概述
麻痹性痴呆又稱梅毒性腦膜腦炎，是由梅毒螺鏇體侵犯大腦實質而引起的慢性腦膜腦炎是神經梅毒最嚴重的一種。1798年Haslam首先報導了本病。本病以進行性精神衰退終至痴呆及震顫為主要表現的腦部感染性疾病其主要病理變化在大腦實質同時也可涉及神經系統其他部分並引起軀體功能的衰退最後導致麻痹以及日益加重的智慧型減退和個性變化。因本病往往是逐漸發展進行的，最終發生軀體功能減退、智慧型損害、人格衰退和肢體麻痹，故臨床又稱其為進行性麻痹或全身麻痹症。
病因
麻痹性痴呆脊髓癆本病是由梅毒螺鏇體侵犯大腦實質而引起的。1822年Bayle認為病人所有的精神和軀體症狀都是慢性腦膜炎的表現1857年Rokitansky指出本病的原發損害系一種間質性腦炎，而大腦實質的損害為繼發性的至1857年Esmark和Jenssen發現這類病人中絕大多數都患過梅毒，1894年經Fournier從統計學的角度分析，初步指出了本病與梅毒之間的關係。直至20世紀初Wassermann發明梅毒補體結合試驗後，1913年野口和Moore從70例病人的大腦中發現有14例存在梅毒螺鏇體。從此本病的病因和性質就確定無疑了。
另外，機體的反應性和功能狀態與本病的發生也有相關性頭顱外傷、過度疲勞、酗酒、其他傳染病精神創傷等不良因素也可削弱機體的防禦能力成為發病的誘因。還有人認為本病是一種特殊的親神經系統的梅毒螺鏇體所引起另有些學者則認為是一種“變態反應”或“過敏性”疾患但目前都缺乏足夠的依據難以定論。
臨床表現
麻痹性痴呆圖解根據本病的病理變化同時具有炎性和退行性改變的特徵、病變損害的範圍以及進行性病程，其臨床表現是複雜而多樣的。
1.精神症狀一般情況下，精神障礙最先引起人們的注意。核心症狀是進行性痴呆。一般起病隱襲，初期常表現類神經衰弱而不易被發現可出現工作能力下降思維較前遲鈍，機敏性和羞恥感減退或喪失等。症狀充分發展後可出現明顯的人格和智慧型障礙，表現行為不檢點計算、理解、判斷及記憶力明顯減退；約一半患者出現各種妄想以誇大妄想最多見也可有被害疑病、罪惡等妄想，妄想具有明顯的痴呆特徵。即充滿矛盾愚蠢和荒謬；約15%患者出現幻覺，以幻聽幻視為主；情感反應平淡也可有抑鬱或興奮躁動或情感脆弱、欣快或帶有強制性隨著病情的發展，妄想變得支離破碎，情感日趨衰退晚期則以嚴重的痴呆告終一般將精神症狀劃分為3個階段：
(1)早期階段：本病常隱性起病發展緩慢開始常表現出較為輕微的類似神經衰弱的症狀，即使是病人最親近的人，也往往不易察覺。如頭痛、頭暈、睡眠障礙易興奮、易激惹或發怒注意力不集中記憶減退、易疲勞此期又稱為麻痹前類神經衰弱期，通常持續數周至數月。
此期還可伴發出現智慧型方面的改變如工作學習能力的逐漸下降思維活動遲緩思考問題非常費力言語零亂，理解分析和判斷能力也都下降且伴記憶力的減退，尤以近記憶力減退更為明顯。情感方面，表現苦悶、不滿或低沉、抑鬱。本能活動和人格方面亦見改變，如低級意向有所增強有時表現對異性不禮貌的行為。個性方面，病人的脾氣和興趣與過去不同，但一般尚不明顯。
此外，軀體方面也有異常如瞳孔的變化，血液及腦脊液的康-瓦反應陽性。
(2)發展階段：此時精神障礙日益明顯。其中最引人注意的是個性及智慧型方面的改變表現對業務疏忽敷衍搪塞情緒暴躁。缺乏責任感，又無信用行為方面，一反過去常態，表現輕率道德倫理觀念消失，放蕩不羈，酗酒戲謔舉止粗魯，甚至不顧羞恥有的變為極端自私，對人非常吝嗇，或揮霍無度只圖個人享受對親人疾苦漠不關心。病人的生活方式、行為舉止及興趣習慣，與過去截然不同，也與病人的身份不相稱甚至可做出一些偷竊或違反社會道德和倫理的行動，但有明顯的愚蠢性。此外，病人對個人衛生也漫不經心，不修邊幅衣冠不整與過去判若兩人。
在這個時期，智慧型障礙也越來越重記憶力顯著減退，從近記憶力逐漸到遠記憶力對最簡單的計算都不能。此外在抽象、概括理解推理及判斷能力明顯受損。此時思維障礙可出現內容荒誕愚蠢的誇大妄想疑病妄想、被害妄想嫉妒妄想以誇大妄想最為多見病人自稱是全世界最富有的人，是整個星球的統帥等。有時則表現自責自罪疑病或迫害妄想等在性功能衰退的背景上也可以出現嫉妒妄想。病人的妄想內容雖不同但可有一共同特徵，即妄想往往反映出痴呆的本質與病前的性格特徵，其內容既荒謬怪誕，而又愚蠢、矛盾可笑如病人自誇是百萬富翁，卻經常撿別人的菸頭吸。隨著疾病的進展和痴呆的加重。妄想內容也逐漸變得更加支離破碎或不規整。
病人有情感障礙，表現為情緒不穩定極易激惹無原因的抑鬱或勃然大怒，或愚蠢歡樂；有時則情感脆弱可因一些微不足道的小事而引起強烈的情緒反應。或者強制性哭笑無常。
(3)晚期階段：主要表現為嚴重的痴呆症狀此時痴呆日趨加重即使很簡單的問題也不能理解言語零星片斷，含糊不清不知所云對家人不能辨認，情感淡漠而本能活動則相對亢進甚至出現意向倒錯。
2、軀體包括神經系統症狀和體徵多發生於中、晚期病理變化不僅侵犯大腦實質和腦膜而且還包括腦神經及脊髓等。軀體方面也受到一些直接或間接的侵害。
感覺異常：在疾病早期由於炎症病變的影響，病人常訴說頭痛頭暈感覺過敏或感覺異常等。病變如果累及脊髓，可出現下肢射箭樣的刺痛。
瞳孔變化是一個常見的早期症狀瞳孔縮小且兩側大小不等邊緣不整約60%的病例可見瞳孔對光反射完全消失或遲鈍，而調節或聚合反應依然保存稱為阿-羅(Argyll-Robertson)瞳孔，是本病重要特徵視力減退，眼瞼下垂，眼裂變寬；因眼肌不全麻痹而使面部呈特殊面容。
其中20%～30%的病例可出現原發性視神經萎縮視力顯著減退其他腦神經也可表現有不同程度的麻痹尤其在卒中發作後更為明顯由於動眼神經的麻痹，兩側的上瞼下垂。眼輪匝肌不全麻痹以致眼裂變寬病人好似瞠目而視面肌的不全麻痹使病人面部毫無表情顯得非常呆板，口角下垂鼻唇溝變淺，形成一種特殊的面具面容。舌下神經也可有不全麻痹當病人伸舌時可偏向患側。
50%患者有言語及書寫障礙這是另一個重要的特徵病人構音困難吐字不清，語調緩慢內容單調常伴有口吃在書寫中常有字型不整寫錯字字句遺漏等。
震顫是另一個常見症狀，表現為一種細微的纖維性顫動，可累及眼瞼口唇的周圍、舌部及手指有時顫動相當粗大以致字型寫得大小粗細不一筆跡和輪廓模糊不清。常寫出特殊“字型”此外可有步態不穩及共濟失調等現象腱反射異常，一般以膝反射亢進為主。在卒中發作後可有病理反射如合併有脊髓癆時，則腱反射減退或消失。卒中或痙攣性抽搐可多次發作，以後麻痹及痴呆現象更為顯著，甚至導致死亡此時膀胱及直腸括約肌的功能發生障礙，以致常有大小便瀦留或失禁。軀體消瘦虛弱及衰竭現象日益加重。由於長期臥床骨質變為疏鬆，故易發生骨折同時又可形成肢體攣縮。卒中或痙攣性抽搐經常發作，使麻痹性痴呆更趨嚴重病程長短不一短者3～6個月長者10餘年，如不積極治療，常於2～3年內死於並發感染全身麻痹或癲癇持續狀態。
3、臨床分型麻痹性痴呆除具有上述的一般共同基本症狀外各個病例之間在臨床上還可有不同的症狀(或症候群)特點，同時其病程長短及預後亦有所不同。臨床上可以歸納為以下幾種類型。
(1)誇大型(躁狂型)：這是本病最典型的一個類型，約占20%～30%以誇大妄想為主伴有類躁狂思維、情感反應。其中主要表現是病人情緒高漲顯得非常欣快，情感活動不穩定易激惹且常伴有相當強烈的運動性興奮思維聯想增快往往有明顯的病理性贅述和誇大妄想妄想的內容極為荒誕和離奇與行為不配合，且不穩定，易受暗示的影響而改變誇大妄想的特點在於與其行為很不配合給人們以一種幼稚愚蠢又呆傻的印象。本型預後較佳，對治療反應也良好，可以發生緩解。
(2)痴呆型：這一類型最為常見，約占55%左右本型發病緩慢，逐漸進展。早期除個性變化及偶有運動性興奮外，臨床表現為顯著的智慧型缺陷和痴呆。思維遲鈍，言語減少一般多無妄想情感淡漠顯露無欲狀。動作遲滯，意志減退甚至缺乏預後較差，很少緩解。
(3)偏執型：本型以被害妄想常見可伴有幻視。情感多淡漠，但在被害妄想影響下也有相應的恐懼表現。
(4)抑鬱型：本型與躁狂抑鬱性精神病的抑鬱狀態相類似其表現是：抑鬱寡歡沮喪悲痛常有自責自罪的觀念。有時可產生疑病及虛無妄想其內容則極為怪誕和荒謬。
(5)脊髓癆型：這一類型並發有脊髓癆的病變。因此臨床上可見肌張力減退腱反射消失共濟運動失調小腿射箭樣刺痛，觸覺及深部感覺的遲鈍或缺失視神經萎縮病程一般較長。
(6)Lissauer型(限局性病灶型)：本型的主要病理變化在大腦頂葉和額葉該處的大腦皮質表現限局性萎縮。因此病人可產生失語症失用症偏癱癲癇樣發作等並常死於卒中發作。這一類型痴呆一般出現較晚。
(7)少年型：極為少見兒童、少年期發病。病人的感染系由其母在懷孕5個月後經胎盤而傳遞來的，因而一般是在先天性梅毒的基礎上發病，是精神發育遲滯的原因之一。據統計約為先天性梅毒的1%以下病人發病多在5～20歲之間，如發病在6～12歲則稱為兒童型臨床表現主要決定於腦部病變的嚴重程度約1/3的病人軀體發育遲緩40%表現為智慧型發育不全這些病人發病隱襲，逐漸進展，並日趨嚴重。此外，病人表現煩躁不安神志迷惘常做些無意義的動作，有時可出現癲癇發作視神經萎縮頗為多見。軀體消瘦，常因衰竭而死亡本型預後嚴重。以上後3個類型，又稱非典型麻痹性痴呆。(8)其他型：比較少見有的類似精神分裂症。有的表現急性多臟器性反應也有的表現類柯薩克夫精神病。
併發症：本病因梅毒螺鏇體感染致痴呆故患者機體免疫力抵抗力及生活質量全面下降，則易罹患各種慢性軀體疾病及繼發各系統感染或衰竭且常與HIV合併感染。
診斷
麻痹性痴呆1、病史年齡30～50歲或年歲更大的病人在5～20年前曾有明確或可疑的冶遊史和梅毒感染史發現有神經衰弱綜合徵，精神功能減退記憶及判斷力缺損等應考慮到本病的可能性。
2、精神症狀以顯著的個性改變和智慧型缺陷為主。這對診斷具有重要意義常常開始潛隱，且發展緩慢，故易被忽視因此當精神檢查時須詳細觀察。
3、軀體症狀有明顯的眼部變化，言語書寫障礙，震顫等特徵性面容。包括神經系體徵早期即已出現的瞳孔改變，言語書寫障礙及震顫等，也都有其特點。
4、實驗室檢查發現血清和腦脊液瓦氏反應和康氏試驗陽性；血清和腦脊液梅毒螺鏇體分離陽性；腦脊液壓力多在正常範圍細胞數一般有所增加，蛋白定性一般多為陽性，膠樣金試驗常呈特殊曲線；輔助檢查顯示：腦電圖呈進行性慢波增加，失去正常α節律，呈廣泛異常表現。CT可見腦萎縮、腦室擴大，側腦室前角擴大尤為明顯，有助於確診。
發病機制
本病是由梅毒螺鏇體侵犯大腦實質，其病理變化涉及的範圍非常廣泛，性質也較複雜。梅毒感染引起的大腦炎性反應，即所謂慢性軟腦膜炎，肉眼觀察見軟腦膜變得混濁、增厚，額葉最為嚴重，整個大腦皮質顯著萎縮，腦室多擴大，腦室的室管膜變厚，尤其在第四腦室底部有細小沙粒樣隆起。叫顆粒性室管膜炎，在本病的病理變化中具有特徵性意義。
顯微鏡下一般病理變化以炎性及變性改變為主要特徵。腦膜和血管周圍常有漿細胞及淋巴細胞浸潤，神經膠質細胞有增生現象。在相當大的範圍內，神經細胞呈現退行性變，大量細胞有壞死和脫失現象，皮質內部結構大部分受到嚴重破壞，以致皮質細胞層次結構紊亂，尤以小錐體細胞層及中等錐體細胞層病變更為嚴重。病變的程度以額葉最為顯著。在腦橋、延髓等各部分中也有類似變化。
此外，在大腦皮質中還可發現兩種特殊的現象，即在皮質中有游離鐵質的沉著和皮質中層及深層發現有螺鏇體。
由於梅毒螺鏇體在腦內侵犯不同的部位，造成不同受侵部位的病理變化，進而臨床產生不同的神經、精神體徵。
鑑別診斷
麻痹性痴呆1、神經衰弱在早期階段，麻痹性痴呆常出現神經衰弱綜合徵，與神經衰弱非常相似。但二者之間卻有著本質上的差異，神經衰弱無智慧型改變。麻痹性痴呆除了神經衰弱症狀外，軀體可見異常如瞳孔的變化，血液及腦脊液瓦氏反應和康氏試驗陽性。
2、情感性精神障礙麻痹性痴呆的誇大型和抑鬱型與躁鬱症有些類似但卻缺乏躁鬱症的基本特徵和病程特點其妄想的性質與內容也有很大的差異。麻痹性痴呆病人無思維情感行為的配合併有器質性症狀；躁鬱症病人無個性變化和智慧型缺損，且神經系統和血、腦脊液的檢查也都沒有陽性所見。
3、精神分裂症儘管麻痹性痴呆可有精神分裂症樣表現但與精神分裂症還是有明顯不同麻痹性痴呆病人有智慧型改變和確切的實驗室證據後者既沒有智慧型的缺損，也沒有神經系統和化驗檢查的陽性指征。同時兩者的妄想性質和內容也迥然不同。
4、腦動脈硬化性精神病本病的智慧型障礙主要表現為限局性痴呆，在很長時間內對疾病和外在環境仍保持批判能力。此外個性保持較為完整，血液和腦脊液也沒有麻痹性痴呆的特殊變化。
5、老年性痴呆本病雖有個性變化和智慧型缺損，其表現形式卻不同且血液和腦脊液無特殊改變。病史也可資鑑別。
6、腦梅毒本病也屬於晚期神經系統的梅毒，但是兩者的病理變化卻有所不同。腦梅毒主要侵害腦膜和血管性質以炎性病變為主，潛伏期較短，發病年齡較早。神經系統的病變也較分散，局部症狀較為多見精神症狀較輕微既缺乏嚴重的全面性痴呆也沒有明顯的個性改變。同時血液和腦脊液瓦氏反應的陽性率和強度都較低，但腦脊液的細胞數則較多，膠樣金曲線也不同，呈梅毒型，即0123321000。治療的反應較快所以轉陰較早。
檢查
實驗室檢查：1、血液檢查血液的康瓦反應均為強陽性一般陽性率在90%～95%。甚至可高達100%。
2、腦脊液檢查壓力多在正常範圍內外觀無色透明，細胞數一般有所增加多在10～50/mm3。細胞數的高低反映疾病的活動情況和治療反應的狀態。蛋白定性一般多為陽性膠樣金試驗常呈特殊的曲線如5555443210或5554431000等。這類反應反映了腦脊液蛋白含量的異常但不標誌著疾病的活動情況。
血液和腦脊液兩者檢驗的結果必須結合考慮，但應以腦脊液的結果參考性大如血液康瓦反應呈陰性而腦脊液為陽性時，腦脊液的陽性反應較為重要，應結合病史中有關治療的情況加以分析。一般說，經過治療後血液的陰轉率往往較腦脊液為快，因此單項血液的陰性反應並不意味著對診斷的否定。
其它輔助檢查：腦電圖呈進行性慢波增加失去正常α節律呈廣泛異常表現。CT可見腦萎縮、腦室擴大以側腦室前角尤為明顯。
相關檢查
糖定量（腦脊液）
腦脊液
腦脊液壓力
腦脊液梅毒血清補體結合反應
腦脊液氯化物
腦脊液膠體金試驗
腦脊液透明度
腦脊液鎂
腦脊液非蛋白氮
治療
對梅毒的治療方法，不同地區不同國家有所不同中國因長期以來梅毒較少出現，特別是晚期梅毒病人更是少見對有神經梅毒症狀及體徵者，都要檢查腦脊液病期1年以上的其他梅毒病人也要接受腦脊液檢查以除外神經梅毒。1、一般治療注意勞逸結合避免不良情緒的刺激注意個人衛生，避免因性接觸而傳染他人。
2、藥物治療
(1)上腺皮質激素的套用：為了防止各種治療反應在青黴素治療前3天，先口服潑尼松(強的松)5～10mg，3次/d。
(2)驅梅治療：青黴素能有效殺滅梅毒螺鏇體為首選藥物因其殺菌作用主要在菌細胞(蒼白密螺鏇體)的繁殖期且使用方便幾乎無毒性又經濟故為當前治療梅毒的首選藥。
美國疾病控制中心對神經梅毒的當前可能有效的治療方法如下：①結晶青黴素G水劑：1200萬～2400萬U/d靜脈注射(200萬～400萬U，1次/4h)，共10天繼之以苄星青黴素240萬U，肌內注射每周1次共3次②普魯卡因青黴素水劑：240萬U肌內注射1次/d，同時加丙磺舒500mg口服，4次/d共10天，繼之以苄星青黴素G肌注，240萬U每周1次，共3次③苄星青黴素：240萬U，肌內注射每周1次，共3次對有青黴素過敏史的病例應核實其確否過敏並經會診處理在治療中可出現治療反應：①赫氏反應(Jarish-Herxheimerreaction)即初次注射青黴素或其他高效抗梅毒藥數小時後有些病人出現程度不同的發熱寒戰、頭痛、乏力，並伴有梅毒症狀和體徵的加劇。經2～8h後發熱等症狀自行消退加重的皮疹也好轉當再次注射這種抗梅毒藥時反應不再出現為預防赫氏反應的發生在開始抗梅治療前24h服潑尼松(強的松)20～60mg，連續2～4天，可減輕赫氏反應的發熱程度但對局部的炎症反應並無影響②青黴素過敏性反應可表現多種多樣應及時治療有神經梅毒的病人經以上治療後定要仔細定期追蹤血清試驗每6個月臨床檢查1次和反覆檢查腦脊液至少3年必要時再繼續治療。
國內採用的驅梅青黴素療法：①重症及住院患者，可用青黴素200萬U靜脈滴注，1次/6h，連續10～15天。②輕症或非住院病人可用普魯卡因青黴素120～240萬U，肌注1次/d連用10～15天總量達1200萬～3600萬U，可同時口服丙磺舒(probenecid)500mg，1次/6h，以減少青黴素的腎排泄，而提高其血清和腦脊液的藥物濃度③青黴素過敏者可改服多西環素(強力黴素)100mg，3次/d也可用紅黴素或四環素0.5g，4次/d連用30天。④為預防各種治療反應可口服潑尼松(強的松)5～10mg3次/d連用3天后才開始用青黴素或從小劑量青黴素開始逐漸增量。
麻痹性痴呆3、對症治療為了控制興奮或幻覺妄想，可採用地西泮(安定)或適當抗精神病藥物控制症狀，以防衰竭如對興奮躁動幻覺、妄想者可用抗精神病藥物如氟哌啶醇、奮乃靜、氯氮平等治療任選其中一種；有抑鬱症狀可選用副作用小的氟西汀帕羅西汀聖.約翰草提取物(路優泰)等中的任何一種藥物治療；對有焦慮失眠者可選用阿普唑侖(佳靜安定)氯硝西泮(氯硝安定)等腦積水者可用20%甘露醇250ml加呋塞米(速尿)20～40mg靜滴2～3次/d癲癇大發作者可選苯妥英、丙戊酸鈉等：精神運動性發作者可選用卡馬西平治療此外，根據病人軀體情況注意營養及防止感染等。給予腦代謝活化劑如雙氫麥角鹼(海得琴)阿米三嗪/蘿巴新(都可喜)尼麥角林(腦通)腦蛋白水解物(腦活素)胞磷膽鹼等可間接控制痴呆的發展。
預防
麻痹性痴呆預防中心1、對可疑病人均應進行預防檢查，做梅毒血清試驗以便早期發現新病人並及時治療。
2、發現梅毒病人必須強迫進行隔離治療，病人的衣物及用品如：毛巾、衣服、剃刀、餐具被褥等要在醫務人員指導下進行嚴格消毒。以杜絕傳染源。
3、追蹤病人的性伴侶，包括病人自報及醫務人員訪問的查找病人所有性接觸者，進行預防檢查，追蹤觀察並進行必要的治療，未治癒前配偶絕對禁止有性生活。
4、對可疑患梅毒的孕婦，應及時給予預防性治療以防止將梅毒感染給胎兒；未婚男女病人，未經治癒前不能結婚。
5、對已接受治療的病人應給予定期追蹤治療。
飲食保健
此類病人多有陰血不足，可給予清淡營養豐富的食物，如桂圓大棗湯、瘦肉、雞蛋、魚等。而對那些形體肥胖者，則宜給予清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果，如芹菜、豆芽、黃瓜、香蕉、桔子等。要常吃富含膽鹼、維生素B12的食物：因為乙醯膽鹼有增強記憶力的作用。而乙醯膽鹼都是由膽鹼合成的。因此，應多吃一些富含膽鹼的食物，如豆製品、蛋類、花生、核桃、魚類、肉類、燕麥、小米等。富含維生素B12的食物主要包括海帶、紅腐乳、臭豆腐、大白菜和蘿蔔等。強調做到“三定、三高、三低和兩戒”，即定時、定量、定質，高蛋白、高不飽和脂肪酸、高維生素，低脂肪、低熱量、低鹽和戒菸、戒酒。神經細胞活動和記憶需要足夠的蛋白質、能量、卵磷脂、膽鹼、維生素、鉀、鈉、磷及微量元素，所以應注意營養要素的補充。
