概述
腎臟疾病伴發的精神障礙腎性腦病(nephro-encephalopathy)又稱尿毒症性腦病是指各種腎臟疾病出現腎功能衰竭時伴發的精神障礙多由慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎及腎小動脈硬化等引起少數可由休克、完全性尿路梗阻等引起的急性腎功能衰竭所致。
腎透析伴發的精神障礙是指急性、慢性腎功能不全和腎性腦病在透析過程中急劇出現的精神障礙和神經症狀急性期的腦部症狀，又稱為透析平衡失調綜合徵、透析性腦病、進行性透析性腦病。隨著血液透析技術的發展和普及接受血液透析的慢性腎功能衰竭的患者也隨之增多出現神經精神障礙的報導也較多。Kennedy(1972)首先提出透析中可出現明顯神經精神障礙，如頭痛、噁心、嘔吐、痙攣發作等和抑鬱煩躁淡漠、興奮、錯亂、譫妄昏迷等。淺井昌弘(1988)報導了透析中出現的精神障礙可分為三類：①初期-急性症狀性精神病；②中期-神經衰弱綜合徵；③明顯期-腦器質性精神障礙。
相關內容
腎性腦病又稱尿毒症性腦病，是指由於各種原因引起的急性、慢性腎功能衰竭所導致的精神和神經障礙，其發生率高達65%以上最早由Addison等(1839)報導的，國內(1958)以來也略有報導崔曉英等(1995)報導了34例尿毒症病人的精神障礙其中以意識障礙及抑鬱最為多見在透析療法中血液透析法較腹膜透析法更易發生精神障礙國內吳泰康(1986)發現在48例腎透析中有8例伴發精神障礙。劉志中等(1989)報導了18例腎透析中伴有抑鬱發病率，國外報導為25%～60%，國內為14%～56%。
病因
腎臟疾病伴發的精神障礙1.毒素積蓄說腎臟是機體主要排泄器官。尿毒症時其功能受損導致體內毒素的積蓄，如非蛋白氮等有毒物質對中樞神經的毒害作用，其中以胍、酚類化合物的濃度關係密切尿素和尿酸的增高往往使尿毒症加重但有人提出單有尿素增高難以說明精神障礙與尿毒症的關係。近年來有人提出血內中分子或低分子有毒物質的瀦留與尿毒症的精神障礙有關。
2.腦代謝障礙有人發現腎性腦病時腦血流量並不減少，而是由腦耗氧量降低引起腦代謝障礙導致腦功能異常，並認為這與意識障礙的發生有關。
3.電解質代謝障礙當腎性腦病時由於脫水、低鈉低鈣和高鉀、高鎂、酸中毒以及血液和腦脊液間的平衡障礙致體液代謝及酸鹼平衡紊亂引起腦水腫導致腦功能障礙腦功能障礙與意識障礙和其他精神神經症狀的發生有關。其他還有腦血管細胞膜透過性異常說、代謝中毒說神經遞質代謝障礙說等。
總之腎性腦病或稱尿毒症性腦病是由多種原因導致以氮質瀦留為主的表現出嚴重的精神障礙和神經症狀。其中絕大多數由各種慢性腎臟病出現慢性腎功能衰竭所造成少數可由於失血、休克或完全性尿路梗阻等病變引起急性腎功能衰竭所致。
發病機制
腎臟疾病伴發的精神障礙1.血腦屏障障礙說在透析過程中血內尿素氮濃度急劇下降而腦脊液和腦組織內尿素氮等下降緩慢，腦脊液滲透壓高於血液滲透壓最終引起顱壓增高和腦水腫而出現精神障礙。據Prill的研究在透析前腦脊液中的尿素是血液尿素的85%～95%透析後腦脊液中的尿素是血液中尿素的200%。
2.其他促發因素
(1)軀體合併症：如動脈硬化症心臟和肝臟疾病可促使精神障礙的發生及加劇。
(2)電解質紊亂：血鈉、血鉀的水平下降、脫水血循環量減少血壓變動等有一定影響
(3)鋁積蓄：有人報導腎功能衰竭特別是透析性腦病和痴呆狀態與鋁中毒有關
(4)心理因素：由於長期接受心理應激易產生抑鬱、焦慮恐懼煩惱等情緒，繼而促發精神障礙。
臨床表現
腎臟疾病伴發的精神障礙(1)腦衰弱綜合徵：多發生在尿毒症早期症狀，常出現在腎功能衰竭前期和高氮血症時表現乏力遲鈍寡言少動、記憶力減退、興趣減少注意力不集中、失眠及睡眠顛倒等症狀。
(2)意識障礙：初期表現嗜睡，隨著病情發展當腎功能衰竭嚴重時，逐漸由淺昏迷過渡到深昏迷稱之為尿毒症性昏迷或腎性昏迷。
(3)精神錯亂狀態：多發生於伴有高血壓腦病或感染時表現煩躁不安興奮吵鬧、衝動毀物、思維不連貫等部分患者還可出現幻覺及妄想或躁狂樣表現，有的可出現木僵狀態。上述症狀多呈陣發性也可與嗜睡交替出現。
(4)痴呆綜合徵：在慢性進行性腎功能衰竭階段患者可出現記憶力減退、思維貧乏、人格改變及智慧型障礙等。
2.神經系統症狀以癲癇樣痙攣發作為多見並常見神經炎、撲翼樣震顫和手足搐搦症顱神經損害征、面癱眼球震顫瞳孔改變、視力和(或)聽力障礙腱反射亢進或遲鈍腦膜刺激征和錐體束征小腦症狀肢體癱瘓等。
3.症狀特點精神障礙是腎性腦病的首發症狀，且較神經症狀常見一旦出現可作為腎性腦病的早期象徵同時也是尿毒症療效和預後的判斷指標之一；腎性腦病的精神障礙在整個病程中症狀極易波動幾種精神症狀常交織存在、錯綜複雜常有反覆發作傾向。
腎臟疾病伴發的精神障礙4.急性腎功能不全透析伴發的精神障礙
(1)精神障礙：神經衰弱綜合徵，多在病初出現，常為短暫性；抑鬱狀態，以抑鬱和焦慮混合發生為多，以焦慮為主，伴有恐懼；興奮狀態，興奮躁動煩躁不安等；意識障礙有嗜睡昏睡或譫妄錯亂狀態等；人格改變和輕度智力減退。
(2)神經症狀：以頭痛噁心、嘔吐多見。其他有撲翼樣震顫肌陣攣癲癇樣痙攣發作等偶可有硬腦膜下血腫蛛網膜下腔出血腦實質出血等。
平衡失調綜合徵是指急性腎功能不全伴發的精神障礙在透析中或透析終止後數小時出現精神障礙和神經症狀而言，在平衡失調綜合徵時有明顯高氮血症或酸中毒等病例發生較多。一般常在治療後3～4h出現表現為嗜睡、頭痛惡性、嘔吐癲癇發作興奮不安甚則昏迷在治療結束後1～2天症狀即可減輕或消失。有人認為如果透析緩慢進行，可預防本徵發生。
進行性透析性腦病又稱透析性痴呆常發生在長期進行透析的病人，在透析後出現持續的以痴呆為主的精神神經障礙。精神症狀有抑制狀態(少動寡言、孤獨、冷淡對周圍不關心缺乏欲望等)；痴呆狀態(近事遺忘定向力障礙、計算力減退、思維貧乏等)；人格改變(易激惹、缺乏禮貌羞恥和道德等)；偶可出現幻聽幻視但無意識障礙。
5.慢性腎功能不全透析伴發的精神障礙
(1)精神障礙：神經衰弱綜合徵多在透析後出現或加重常為短暫的；焦慮抑鬱狀態以焦慮為主伴有恐懼和抑鬱；人格改變和輕度智力減退等這些症狀往往在透析後腎功能恢復期發生。
(2)神經症狀：頭痛噁心嘔吐、撲翼樣震顫、肌陣攣偶有癲癇樣痙攣發作等。
6.透析性腦病透析性腦病是指腎臟疾病在透析後出現長期持續的以痴呆為主的精神障礙
(1)精神症狀：抑鬱狀態：少動寡言、孤獨，冷淡對周圍不關心、缺乏欲望等；痴呆狀態：近事遺忘明顯，定向力不良，計算不佳、思維缺乏等；人格改變：易激惹、缺乏禮貌不知羞恥等；偶可出現幻聽幻視。但無意識障礙
(2)神經症狀：癲癇樣痙攣發作震顫、肌陣攣等。
診斷
在確診為腎功能衰竭的基礎上如發現疲倦、無力寡言、少動、反應遲鈍等精神活動減退應考慮腎功能衰竭的早期精神症狀如出現嗜睡、昏睡、譫妄或欣快抑鬱和撲翼樣震顫癲癇樣痙攣發作等，則在排除其他因素後。可考慮有腎性腦病。
1.有明確的腎病史有腎功能衰竭的症狀、體徵和實驗室檢查的陽性證據；以意識障礙為主的精神症狀與腎功能衰竭的發展變化相一致。
2.在確診為重症腎功能衰竭的基礎上如發現疲倦無力、少動、寡言反應遲鈍等精神活動減退血非蛋白氮和二氧化碳結合力增高時，應考慮為腎功能衰竭時早期象徵的可能。
3.出現嗜睡昏睡、譫妄或欣快抑鬱和撲翼樣震顫癲癇樣痙攣發作。
4.排除其他因素引起的精神障礙後腎性腦病的診斷可以成立。
.5必要時結合腦電圖改變並參與血非蛋白氮和二氧化碳結合力增高等指標。
6已確診為腎功能不全，並有血液透析或腹膜透析史在透析基礎上如發現抑鬱焦慮或少動寡言、冷淡時可考慮為伴發精神障礙的早期徵象。一旦發現有譫妄或錯亂、撲翼樣震顫癲癇樣痙攣發作就應認為系透析伴發的平衡失調綜合徵但必須排除其他因素引起的精神障礙同時伴有腦電圖改變。
檢查
腎臟疾病伴發的精神障礙實驗室檢查：
符合原發腎臟病實驗室檢查陽性改變。
其它輔助檢查：
腦電圖見基本節律減慢，慢波節律增多，兩側陣發性同步性慢波α節律抑制和瀰漫性高幅慢波偶可見於額顳部為主的發作性慢波、癲癇性發作波。過度換氣試驗常使慢波增多。腎性腦病意識障礙愈深時，其腦電圖改變隨之愈發明顯，意識障礙明顯時可出現δ波。腦電圖改變的嚴重度可作為腎性腦病程度的標誌之一。
透析時腦電圖可見對稱性高波幅節律性δ波群基本波幅增高呈不規則慢波化α波減少也可見尖波，棘波出現一般透析前腦電圖異常嚴重病人容易出現慢波化。這種腦電圖改變在透析後3h即可見到透析停止1～2天后才能恢復到透析前的狀態。
治療
腎臟疾病伴發的精神障礙1.積極治療原發病，防止腎功能衰竭進一步加重而發生尿毒症。注意避免一切誘發因素如感染外傷心功能不全，以及使用損害腎臟的藥物等控制感染。改善腎功能加強有毒物質的排泄。及時處理代謝性酸中毒和糾正水、電解質平衡失調。
2.對興奮躁動者可給予肌注苯二氮卓類藥如地西泮(安定)等，或口服利培酮等副作用較小的抗精神病藥物，但禁用或慎用巴比妥類藥物和氯丙嗪等以免誘發或加重意識障礙對處於焦慮、抑鬱狀態的病人可給予抗焦慮和抗抑鬱劑但劑量宜小控制精神症狀雖頗為重要但必須謹慎用藥由於腎功能衰竭時藥物排泄受阻，因此精神藥物劑量也必須用小劑量。對興奮不安患者可適當套用氯丙嗪氟哌啶醇肌內注射。如能口服可套用氯硝西泮(氯硝安定)2mg,2次/d
3.要做好透析前準備工作，耐心說明透析療法的目的方法療效注意事項和可能發生的問題，減少顧慮，增強信心，防止出現恐懼、驚慌焦慮、不安等情緒糾正水電解質紊亂和代謝性酸中毒可採用小劑量精神藥物和抗痙攣藥物對症治療，但要注意藥物的副反應控制精神症狀雖頗重要但必須謹慎用藥由於腎功能衰竭時藥物排泄受阻因此精神藥物劑量也必須用小劑量。對興奮不安患者適當套用氯丙嗪、氟哌啶醇肌內注射。如能口服，可套用氯硝西泮2mg,2次/d出現焦慮抑鬱者適當選用抗焦慮藥或抗抑鬱藥。
預後
取決於原發病。
預防：
及早診斷，及早治療積極預防，保護我們的腎。一旦患了慢性腎炎患者的血尿蛋白尿一般不會在短期內完全消失，治療是一個長期的過程其目的是改善臨床症狀，防止嚴重併發症保護腎臟功能延緩腎小球硬化。要樹立信心，保持良好的心態，配合醫生實施以休息飲食和藥物為主的綜合治療。
注意休息：水腫高血壓腎功能不全的患者應多休息但這也並不是說就要絕對臥床，可以適當從事一些輕微的活動。沒有明顯水腫高血壓的患者可參加一般活動但應避免劇烈運動。
科學飲食：腎最忌諱鹽飲食清淡腎臟健康鹽對人體腎和肝的損傷最大，平時吃東西時一定要減少鹽的攝入腎炎患者的飲食首先要限鹽水腫、高血壓腎功能不全者約2～3g/d，不吃含鹼多及醃製食物、味素等。其次，應控制蛋白質的攝入，慢性腎炎在有腎功能不全時，應根據腎功能的情況限制食物中蛋白質的攝入一般為30～40g/d(0.6～0.8g/(kg•d)，同時飲食中應注意多給予優質蛋白(如蛋牛奶瘦肉等)以補充體內的必需胺基酸如患者腎功能正常，而尿蛋白量較多時可適當放寬蛋白攝入量但最好不超過每天每公斤體重1克在低蛋白飲食的同時可適當增加碳水化合物的攝入，多吃些蔬菜水果注意補充人體必需的維生素。
正確用藥：應與醫生密切配合遵從醫囑堅持用藥不隨意減量、換藥及停藥等對於套用激素及細胞毒類藥物的患者此點尤為重要，否則有可能導致病情惡化或出現嚴重後果李英教授特別提醒患者不要盲從某些藥品的宣傳自行亂用藥物以免加重病情。
定期檢查：定期複查血尿常規、24h尿蛋白定量血肌酐、肌肝清除率等指標觀察腎臟病變的進展情況。
預防感染：感染常為慢性腎炎病情加重或腎功能急劇惡化的因素，因此注意預防感染、調整免疫功能至關重要。常見的感染有呼吸道感染，其次有消化道、泌尿系、皮膚軟組織等部位的感染，女性應注意生殖系統的感染。儘量少去公共場所，注意飲食及個人衛生治療感染時應合理使用抗生素，避免套用腎毒性藥物，如氨基糖甙類、磺胺類抗生素等。
控制血壓：高血壓是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓是十分重要的環節根據患者尿蛋白的情況，血壓控制的要求有所不同對於24h尿蛋白定量≤1.0克的患者，應控制血壓＜130/80mmHg；24h尿蛋白定量＞1.0克的患者，血壓控制要更嚴格，應＜125/75mmHg。
對透析的病人在透析治療前應做好心理工作必要時可做心理治療，以取得患者的配合；應重視軀體合併症的治療；在選擇透析病人時，最好選擇還保留有一定腎功能者血尿素氮不宜超過35.7mmol/L控制透析時間每次以4h為宜透析液鈉濃度可適當提高至140mmol/L。
