腦外傷所致精神障礙描述
腦外傷所致精神障礙就診科室：精神病科
所屬部位：頭部
症狀體徵：其他症狀
腦外傷所引起的精神障礙常見的有兩類患者。一類以持續的心理功能缺損為主，如記憶障礙；另一類為情緒障礙與無力狀態較為常見，由於症狀不容易被發現而常被忽視。
急性腦外傷患者可伴有程度不等的意識障礙，從意識模糊直到昏迷。在清醒過程中，可能出現緊張恐懼、興奮不安、言語零亂、定向喪失和恐怖性的幻視等，稱為外傷性譫妄。意識恢復後，常不能回憶起受傷前後的經過，稱為外傷後遺忘。對緊接著受傷以前一段時期內的事件的遺忘稱為逆行性遺忘（retrogradeamnesia），在急性期後或間歇一段時期後，患者會出現頭痛、頭暈、對光聲敏感、易疲勞、激惹性增高、注意力渙散、記憶減退、神經過敏、植物神經功能失調等症狀，一般可持續數月後恢復。少數患者性格上有缺陷或夾雜有社會心理因素者，病情可遷延不愈。
病因
腦外傷引起。
症狀
腦外傷所致精神障礙腦外傷所致精神障礙有哪些表現及如何診斷？
一、急性期精神障礙
1．意識障礙：見於閉合性腦外傷，可能是由於腦組織在顱腔內的較大幅度的鏇轉性移動的結果。腦震盪意識障礙程度較輕，可在傷後即發生，持續時間多在半小時以內。腦挫傷患者意識障礙程度嚴懲持續時間可為數小時至數天不等，在清醒的過程中可發生定向不良，緊張、恐懼、興奮不安、豐富的錯覺與幻覺，稱為外傷性譫妄。如腦外傷時的初期昏迷清醒後，經過數小時到數日的中間清醒期，再次出現意識障礙時，應考慮硬腦膜下血腫。
2．遺忘症：當患者意識恢復後常有記憶障礙。外傷後遺忘症的期間是指從受傷時起到正常記憶的恢復。以逆行性遺忘不常見（即指對受傷前的一段經歷的遺忘），多在數周內恢復。部分患者可發生持久的近事遺忘、虛構和錯構，稱外傷後遺忘綜合徵。
二、後期精神障礙
1．腦外傷后綜合征：多見。表現頭痛、頭重、頭昏、噁心、易疲乏、注意不易集中、記憶減退、情緒不穩、睡眠障礙等，通常稱腦震盪后綜合症，症狀一般可持續數月。有的可能有器質性基礎，若長期遷延不愈，往往與心理社會因素和易患素質有關。
2．腦外傷後神經症：可有疑病，焦慮、癔症等表現，如痙攣發生、聾啞症、偏癱、截癱等，起病可能與外傷時心理因素有關。
3．腦外傷性精神症：較少見。可有精神分裂症樣狀態，以幻覺妄想為主症，被害內容居多。也可呈現躁鬱症樣狀態。
4．腦外傷性痴呆：部分嚴懲腦外傷昏迷時間較久的患者，可後遺痴呆狀態，表現近記憶、理解和判斷明顯減退，思維遲鈍。並常伴有人格改變，表現主動性缺乏、情感遲鈍或易激惹、欣快、羞恥感喪失等。
5．外傷性癲癇。
6．外傷後人格障礙：多發生於嚴懲顱腦外傷，特別是額葉損傷時，常與痴呆並存。變得情緒不穩、易激惹、自我控制能力減退，性格乖戾、粗暴、固執、自私和喪失進取心。
檢查
頭顱平片（正側位、顱底位）腦超聲診斷、腦電圖、顱腦CT檢查及心理測驗等。
鑑別診斷
需與精神分裂症、情感性障礙、病態人格、慢性硬膜下血腫及其它腦器質性疾病所致的精神障礙鑑別。根據病史和檢查鑑別診斷並不困難。
預防
本病為外傷性疾病,注意安全，小心開車，保持家居環境明亮，小心走路，看牢小孩子，避免外傷。顱腦外傷後注意日常心理護理等。
併發症
部分嚴重的腦外傷患者可逐漸發展為痴呆綜合徵。
治療
腦外傷後必須及早進行治療並訂好長期治療規劃，首先要評定患者軀體和社會功能殘缺的程式，以及了解心理和社會因素，而給予適當處理和心理治療。對外傷後類神經症症狀可以套用腦復新，對興奮躁動的患者，可短期給奮乃靜或氯丙泰等抗精神病藥物。性格障礙則以行為治療和教育訓練為主。
病案分析
1對象與方法
1.1對象：2002年1月至2006年8月在南京醫科大學附屬腦科醫院對住院的腦外傷所致精神障礙患者共65例進行比對分析，其中男62例（95.4%），女3例（4.6%），年齡17~85歲，平均（41.07±17.34）歲，青壯年（19~45歲）45例，占總例數約69.2%。外傷前均無精神障礙病史，有精神病家族史1例。全部病例符合中國精神障礙分類方案與診斷標準第3版中腦外傷所致精神障礙的診斷標準。
腦外傷所致精神障礙2結果
2.1腦外傷原因損傷原因：車禍36例，毆打傷20例，墜落9例。
2.2腦外傷後昏迷時間65例病人均有不同程度的腦外傷後昏迷，昏迷時間從數分鐘到24天不等，其中24小時20例,2例昏迷時間不詳。
2.3神經系統陽性體徵及腦CT、腦電圖24例（36.9%）發現有神經系統陽性體徵，其中共濟失調11例、巴賓斯基征陽性3例、局限性感覺缺乏4例、失語4例、肌張力改變2例。65例病人均在腦外傷後24小時內行頭顱CT或MRI檢查，發現異常43例（66.1%），其中腦挫裂傷21例、顱骨骨折6例、顱內血腫4例、蛛網膜下腔出血5例、硬膜下血腫7例。病灶主要位於額葉12例、顳葉10例、額顳葉2例、頂葉1例、枕葉2例。外傷後行腦電圖檢查60例發現異常42例，其中輕度異常21例，中度異常14例，重度異常7例。
2.4腦外傷後出現精神障礙的時間65例腦外傷病人出現精神障礙的時間為1天~18月，其中<15天38例（58.5%），15天~3個月14例（21.5%），3個月~6個月7例（10.7%），6個月~18個月6例（9.2%），其中傷後昏迷期過後緊接出現精神症狀22例，意識清醒一段時間後出現精神症狀6例。
2.5精神障礙的臨床表現類型由於同一患者可同時有幾種精神症狀，按照CCMD－3診斷標準常有幾種亞型診斷。現按主要臨床表現診斷為：符合智慧型損害和遺忘症狀的有10例、人格改變症狀的有8例、精神病性症狀的有25例、情感障礙的有10例、神經症樣綜合徵的有12例。其中有12例伴有智慧型障礙，有3例伴有癲癇。
2.6腦外傷性質與精神障礙的臨床表現類型。
2.7腦外傷部位與精神障礙的臨床表現類型關係。
表1腦外傷性質與精神障礙的臨床表現類型（略）
表2腦外傷部位與精神障礙的臨床表現類型關係（略）
2.8療效出院時痊癒13例，顯著進步38例，進步12例，無效2例。其中人格改變和智慧型障礙者有5例在進步及以下。
3討論
3.1腦損傷引起精神症狀的原因腦外傷後精神障礙發生的原因較為複雜，至今尚無統一的說法，有人認為外傷因素是本病的直接病因，本組65例病人中在傷後昏迷過後緊接出現精神症狀有22例（33.8%），並隨著顱腦損傷病情的恢復而逐漸好轉，說明外傷因素是本病的直接病因，而不是誘發因素，與湯劍平報導的相符［1］。然而在我們診斷的22例腦震盪病人中有12例腦外傷產生於鬥毆或車禍後，患者將其病歸咎於特定的人，並要求較高的賠償，在不能滿足的情況下，產生了委屈憤怒焦慮的情緒，加上這部分病人一般心理素質欠佳，通過自我暗示逐步誘發精神症狀如：煩躁、頭痛、頭昏、怕光、易激惹、情緒不穩等症狀。所以我們認為引起精神症狀的原因可能由外傷器質性因素，也可能是心理社會因素所致。
3.2顱腦外傷的性質與精神障礙的關係我們的資料顯示，從腦受傷性質角度來看，精神障礙以繼發於腦挫裂傷為主，占44.5%，其次為腦震盪，占33.8%，其它性質的腦損傷如：顱骨骨折、顱內血腫、蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫出現精神障礙的較少，這說明腦損傷的嚴重程度與精神障礙的出現不成正比，腦損傷較嚴重的腦挫裂傷與腦
腦外傷所致精神障礙3.3顱腦外傷常見的臨床表現從我們的結果來看，根據症狀出現的頻度次序，腦外傷所致精神障礙患者出現精神病性症狀＞神經症樣綜合徵＞情感障礙＞智慧型障礙＞人格改變。本文中患者出現精神病性症狀最高，占38.5%，症狀以幻聽多見，思維障礙其次。思維障礙類似於分裂樣精神病的症狀，通常緩慢起病，主要表現被害妄想、嫉妒妄想、被跟蹤，同時伴有思維形式的障礙，緊張症狀和陰性症狀罕見。這與SachdevP觀點相同。本文中有18.5%患者出現神經症樣綜合徵，表現易激惹、疲乏、注意力不能集中、焦慮、頭痛等。有證據表明，神經症樣綜合徵患者有明顯的神經症素質傾向，心理因素在病情發展中發揮著重要作用。本文中有15.4%患者出現情感障礙，我們發現腦外傷早期引起的情感障礙以躁狂為主，較少出現抑鬱症狀，躁狂症狀主要表現易激惹、情緒不穩高漲，行為活動過多，特點為其情感高漲但缺乏感染力，由於本研究注重腦外傷早期的症狀，故較少出現情緒低落的症狀。本文中有15.4%患者出現智慧型損害和遺忘，輕度者表現注意力不能集中，記憶、語言表達能力差；重度者表現思維遲緩，內容貧乏，嚴重者生活不能自理。這主要是因為腦外傷後出現腦皮質萎縮，腦室擴大，腦溝加寬或形成疤痕和黏連。破壞了腦結構的完整性有關。人格改變是腦外傷後遺症中重要的一方面，馬光瑜等研究發現在顱腦外傷的患者中人格改變者占82.3%，本組病例中人格改變有8例占12.3%，主要發生於較嚴重的顱腦外傷之後，表現患者性格一反常態，變得急躁、暴戾、易激動不修邊幅、強詞奪理及追逐異性，其產生原因除考慮腦的直接損害外，還需考慮心理因素造成的影響。
3.4腦損傷的部位與精神障礙的關係根據神經生理學研究，大腦的不同部位具有不同的功能，顱腦損傷部位的不同，則精神症狀也表現不同，我們發現在額葉損傷時主要以智慧型損害和遺忘、人格改變為主，分別占33.3%和41.7%，顳葉損傷時主要以精神病性症狀、情感障礙為主，兩者均占40%。同時我們資料顯示：在腦受損部位中，精神障礙以繼發於額葉損傷為常見，占44.5%，其次為顳葉損傷，占37%，其它部位少見，這與國內萬海濤結果相同。
3.5轉歸與預後一般認為腦外傷所致精神障礙在急性期以意識障礙表現為主，預後較好，遠期以人格改變、智慧型障礙、精神病性症狀表現為主，預後較差。本文中隨著顱腦損傷病情的恢復而精神障礙能逐漸好轉，痊癒和顯著進步占78.5%，但以人格改變和智慧型障礙為主要臨床表現者，治療效果不佳。影響其預後的原因與腦外傷的嚴重程度，腦外傷治療是否及時，病前智力水平，是否有支持性社會環境有關。
總之，腦損傷較其它外傷性疾病易出現精神問題，腦外傷可能是導致精神障礙的直接原因，出現的精神障礙以精神病性症狀、神經症樣綜合徵為主，情感障礙、智慧型障礙、人格改變其次。腦挫裂傷和腦震盪比其它類型的腦外傷易出現精神問題。
