圍組織無粘連，在乳房內容易推動，觸之有滑動感。生長緩慢，數年內可無變化，但妊娠期可迅速增大。多發性乳腺纖維瘤表現均勻一致，中等硬度，大小不等。較大的可呈分葉狀，光滑，質韌，邊界清楚，腫瘤中心有鈣化顆粒。
乳腺纖維腺瘤外有包膜，切面呈灰白色，有光亮，不平滑，肉眼可見切面有多數不規則的裂隙為擴張的乳管。
巨纖維瘤X線平片可見為密度均勻的巨大腫塊影，呈分葉狀。周圍組織被壓形成透亮區，腫瘤中心可有鈣化影，附近多伴有血管增粗和曲張。
乳腺纖維瘤雖瘤體很小，但惡變的機會較大，因此還必須認真治療。
10、乳管內乳頭狀瘤：乳管內乳頭狀瘤多發生在40～50歲的婦女，75%發生在接近乳頭的大乳管內，或發生在乳頭附近與乳管相連的囊腫內。可單發也可多發。瘤體很小，但常帶有絨毛及較多的薄壁血管，極易出血。
臨床多無疼痛，在非月經周期間自乳頭溢出血性液體，腫塊多摸不到，如果若捫查到腫塊，多為幾個毫米直徑，位於乳暈區。乳瘤常呈圓形，質較硬，不與皮膚有粘連，可推動，輕壓此腫瘤，即可有乳頭血性溢液。
乳管內乳頭狀瘤約6%～8%可癌變，故術前應做乳管造影，以明確診斷。手術應切除徹底，以患病乳管及其周圍腺體組織一併切除，以免後患。年齡較大的婦女，應做乳房單純切除。
預後
早期癌的預後受下列因素的影響。
1、腫瘤的大小及腋淋巴結狀況腫瘤直徑≤1.0cm病人的預後(10年復發率<10%)明顯優於腫瘤直徑為1.1～2.0cm的病人。且在腫瘤直徑≤1.0cm組中，復發的危險性也隨腫瘤的直徑增加而增加，有腋窩淋巴轉移的病例預後差。
2、ER、PR狀態腫瘤受體陽性的病人比陰性的病人預後好，5年復發率相差8%～10%。
3、組織學類型小葉原位癌似乎較導管內癌的預後好。
4、細胞增殖比率通過各種手段對乳腺癌標本的細胞增殖比率測定發現，其與腫瘤的發生、發展密切相關。套用DNA流式細胞計數儀對細胞DNA的SF及倍體狀況的測定表明：細胞核SF與預後有密切關係，而倍體狀況與預後的關係不明顯。
治療
1.處理原則乳腺癌的處理原則就是依據目前對乳腺癌生物學特性的理解變化直接影響了早期乳腺癌的處理。
(1)乳腺癌是一種全身性疾病，它的轉移擴散在很早即可發生，轉移規律也不同於原先的解釋，即癌細胞首先從原發部位的淋巴管進入附近淋巴結，在其中生長繁殖，充滿淋巴結及淋巴管，逐級向下轉移，最後通過淋巴-靜脈通道進入靜脈，形成血行播散。新的理論是：癌細胞在早期即可進入腫瘤本身的血管而發生全身播散。
(2)對原發瘤局部處理的方式不影響生存率，大範圍的所謂根治術可能降低局部復發率，而不降低死亡率。術後加或不加放療，其生存率無明顯差別，而且行局部切除後單純發生在乳房的局部復發並不明顯影響生存率。
(3)淋巴結轉移是影響生存率的指征，而不是決定性因素，其依據為：①多年來各種對淋巴結的處理方法(手術清除或放療)並沒有改善總生存率。②淋巴結不是萬能的，癌細胞進入淋巴結後不一定持續地浸潤性生長。③在對局部區域淋巴結-靜脈通道或通過腫瘤本身的血管進入血液循環。④微小的轉移灶與生存率無明顯關係。Folk認為小於2mm的微小轉移灶無血管生長，僅靠滲透性營養供應，可能會長期維持在這一大小，甚至縮小。因此早期乳腺癌淋巴轉移率與生存率並不成相應的反比關係，依靠切除有轉移淋巴結不能使腫瘤治癒。
2.治療方法選擇
(1)患側乳房的處理：全乳房切除是安全有效的治療手段，10年生存率在98%以上，局部復發率僅為0.6%。對直徑小於1cm的浸潤癌行單純局部切除腫瘤，局部復發率較全乳切除術高，為8.5%～30%，為非標準手術。行此手術，需注意以下問題：①必須是病人自願接受;②術前通過各種確診病變為局灶性、單發的非浸潤癌或≤1.0cm的鏡下浸潤，並確定腫瘤的準確部位;③局部切除後詳細病理確診切片未查到癌，若切緣陽性，就重新切除，術後應密切隨訪。
(2)腋淋巴結的處理：原位癌的淋巴轉移為3%以下，因此常規行全腋淋巴結清除術並無必要，小於1cm的浸潤癌率為12.5%～20.9%。有淋巴結轉移者，2/3的病例只有1～3枚淋巴結轉移，其中40%的陽性淋巴結僅為鏡下轉移癌，這就是說如果對早期浸潤癌一律行腋淋巴結清除術，只有20%左右的病人受益，而80%左右的病人將不幸承受清除術帶來的不良影響。因此，早期浸潤癌的淋巴結清除術應有選擇性。選擇標準術：對於廣泛性的導管內癌(多有鏡下浸潤)，分化較差的早期浸潤癌或臨床有腋淋巴結腫大的早期乳腺癌病人，應行中位或全腋淋巴結切除術，對於直徑≤1cm而無以上指征者，則宜行低位或中位腋淋巴結清掃術。臨床無腋淋巴結腫大的小葉原位癌，一般不行腋淋巴結清除術。
3.輔助治療無淋巴結轉移的小乳腺癌經外科處理的生存率很高，如直徑≤1cm無淋巴轉移的浸潤癌單純手術的治癒率已可達到95%，再給予輔助治療，生存率提高也不過4%～5%，治療潛在的益處可能被藥物本身的不良反應所抵消。應根據腫瘤大小、分化程度，選擇切實可行、有效、安全的治療措施。目前普遍接受的原則為：①原位癌，小乳癌無淋巴結陽性，不宜用聯合治療。②絕經前婦女，腋淋巴結陽性，宜用聯合化療。③絕經後婦女，腋淋巴結陽性，ER(+)者，用抗雌激素(如TAM)治療，由於ER測定受多方面因素的影響，在某些ER(-)病人亦可考慮套用。④圍絕經期婦女腋淋巴結陽性有預後不良指征者，如原發腫瘤>3cm，腫瘤分化差，ER(-)，有淋巴管及血管侵犯及癌基因分析有預後不良因素等，可考慮套用化療。
醫學疾病任務——婦科
| 婦科是醫療機構的一個診療科目，是婦產科的一個分支專業，是以診療女性婦科病為診療的專業科室。女性生殖系統所患的疾病才叫婦科疾病。婦科疾病的種類可分很多種，本任務包含大多數婦科疾病。 |
