概述
中文名：散發性腦炎伴發的精神障礙
英文名：mentaldisorderduetosporadicencephalitis
別 名：病毒性腦炎伴發的精神障礙；mentaldisordercausedbyviralencephalitis目前認為許多顱內感染是由病毒所致除了
散發性腦炎伴發的精神障礙已明確病毒類型的各種急性腦炎以外還有慢病毒感染或慢病毒疾病其主要病變是脫髓鞘和(或)變性的慢性疾病過程病理改變主要包括病毒的直接損害和組織的病理反應，後者是機體對病毒抗原免疫反應的結果由於病毒種類(如株型)不同則引起各種不同的病理反應病變性質程度與感染的病原及機體反應直接相關散發性(病毒性)腦炎不是一個獨立的疾病。從臨床實際出發，目前臨床分型大多按起病形式(急緩)和病理改變的重要特點基本上分為2大類：①急性病毒性腦炎：包括流行性乙型腦炎單純皰疹病毒腦炎等；②慢病毒腦炎：已知有亞急性硬化性全腦炎進行性多灶性白質腦病等。
流行病學
單純皰疹病毒腦炎(HSE)占所有腦炎的2%～19%占壞死性腦炎的20%～75%，是重症散發性腦炎的主要類型臨床上分為Ⅰ型和Ⅱ型，前者主要通過口腔黏膜感染多見於成人；後者則通過生殖器黏膜感染多見於嬰兒。
本病急性或亞急性起病大多數2周內症狀達高峰；呈散發形式沒有季節性；可發生於任何年齡以青壯年多見；近年來發病率有上升趨勢城市高於農村，男女之比為1∶1.4；80%的病人在不同病期出現精神症狀，有的可成為首發症狀，有的則成為主要的臨床表現這種病例常被誤診。
病因
散發性腦炎伴發的精神障礙隨著病毒學和免疫學技術的進展，證實散發性(病毒性)腦炎是由顱內病毒感染所致疾病。是病毒直接侵入引起腦組織的炎性變化，導致免疫性脫髓鞘變化也可以因免疫機制障礙(可由病毒感染所誘發或外因作用於敏感的個體)而發病，但確切的發病機制尚待進一步探討。
國內多數研究者認為，這種免疫障礙是由病毒感染所誘發，外因作用於敏感的個體即可引起免疫障礙而發病，但確切的發病機制尚待進一步探討。也有研究者認為免疫障礙的誘因可能不僅限於病毒感染。國內某些單位均發現一些發病於服用驅蟲淨之後的腦炎病例驅蟲淨含有可改變免疫反應的左鏇咪唑因此推測藥物系促發因素，通過改變機體免疫狀態引起過敏反應性腦炎。
腦組織肉眼檢查可見受損的腦膜和腦實質有瀰漫性或局灶性病變，腦組織水腫。腦回增寬、腦溝變窄在局限性病變的相應部位有腦白質水腫，嚴重時可見壞死，壞死組織呈蜂窩狀有時周圍有點狀出血。
顯微鏡檢查，在原發性散發性(病毒性)腦炎，由於神經細胞是病毒寄生和損害的主要對象，可以見到神經細胞變性被吞噬、消失和包涵體的出現膠質細胞增生。脫髓鞘和軟化灶形成，膠質細胞內可有包涵體。
在過敏反應性脫髓鞘腦炎，可見明顯的髓鞘脫失，而神經軸突、神經節細胞、膠質細胞等相對地完整或改變輕微髓鞘脫失病灶散在於腦和脊髓的白質特別是小靜脈周圍或腦室周圍。
發病機制
散發性(病毒性)腦炎的發病機制的探討主要涉及病毒學檢查及免疫學研究兩個方面。
病毒學檢查包括病毒分離免疫螢光及血清學檢查。在患者的血、腦脊液及腦組織中分離出腺病毒，及尚待鑑定的DNA及RNA病毒。
免疫學研究中，血及腦脊液免疫球蛋白的檢查表明，IgG含量均高於正常值而與吉蘭－巴雷綜合徵及Devie病一致四川醫學院測定腦脊液免疫球蛋白患者組IgG平均5.27±1.76高於對照組，有顯著性。南京醫學院在腦脊液細胞學檢查及淋巴細胞亞群的研究中，發現腦脊液有免疫活性細胞包括漿細胞、轉化型淋巴細胞及激活性單核細胞患者的T細胞比對照組高B細胞低於對照組而D細胞無明顯差異。故認為患者的中樞神經系統存在著以T細胞為主又有體液免疫參與的免疫反應近似於多發性硬化等脫髓鞘病的腦脊液所見。
臨床表現
患者1、前驅症狀部分病例在發病前有上呼吸道感染或消化道症狀，如頭痛、微熱或中度發熱部分病例體溫正常。還可有噁心、嘔吐腹瀉等。
2、精神障礙出現率可達81%出現在病期的各個時期甚至於構成本病的主要臨床症狀以精神障礙起病的，往往與疾病高峰時的表現基本相似而程度較輕。以精神障礙為首發症狀者，常被誤診為精神病因此正確識別腦炎的症狀實為必要。
(1)意識障礙：最多見，國內報導達90%。有的為首發症狀，也可出現在其他精神症狀之後部分病例的意識始終是清晰的。意識障礙以嗜睡朦朧、混濁、譫妄、錯亂狀態較多，隨著病情的加重，可有昏迷意識障礙在早期多呈波動性，一天之中時輕時重病情加重時，意識障礙加深並呈持續性。
(2)精神分裂樣症狀：自言自語聯想障礙、情緒不穩、傷人毀物等精神運動性興奮。有些病人精神活動減退，情感淡漠、反應遲鈍、懶散言語及活動減少甚至緘默不語拒食還可有重複及刻板言語違拗等，呈亞木僵或木僵狀態其中有的經過1～2天運動興奮進入木僵有的則以木僵狀態起病後來發展成運動性興奮，類似精神分裂症緊張型。而言語運動興奮又類似精神分裂症青春型。有的幻覺妄想狀態幻覺以幻聽為主個別病人內容固定持久甚至可遷延很久還可有不固定的關係妄想、被害妄想疑病妄想等類似精神分裂症、妄想型。個別病例的亞木僵木僵狀態呈周期性發作
(3)智慧型障礙：輕度記憶障礙注意力渙散、錯構虛構甚至嚴重的痴呆狀態。部分病例記憶障礙非常突出，而且遷延較久，近記憶和機械記憶受累尤重。有人認為記憶障礙為單純皰疹腦炎的特徵之一。
3、軀體及神經系統症狀及體徵神經系統症狀可與前驅症狀同時發生或間隔數天，或緊接著前驅症狀出現。
腦神經損害可見中樞性面癱視盤水腫以及其他腦神經損害的症狀。
運動功能障礙中，約有半數病人以癲癇發作起病，其中以大發作最多見其次為局灶性發作和肌痙攣發作有的病人可有多種類型發作，發生率為27%～86%癱瘓以偏癱最多見。肌張力改變的發生率達40%～70%，多為錐體外系的肌張力增高有易變的特點時隱時現時而上肢，時而下肢。腱反射亢進，少數為減弱。病理反射的檢出率達50%～80%，多為雙側性部分病人掌頦反射和吸吮反射陽性。在疾病進展期常出現不隨意運動。
腦膜刺激征約占30%～60%，大多數屬於輕度或中度病人表現頸部稍有抵抗或凱爾尼格征陽性。
自主神經功能障礙出汗增多是本病特徵性表現之一病人經常汗如雨下，即使在寒冬也大汗淋漓。多汗約占20%左右有的報導高達86%出汗增加提示下丘腦受損而且病情較重其他有唾液分泌增多、顏面潮紅顏面油脂增多。國內報導大小便失禁較突出，尤以尿失禁更為常見，占30%～89%，且為早期症狀之一臨床上尿失禁常提示是病毒感染伴發的腦炎實質受損徵象。有些病人由於意識障礙而不能控制大小便，但有些病人意識清晰，依然出現小便失禁這屬於排尿功能障礙故推論其病變可能影響了旁中央小葉少數可表現為尿瀦留。
兒童病例亦為散發無明顯季節性。病前1～2周，可有上呼吸道感染和消化道症狀。以昏迷、抽搐突然起病者多見主要症狀為意識障礙抽搐、癲癇、尿失禁、多汗、腦顱神經損害肢體癱瘓不自主運動、共濟失調病理反射陽性、腦膜刺激征陽性有報導兒童病毒性腦炎時全腦損害症狀如意識障礙、抽搐或癲癇，陽性病理反射及腦膜刺激征等甚為突出。
急性單純皰疹病毒腦炎(HSE)是一種最常見的散發的急性致死性腦炎，據報導可占病毒性腦炎的10%，而且在壞死性腦炎中占20%～75%，被認為是重症病毒性腦炎的主要原因單純皰疹病毒腦炎分為Ⅰ型和Ⅱ型Ⅱ型多由生殖器黏膜感染，以嬰兒多見引起皮膚皰疹和腦炎Ⅰ型則從口腔黏膜感染，通過嗅神經和三叉神經進入腦內，病變以顳葉和額葉為重此型以成人為多。
診斷
散發性腦炎伴發的精神障礙2、在運動興奮或運動抑制的同時伴有不同程度的意識障礙，可隨疾病的進展而逐漸加深。
3、不同病期的精神症狀及神經系統體徵，特別是肌張力增高等錐體外系體徵及多汗小便失禁臨床上顯示似病毒感染所致腦炎實質受損徵象。
4、腦脊液壓力及白細胞和蛋白質輕度升高或正常但查不到細菌(包括結核桿菌等)感染的證據。
5、EEG有瀰漫性異常(有些可局灶化)。
6、血清抗體滴度IgG明顯增高(特別是恢復期比急性期高4倍以上)。
7、腦脊液查到病毒抗原或特異性抗體。
部分以精神障礙為首發或主要症狀的病毒性腦炎其神經系統體徵，如錐體束征或腱反射的改變大多在精神症狀之後出現而且不一定恆定存在體徵的部位及性質亦可改變，因此必須反覆仔細地檢查才能確定有些病例在整個病程中始終都以精神症狀為主，沒有意識障礙及神經系統體徵，確診主要在於對器質性精神症狀的重視因此本病的診斷應全面考慮綜合分析。早期不能確診者，應進行隨診觀察以免延誤治療。
單純皰疹腦炎是一種最常見的病毒性腦炎發病年齡多在30歲以上，以秋季發生多見，在早期即出現明顯的精神異常者極為多見，這與其多累及額葉、顳葉有關。出現意識障礙的亦明顯多且症狀嚴重，出現肢體癱瘓的也相對地多。
腦脊液中細胞蛋白增多相當明顯，有的可見紅細胞腦電圖多見廣泛性異常、可能與意識障礙嚴重有關頭部CT異常亦多見，主要為額顳葉低密度區，少數低密度區內有點片狀高密度影，是腦實質壞死出血的表現進行診斷時應綜合分析、全面考慮如果早期一時不能確診，應進行隨診觀察。
鑑別診斷
散發性腦炎伴發的精神障礙首先需與功能性精神病鑑別有報導急性病毒性腦炎所致精神障礙誤診為功能性精神病者約占23%而以精神症狀為首發者其門診誤診率高達77%。
1、疾病早期由於言語運動興奮如興奮躁動、傷人毀物吵鬧不安、自語自笑且有性興奮色彩易誤診為青春型精神分裂症但記憶力理解力、計算力和判斷力下降，反映出腦器質性損害由於言語運動性抑制如少食不食少語少動，呈木僵或亞木僵狀態易誤診為緊張型精神分裂症或反應性精神病，但可出現大小便失禁多汗和意識障礙，且神經系統體徵亦出現較早有感知覺和思維障礙如幻視、幻聽視物變形、牽連觀念、猜疑易誤診為精神分裂症妄想型但有輕度的意識障礙。有一定的精神因素表現失眠胸悶氣憋易誤診為癔症但精神因素解除以後症狀並無好轉，故可與癔症區別。
2、在疾病中期主要為不同程度的意識障礙，意識障礙出現的同時可有發熱，這較易與功能性精神病相鑑別。意識障礙先有興奮躁動逐漸進入嗜睡淺昏迷、昏迷或譫妄狀態意識障礙出現的同時常開始出現發熱應與其他感染性精神病及其他腦器質性疾病相鑑別。
3、.急性感染中毒性腦病可急性或亞急性地出現精神症狀但均有明顯的軀體感染在體格檢查和細菌免疫學檢查中能發現感染的各種陽性所見，意識障礙以譫妄狀態更為多見精神症狀往往出現在感染之後而且常隨軀體病的變化而改變。
4、有腦膜刺激症狀時應與各類腦膜炎相鑑別，如化膿性結核性化膿性、結核性腦膜炎的腦脊液有明顯的特異性改變可在腦脊液中查到相應的細菌或結核桿菌。原發性病毒性腦炎的感染症狀發熱及腦脊液的異常，相對地比脫髓鞘腦炎時多見皮質類固醇的治療效果較好及視覺誘發電位變化，可作為脫髓鞘腦炎的診斷參考病毒分離血清及腦脊液的免疫抗體病理檢查更有利於確診。
5、與顱內占位性病變的鑑別頭顱CT檢查可以發現局限性密度增高的陰影。
治療
腦炎患者的奇蹟治療以病因治療為主同時採用減輕組織病理反應恢復受損功能給予積極的對症治療、支持治療、護理及康復期治療的綜合治療措施。
1、一般治療注意臥床休息生活有規律防止自傷傷人、毀物自殺給予高蛋白質、高維生素飲食，維持水、電解質及酸鹼平衡吸氧、吸痰預防褥瘡墜積性肺炎及泌尿系感染。
2、藥物治療
(1)抗病毒化學療法，由於病毒僅在細胞內繁殖末期才出現典型症狀，故提倡在感染極早期用藥才較有效。
如下介紹已試用的幾種
①碘苷(皰疹淨)：用於治療單純皰疹病毒腦炎有一定療效劑量為50～100mg/(kg•d)加葡萄糖液靜滴，3～5天為1療程。
②阿糖胞苷：用於水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒及巨細胞病毒感染劑量1～8mg/(kg•d)靜注或靜滴連用3～5天。
③阿糖腺苷：對單純皰疹病毒最有效。劑量為10～15mg/(kg•d)，6～12h內靜滴完，用3～5天副作用有噁心嘔吐造血功能障礙等。
④阿糖腺嘌呤：主要用於皰疹性腦炎劑量為15mg(kg•d)，每天靜滴12h共10天。
⑤阿昔洛韋(無環鳥苷)：已在臨床使用可能在治療單純皰疹病毒腦炎方面其是有效的藥物。劑量及用法為每次5mg/kg每8小時靜滴1次連續7天為1療程但單純皰疹病毒對阿昔洛韋可產生耐藥性副作用為譫妄、震顫皮疹、血尿、轉氨酶暫時性升高等。
⑥利巴韋林(病毒唑)：0.5～1g/d小兒20～30mg/(kg•d)，靜脈滴注，連用7～10天。
⑦大蒜注射液：40～80ml靜滴1次/d15～30天為1療程。
上述藥物均有胃腸道反應、骨髓造血功能抑制脫髮、肝功能損害等毒性作用有些可造成較持久和嚴重的不良結果應引起重視。
能選擇抑制病毒而又不影響細胞的核酸或蛋白質的代謝，是最理想的藥物，已報告有鹽酸胞胍，羥苄唑(羥苄苯異咪唑)最近有報導核酸酶(nuclease)可獲良效。也有用四環素族等廣譜抗菌藥物及烏洛托品(40%5ml靜注，1次/d7～10天)。
(2)免疫療法：近年來研究證明病毒感染伴發的組織損害其中部分是免疫反應的結果故發展了免疫治療。
①干擾素(interferon)及其誘生劑：近已確定干擾素及其誘生劑能抑制病毒血症並防止病毒侵入腦部故在感染病毒後潛伏期使用效果較顯著。近來還在研究誘生干擾素的增效劑以期提高療效。
②轉移因子：適用於免疫缺損患者，通過逆轉細胞的免疫缺陷可使疾病緩解有人用來治療急性病毒性腦炎有些效果。
③腎上腺皮質激素：已知此類激素是免疫抑制劑能破壞或減少淋巴細胞抗B和T細胞的功能，還能抑制炎症反應干擾素和抗體形成；且也能改變神經膠質膠質瘢痕而使腦組織再生故有其利弊儘管臨床上套用已久但目前意見尚未完全一致。考慮激素有抗炎消水腫穩定溶酶體系統而防止抗原抗體反應時產生有害物質，因此在適當時機上使用且掌握適當的劑量和療程還是有治療價值的。有不少人主張早期大劑量、短療程的方法一般用地塞米松15～20mg加糖鹽水500ml，1次/d10～14天改口服，漸減量。
(3)人工冬眠療法：對於高熱、躁動不安及癲癇不能控制者氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg和哌替啶(杜冷丁)100mg混合每次半量肌注。
(4)中醫中藥治療：
①急性期：用滌痰湯加味或在滌痰湯、白虎湯和犀角地黃湯的基礎上重用清熱涼血的犀角(10g)和生石膏(60～150g)加用板藍根、板藍根(大青葉)。高熱昏迷者，可配用安宮牛黃丸或紫雪。
②恢復期：補氣補血、養陰。但恢復期患者，雖元氣已衰但余邪未盡故切忌用過於溫補膩滯之方以免影響病情的恢復。亦可用生脈散加味。
(5)給予促大腦代謝合劑：28.75%谷氨酸鈉20ml或醋谷胺(乙醯谷氨醯胺)200mg～400mg，三磷腺苷(ATP)40mg、輔酶A100U煙酸(菸草酸)100mg、維生素C3g，加入50%～10%葡萄糖250～500ml中靜脈點滴1次/d15～30次為1療程。口服吡拉西坦(腦復康)、維生素B1、維生素B6等以促進腦功能的恢復。
積極的支持療法，營養護理十分重要，早期給予高熱量高蛋白、高維生素的飲食，宜少量多次。
(6)對症治療：應積極治療患者出現的腦水腫癲癇發作高熱精神症狀對有嚴重抽搐、高熱腦水腫者，應給予物理降溫及脫水治療(可用甘露醇呋塞米等靜脈點滴)。20%甘露醇250ml靜滴半小時內滴完，1次/6h；或20%甘露醇250ml加地塞米松10mg靜滴呋塞米(速尿)20～40mg1次/d抗癲癇藥地西泮(安定)10～20mg靜注，或100～200mg加5%葡萄糖500ml於12小時內緩慢靜滴體溫39℃以上可用酒精或冷水擦浴，高熱不退者可用冰水擦浴、冰水灌腸、頭戴冰帽等方法降溫或可用氯丙嗪25mg加入5%葡萄糖500ml靜滴，複方氨基比林藥物降溫。對有精神症狀者，使用抗精神病藥應慎重，因腦器質性病患者對抗精神病藥敏感，以小劑量緩慢加藥為宜體質好或青壯年可肌內注射，一般口服氯丙嗪每天50～150mg或奮乃靜10～20mg：肌內注射可給氯丙嗪、異丙嗪(非那根)各12.5～25mg。症狀較輕或恢復期者酌情給予抗焦慮藥，但應注意依賴性的產生。精神症狀遷延者用胰島素低血糖治療可取得一定療效。昏迷者可給甦醒劑，如氨乙異硫脲(乙胺硫脲、克腦迷)1g溶於5%葡萄糖500ml靜滴，40滴/min，1次/d，1～2周為1療程；或胞磷膽鹼(胞二磷膽鹼)200～600mg溶於5%葡萄糖500ml靜滴，1次/d，1～2周為1療程促進腦代謝藥物三磷腺苷(ATP)、輔酶A、細胞色素C醋谷胺(乙醯谷氨醯胺)、B族維生素維生素C等也可套用
國內有報導用高壓氧治療，有效率可達90%以上1次/d，連續10次為1個療程每療程間隔3～5天病程在40天以內者有效率可達95%以上早期採用高壓氧治療可減輕症狀，腦電圖可見改善。
慢性期及後遺症期應進行特殊教育勞動訓練和功能鍛鍊，以促進康復。
預防
傳播者---蚊子單純皰疹腦炎較非單純皰疹腦炎的預後差，有報導前者的自然病死率為70%，採用阿糖腺苷治療的病死率為40%。瑞典有報導，用阿昔洛韋治療6個月內病死率僅19%。
預防：散發性腦炎的預防關鍵在於早期診斷、早期治療提倡科學養生，有勞有逸張弛有度有了感冒就要休息，不提倡過勞帶病堅持等不科學的方法對待疾病。平素鍛鍊身體，增強體質，提高自身免疫力，兒童要按規定接受預防注射。
