概述
消化系統疾病並存精神障礙流行病學
有關肝病引起精神症狀流行病學統計資料較少資料顯示各型肝硬化、暴發性肝功能衰減、門體分流術原發性肝癌、妊娠急性脂肪肝嚴重膽道感染等引起肝性腦病發病率在70%～75%。
病因
本病病因迄今未完全闡明，大多認為與循環障礙神經遞質傳遞障礙、氨中毒、胺代謝障礙(5-HT增加可誘發昏迷)以 及電解質代謝障礙相關首先由於多種肝臟疾病晚期肝功能衰竭，解毒作用降低使胃腸道內攝入或產生的毒性物質得不到肝臟的有效解毒，造成肝臟生成的維持腦功能的必需物質減少；同時肝功能損害導致血氨增高、低氧，電解質代謝紊亂如缺鉀、低鎂，胺代謝障礙如一些擬神經遞質(羥苯乙醇胺去甲新福林等)不能及時被清除與NE和DA產生競爭作用，影響神經衝動傳遞等；其次消化道出血感染髮熱飲酒和麻醉鎮靜劑的套用這些因素均對精神障礙的發生有重要作用。
發病機制
消化系統疾病並存精神障礙引起神經精神症狀的確切機制迄今尚來完全明了目前認為可能與下列因素有關。
1、循環障礙說肝功能衰竭和門腔靜脈之間手術分流或自然形成的側支循環可能是其病理生理學基礎。肝內及肝外門靜脈之間的分流，使門靜脈中的有毒物質繞過肝細胞，經側支進入體循環而至腦部，引起腦功能紊亂。
2.、些芳香胺類物質如羥苯乙醇胺或去甲新福林等不能被排除這些物質與去甲腎上腺素和多巴胺相似產生競爭性作用，使神經突觸傳遞發生障礙，影響腦幹網狀結構上行激活系統的活動，以致引起昏迷。
3、氨中毒學說認為肝性腦病是由血氨濃度增高引起有人指出肝性腦病時腦脊液中的氨濃度比血液中的更高氨可引起酸中毒，缺氧可使氨的毒素增加有人觀察肝性腦病時腦電圖異常與氨的水平是同向的。但肝性腦病的發病機制僅用氨濃度增高來解釋顯然是不夠的，因為肝性腦病血氨增高者只占80%。
4、胺代謝障礙胺代謝障礙與意識障礙有關，5-HT增加可誘發昏迷，5-HT減少也可引起腦代謝障礙，肝性腦病時注射5-HT後腦電圖由慢波轉為快波，5-HT減少時出現慢波。
5、電解質代謝障礙肝性腦病前由於各種原因引起的血鉀降低，可使病人迅速陷入昏迷低鎂也可出現精神障礙其他也有人提出如胺基酸和硫醇代謝障礙對肝性腦病的影響。
6、肝性腦病的誘發因素有消化道出血感染發熱麻醉藥抗精神病藥的套用、流產飲酒等。
臨床表現
消化系統疾病並存精神障礙1、急性肝性腦病急性肝性腦病是指原發性肝疾病引起肝實質損害急劇發生嚴重肝功能不全伴發的精神障礙和神經症 狀多見於重症肝炎如急性重型肝炎和亞急性重型肝炎。以意識障礙為主要表現。
(1)精神障礙：
①抑鬱狀態：病初多表現反應遲鈍、沉默少語、活動減少等。
②興奮狀態：少數病人出現焦慮不安、興奮躁動多言、哭鬧喊叫或輕躁狂表現。
③意識障礙：嗜睡及意識朦朧昏睡、譫妄或錯亂。
④幻覺或錯覺：重者可出現錯覺幻覺隨後進入昏迷。
⑤智力障礙：少數病人在疾病後期可出現短暫或不可逆的遺忘，甚至痴呆。
(2)神經症狀：多發生在精神症狀之後出現如構音不清，撲翼樣震顫等眼球震顫多發生在昏迷先兆時這常是昏迷前兆。並可有痙攣發作、肌陣攣肌張力增高。病理反射等。
2、慢性肝性腦病慢性肝性腦病是指繼發性或門體循環性腦病在病程中，由於肝組織損害急劇出現肝功能不全伴發的精神障礙和神經症狀。意識障礙是慢性肝性腦病的主要症狀之一臨床上多為嗜睡昏睡錯亂狀態或昏迷。也可表現為持續性精神障礙。
(1)精神障礙：常以人格及智力改變較為明顯如脾氣變得急躁情感冷淡和乖戾做事輕率、幼稚，易怒、缺乏禮貌，行為障礙與意識障礙常同時出現且不易分割，常見行為紊亂如倒穿衣褲當眾便溺等；智力方面則表現為記憶力減退注意力不集中領悟遲鈍、思維困難言語單調、判斷力及理解力差，甚至連一般簡單工作都難以完成後期進入痴呆狀態；偶見幻覺妄想狀態。病程可長達數月至數年。
(2)神經症狀：主要為撲翼樣震顫手足徐動症肌陣攣、構音障礙、錐體束征、小腦症狀帕金森綜合徵等。
(3)腦電圖所見：早期多顯示瀰漫性兩側同步高幅θ波後可有同步高幅δ波。昏迷加深可有特徵性三相波、多在額葉，左右對稱。
3、症狀分期以急性肝性腦病為例：
第1期：呈現精神運動抑制。遲鈍少動、少言、有的欣快多言易怒等偶可有輕度撲翼樣震顫
第2期：多見睡意或嗜睡或喊叫、不安等並有撲翼震顫、錐體束征等。
第3期：昏睡譫妄或錯亂狀態。撲翼樣震顫明顯肌陣攣痙攣發作等。
診斷
消化系統疾病並存精神障礙和病期分布，做出肝性腦病診斷。
1、在肝大、黃疸、口臭腹水或撲翼樣震顫，嚴重肝功能異常情況時
2、如發現抑制狀態或思睡、嗜睡或躁動不安或欣快多言等時應考慮為肝性腦病的早期徵象。
3、若出現興奮躁動加重或寡言少動或嗜睡時應視為肝性腦病緊張狀態。
4、出現嗜睡、昏迷或由興奮向譫妄演變時。
5、排除引起意識障礙的其他疾病。
鑑別診斷：
除外引發精神障礙的其他疾病。
檢查
實驗室檢查：符合原發病實驗室陽性檢查結果。
其它輔助檢查：符合原發病輔助檢查結果。
治療
消化系統疾病並存精神障礙1、消除誘因消除和控制肝性腦病的誘發因素，如防止和及時處理消化道出血；預防和控制感染；發熱；改善電解質
和酸鹼平衡；限制高蛋白飲食；禁飲酒和慎用麻醉藥鎮靜、安眠藥等。
2、清除對大腦有害物質是重要的搶救措施主要降低血氨，有助於病人的意識恢復和精神症狀的改善。常用谷氨酸鹽(23～46g/d)鈉鹽與鉀鹽之比為3∶1靜脈點滴。也可選用精氨酸(10～20g)或醋谷胺(乙醯谷氨醯胺)(1g)等；亦可用左鏇多巴以取代腦內假性神經介質開始試用0.5g，以觀察有無副作用然後每天2.5～5g加入100ml生理鹽水中鼻飼或灌腸。但需注意左鏇多巴可能對肝細胞有損害作用控制氨的產生還可採用巴龍黴素服用半乳糖果糖可改變腸道pH值減少氨的吸收。其他尚可用換血方法全身灌流療法、異體肝與肝性昏迷患者進行體外肝臟灌流等。同時，還要排除腸道積血和積食，以抑制腸道細菌的繁殖，減少腸內毒物的生成和吸收酸化腸道和降低血氨等。
3、精神障礙的處理由於肝功能損壞對鎮靜安眠藥物的耐受性減低所以在控制興奮、幻覺、抑鬱和各種意識障礙時應慎用或禁用催眠藥麻醉藥鎮靜藥和抗精神病藥這些藥不僅對肝臟有害，而且使網狀結構水平降低更可促使意識障礙的發生、發展和加重，甚至誘發昏迷死亡如必須要用時應注意選擇藥種和劑量對興奮躁動者可肌注苯二氮卓類藥如地西泮(安定)、奮乃靜及副醛等禁用或慎用氯丙嗪等抗精神病藥。
4、治療併發症如繼發感染出血、腦水腫等。
5、促進細胞代謝可用輔酶A或三磷腺苷(ATP)、細胞色素C谷氨酸等。
預防
消化系統疾病並存精神障礙1、限制高蛋白飲食高蛋白飲食是最常見誘因之一，以往有肝性腦病發作史者蛋白＜70g/d；發作期＜20g/d，病情恢
復後，才能每3～5天增加10g左右最高要低於50g。
2、保持大便通暢糞便含有氨胺類及其他毒素，便秘時大量毒素被吸收可誘發腦病。必要時可服乳果糖或稀醋灌腸。
3、及時發現控制消化道出血肝硬化因食管靜脈曲張門脈高壓易致食管及胃出血，血中的蛋白在腸內產生的氨可誘發腦病，故應經常注意大便顏色，大量出血時大便呈柏油樣，小量出血大便顏色變化不大應及時送檢做潛血試驗。
4、預防和控制感染髮熱；改善電解質和酸鹼平衡；禁飲酒和慎用麻醉藥鎮靜、安眠藥等。
5、對患者支持性心理治療為主，進行心理疏導要給予針對性指導輔以安慰支持及疏導,消除其緊張不安心理。消除不良的情緒因素可以使中樞神經系統功能保持正常狀態有助於預防精神障礙發生。
預後
誘因明確且容易消除者(例如出血缺鉀等)的預後較好肝功能較好分流手術後由於進食高蛋白而引起門體分流性腦病者預後較好。有腹水、黃疸出血傾向的患者提示肝功能很差，其預後也差暴發性肝功能衰竭伴發的肝性腦病預後最差肝性腦病的意識障礙一般是逐步加深多數病例經8～12天陷入昏迷持續時間最短10h左右，最長10h。病死率：急性肝性腦病為80%左右；慢性肝性腦病約30%～50%。
相關論文
消化系統疾病並存精神障礙精神障礙常出現譫妄、興奮、躁狂、抑鬱等精神症狀［1］，對患者危害較大，其原因是多方面的，常由軀體疾病及心理因素引起。現將2002～2004年在精神病科住院的1000例患者中，並存有精神障礙的38例進行回顧性分析，以探討其臨床特點及護理措施。
經治療3～5d治癒24例；緩解5例；死亡3例，其中1例死於多器官功能衰竭，2例死於跳樓(其中1例發生醫療糾紛)；6例未愈，自動出院。
討論
精神障礙者就診時，常以軀體疾病障礙為主訴，特別是合併軀體相關疾病時常忽略了精神因素，可造成誤診或漏診。有資料顯示，國外內科門診患者中並存精神障礙者占21.0%～26.0%，慢性軀體疾病患者精神疾病的終生患病率達到42.0%，無慢性軀體疾病患者為33.4%［3］。杜娟等［4］調查顯示，內科門診患者的精神障礙患病率為9.7%，本組資料顯示精神障礙患病率3.8%(38/1000)，遠低於國外、國內報導，也許與局限於消化科疾病有關。大多數患者臨床表現以抑鬱、焦慮障礙和神經衰弱等精神問題最常見［5］。
本組資料統計結果顯示，隨年齡增高，精神障礙患病率增高。探究其原因，可能是隨著年齡增長，患者生理功能減退，尤其腎上腺功能低下，容易出現腦細胞代謝障礙，從而發生精神障礙。從精神障礙構成比結果看，慢性肝炎的精神障礙所占比例最大，占26.3%，其次是肝癌(21.1%)、腸易激綜合徵(15.8%)，其中肝臟疾病(慢性肝炎和肝癌)並存精神障礙患者占了47.4%,說明在消化內科有慢性肝臟疾病患者是發生精神障礙的主要危險因素。原因是慢性肝病在肝炎病毒感染活動的同時，往往伴有多種代謝功能障礙、維生素缺乏。肝硬變及肝癌患者則由於利尿、長期低鹽飲食而導致電解質紊亂，門脈高壓、門靜脈血流指數下降,通過門靜脈流經肝臟解毒的血流量減少和肝功能本身衰竭，解毒代謝功能降低而導致內毒素血症，引起大腦功能障礙，出現精神症狀。其他疾病引起精神障礙也不容忽視，可能原因有：①因生物學應激、病毒、細菌、真菌等感染時，人體內可出現一系列變化，如新陳代謝加快、體溫升高、血壓改變、缺氧、衰竭、維生素缺乏、電解質紊亂、細菌毒素和有毒的代謝產物蓄積等，均影響腦功能而引起精神障礙［6］。②心理社會應激。當知道自己患了癌症時，或由於疾病久治不愈，反覆發作，患者不能正確對待，表現出煩躁、焦慮、恐懼，出現心煩、失眠、少言懶語、偏執等精神症狀。
精神障礙如果得不到有效的診治，患者通常情緒進一步焦慮，對診治結果不滿意，往往進入惡性循環，懷疑自身疾病嚴重性，懷疑醫生診療水平，對生活喪失信心，導致自殺。本組2例死於自殺，應引起高度重視。另一方面，家屬不能理解患者的就醫行為和經濟上的損失，容易產生醫療糾紛。針對這些情況，應採取一些有效的護理對策：①對一些年紀較大，有慢性疾病等高危因素患者作重點觀察，隨時進行意識評分，防治精神障礙發生。②加強精神衛生服務意識和觀念，定時、定期進行精神疾病的專業知識學習，及時觀察病情的細微變化［7］，做到早期診斷、早期治療。③對精神障礙患者，要滿懷信心地治療和護理，在患者對自己的疾病產生厭倦和恐懼心理時，及時對其進行心理輔導，消除緊張、恐懼的心理，樹立戰勝疾病的信心，使其以良好的心態配合治療和護理。④做好患者家屬的工作，對患者家屬講明真實病情及療效後，切不可流露出厭惡患者的表現，以免產生不必要的醫療糾紛。精神障礙的預防和處理同樣重要，對精神障礙患者應採取積極有效的處理及心理護理，儘量減輕對患者的傷害。
