強迫性障礙概述
疾病別名：強迫性障礙
所屬部位：頭部
就診科室：精神病科,精神心理科
症狀體徵：其他症狀
強迫性障礙(obsessive-compulsivedisorder)簡稱強迫症，以反覆出現強迫觀念(obsession)為基本特徵的一類神經症性障礙。強迫觀念是以刻板形式反覆進入患者意識領域的思想、表象或意向這些思想表象或意向對患者來說，是沒有現實意義的不必要的或多餘的；患者意識到這些都是他自己的思想很想擺脫，但又無能為力因而感到十分苦惱。強迫動作是反覆出現的刻板行為或儀式動作，是患者屈從於強迫觀念力求減輕內心焦慮的結果。
強迫性障礙強迫症的特徵是有意識的自我強迫和自我反強迫同時存在。二者的尖銳衝突使病人焦慮和痛苦其強迫思維或衝動雖並非自願且令人反感，患者明知強迫症狀是異常的患者意識到自身的觀念或行為有悖於正常，但不能自控無法擺脫並因此感到焦慮和痛苦。症狀可因某些應激因素而加重如果缺乏適當治療常有中度到重度的社會功能損害鵻其人格特點多帶有突出的強迫特徵表現為墨守成規、優柔寡斷過分仔細、苛求完美力求準確等。
強迫症患者表現為反覆不合理的擔憂並不得不通過行為來抵消所擔憂的危險以得到安心。治療的關鍵是讓他們面對所害怕的事，不採取抵消的行為，就會發現這種強迫思維沒有基礎。藥物可減少這種強迫思維的強度並使患者容易抵抗。但真正的康復是面對強迫思維沒有焦慮而藥物做不到這一點。以往認為強迫症頗為罕見，但現在顯示強迫症可能比以前認為的要常見男女發病幾乎相等強迫症通常在兒童或青少年早期發病。不經治療強迫症的症狀會有時緩解有時加重呈波動病程部分患者的症狀可保持穩定而部分患者的症狀可逐漸惡化病程遷延的強迫症可表現為以儀式化動作為主來減輕精神痛苦，但其社會功能已嚴重受損。治療包括行為治療或行為治療合併藥物治療經治療大多數患者的症狀可有改善或學會較有效地應付他們的症狀。
法國精神病學家Esquirol(1838)首次報告一例強迫性懷疑的病例，並把它歸之於“單狂”(monomania)一類。Morel(1861)創用“強迫觀念”一詞，認為這是一種情感性疾病。Westphal(1878）歸納了前人的看法提出強迫觀念是一種獨立於任何情感之外的疾病。Janet(1903)創用“精神衰弱”一詞，其中包括了強迫觀念其後，Freud在神經症分類中把強迫性神經症作為獨立的疾病與癔症並列歸入精神神經症一類在ICD-10分類中屬神經症性障礙中的一個疾病類別DSM-Ⅳ則把強迫障礙歸入焦慮障礙一類。本病在我國CCMD-3分類中屬神經症。
流行病學：強迫性神經症是一種以強迫觀念和強迫動作為特徵的疾病，患者明知不合理，但經常出現以致無法控制和擺脫，因此感到十分苦惱。1982年據我國12地區精神疾病流行學調查，本病在15～59歲人口中患病率為0.3‰；占全部神經症病例的1.3%，在精神科門診中占0.15%～2%。發病年齡多見為16～30歲性別間無差異腦力勞動者居多。城鄉的患病率相近。天津市區調查(1981～1982)強迫症患病率為0.13‰，占全部神經症的1.0%。女性患病率(0.21‰)略高於男性(0.05‰)。據美國規劃區流行病學調查(ECA)強迫障礙的月患病率為1.3%，終身患病率為2.5%(Regier等，1988)。英國全國性精神病調查，本病的月患病率男性為1%女性為1.5%，女性高於男性(Bebbington1998)。
病因
過去大多認為本病源於精神因素和人格缺陷；近20年來遺傳和生化研究特別是廣泛採用藥物治療效果顯著提示本病的發生有其生物學基礎。
強迫性障礙1.遺傳因素家系調查表明強迫症先證者的一級親屬中焦慮障礙發病危險率明顯高於對照組，如果將有強迫症狀但未達到診斷標準的人包括在內，則病人組父母的強迫症狀危險率(15.6%)明顯高於對照組父母(2.9%)雙生子研究顯示單卵雙生子的同病率高於雙卵雙生子。提示強迫症的發生可能具有一定的遺傳傾向。
2.生化改變有人認為5-HT能系統可能與強迫症發病有關有5-HT再攝取阻滯作用的藥物，如選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)類可以對強迫症有效。有學者發現強迫症病人的血清催乳素增高或有皮質醇改變，其在強迫症發生中的作用，尚不明確。
3.解剖與生理切斷額葉與紋狀體的聯繫纖維對難治性強迫症有效推測可能與基底核功能失調有關。
4.心理
(1)弗洛伊德學派的心理動力學理論：強迫症狀形成的心理機制包括：固著、退行、孤立、解除反應形成以及對不容許的性和攻擊衝動的置換等。這種防禦機制是無意識的。因此，不為患者所覺察。
(2)行為主義學派的學習理論：行為主義學派認為首先病人由於某種特殊情景引起焦慮，為了減輕焦慮病人產生迴避反應，表現為強迫性儀式動作。某些思維或想像等中性刺激(如語言、文字表象和思想)與初始刺激伴隨出現則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化最終導致強迫觀念的形成。
發病機制
1.家系調查的結果表明在強迫症患者的一級親屬中焦慮障礙的發病風險率顯著高於對照組的一級親屬。但他們患強迫症的風險率並不高於對照組如果把患者一級親屬中有強迫症狀但達不到強迫症診斷標準的病例包括在內則患者組
強迫性障礙2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT重攝取作用的藥物，對強迫症有良好效果；而缺乏抑制5-HT重攝取作用的其他三環類抗抑鬱劑如阿米替林丙咪嗪鵻去甲咪嗪等對強迫症的治療效果不佳強迫症狀的減輕常伴有血小板5-HT含量和腦脊液5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治療前血小板5-HT和腦脊液中5-HIAA基礎水平較高病例用氯丙咪嗪治療效果較佳給強迫症患者口服選擇性5-HT激動劑methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP)，可使強迫症狀暫時加劇這些均提示5-羥色胺(5-HT)系統功能增高與強迫症發病有關。
3.一些臨床證據提示強迫症的發病可能與選擇性基底節功能失調有關例如：與基底節功能障礙密切相關的多動穢語綜合徵15%～18%的患者有強迫症狀遠高於一般居民強迫症的患病率(2%)；頭部外傷、風濕性舞蹈症。Economo腦炎後於基底節受損同時可見到患者有強迫症狀；腦CT檢查可見到有些強迫症患者雙側尾狀核體積縮小(Luxenberg等，1988)；正電子發射腦掃描發現有的強迫症患者雙側尾狀核和眶額皮質外側代謝率升高(Baxter等，1987)；用5-HT重攝取抑制藥物或行為療法取得良好效果的患者其尾狀核眶額葉和扣帶回的過度活動下降(Baxter等，1992；Perani等1995)在行為治療有效鵻的患者還觀察到眶回和尾狀核之間的協同活動顯著減弱提示功能失常的腦迴路斷絕了聯繫(Schwartz等1996)。有人認為強迫觀念的嚴重性與眶額葉和基底節活動相關，而伴隨的焦慮則反映了海馬和扣帶回皮質的活動。(McGuire等1994)Brita等(1996)報告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行為誘發OCD患者的症狀可實時顯示尾狀核、扣帶回皮質和眶額皮質的相對血流較靜息狀態時明顯增加鵻基於這類研究形成了如下假說，即強迫障礙是眶額-邊緣-基底節的功能失調所致切除額葉與紋狀體的聯繫纖維用以治療難治性強迫症可使症狀減輕(Kettle和Marks1986)支持這一理論。
4.弗洛伊德學派把強迫症視為病理的強迫性格的進一步發展由於防禦機制不能處理好強迫性格形成的焦慮於是產生強迫症狀強迫症狀形成的心理機制包括：固著退行、孤立解除反應形成以及對不容許鵻的性和攻擊衝動火罐網的置換。這種防禦機制是無意識的因此不為患者所覺察。
行為主義學派則以兩階段學習理論解釋強迫症狀發生和持續的機制健康搜尋在第一階段通過經典鵻的條件反射，由某種特殊情境引起焦慮。為了減輕焦慮患者產生了逃避或迴避反應表現為強迫性儀式動作。如果藉助於儀式動作或迴避反應可使焦慮減輕，則在第二階段通過操作性條件反射使這類強迫行為得以重複出現持續下去中性刺激如語言、文字、表象和思想與初始刺激伴隨出現，則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化。
臨床表現
強迫症的特徵是患者有持續存在、強加、不想要的思維並對這種思維感到難以控制。強迫性思維通常為污染、傷害自己或他人災難、褻瀆神靈、暴力、性或其他令人痛苦的話題這些思維是患者自己的，而不是由外界插入的(如精神分裂症的“思維插入”)。這種思維也包括在腦中的想像或情景這種思維和想像使患者非常痛苦並可導致極度不安。
該病的基本症狀是強迫觀念(obsession)和強迫行為(compulsion)90%以上患者既有強迫觀念也有強迫行為；但據Of等(1995)報告：28%的患者以強迫觀念為主，20%的患者以強迫行為為主，50%的患者二者均很突出病人對強迫症
強迫性障礙1.強迫觀念指反覆進入患者意識領域的思想、表象、情緒或意向這些對患者本人來說是沒有現實意義的不需要的或多餘的。患者也能清醒地意識到這是不對的，並知道這些都是他自己的心理活動很想擺脫，但又無能為力，因而感到十分苦惱。
(1)強迫思想(obsessionalthoughts)：一些字句、話語觀念或信念，反覆進入患者意識領域，干擾了正常思維過程明知不對又無法控制無法擺脫，可有以下幾種表現形式。
①強迫懷疑：患者對自己言行的正確性反覆產生懷疑；明知毫無必要但又不能擺脫。例如出門時懷疑煤氣是否關好了；雖然檢查了一遍、二遍、三遍……還是不放心又如懷疑檔案中是否簽上了自己的名字是否寫錯了字，是否裝訂頁數正確等等。於懷疑的同時，常伴有焦慮不安，因而促使患者對自己的行為反覆檢查，不能終止十分痛苦。
②強迫性窮思竭慮：患者對日常生活中的一些事情或自然現象刨根問底反覆思索，明知缺乏現實意義，絲毫沒有必要但又不能自我控制。例如反覆思索：為什麼大米是白的，小米是黃的？而煤是黑的?樹葉為什麼是綠色而鵻不鵻是其他顏色?有時達到欲罷鵻不能以至食不甘味寢不安眠無法解脫。有的患者表現為與自己的頭腦在欲罷不能地進行無休止的爭辯分不清孰火罐網是孰非。
③強迫聯想：患者見到一句話或一個詞，或腦海中出現一個觀念腦子裡便不由自主地聯想起另一個觀念或詞句。如果聯想的觀念或語句與原來意義相反，如想起“團結”，立即聯想到“分裂”；看到“天上…”，立即聯想到“地下…”等，稱強迫性對立觀念(或強迫性對立思維)由於對立觀念的出現違背患者的主觀意願常使患者感到苦惱。
④強迫表象：指在頭腦里反覆出現生動的視覺體驗(表象)常具有令人厭惡的性質，無法擺脫。
⑤強迫回憶：患者對經歷過鵻的事件不由自主地健康搜尋在腦海中反覆呈現，無法擺脫，感到苦惱。
(2)強迫情緒：表現為對某些事物不必要地擔心或厭惡明知不必要或不合理自己也無法擺脫。例如擔心自己會得罪同事或上司，擔心周圍的人暗算自己，擔心自己會出現不理智的行為，擔心自己受到毒物的污染或細菌的侵襲等。若看到醫院、太平間或某個人，立即產生強烈的厭惡感或恐懼明知不合理，卻無法克制，於是極力迴避，稱強迫性恐怖(obsessionalphobia)。
(3)強迫意向：患者反覆體驗到想要做某種違背自己意願的動作或行為的強烈內心衝動。患者明知這樣做是荒謬的不可能的，努力控制自己不去做但卻無法擺脫這種內心衝動。例如有一種想從高樓的窗戶往下跳的內心衝動；看著自己心愛的妻子出現想把她掐死會是什麼樣的意向等。儘管當時這種內心衝動十分強烈，事實上卻從不會付諸行動。
2.強迫行為指反覆出現的、刻板的儀式動作，明知不合理，但又不得不去做。常為緩解強迫觀念引起的焦慮不安而採取的順應行為，但這些行為不能給人以愉快的感覺，以強迫檢查和強迫清洗(特別是洗手)最常見患者常視其能防範某些客觀上不大可能的事件，並認為這些事件對患者有害多繼發於強迫懷疑。
(1)強迫檢查：是患者為減輕強迫性懷疑引起的焦慮所採取的措施如出門時反覆檢查門窗、煤氣和水管是否關好鵻發件時反覆檢查檔案中的內容，看是否寫錯了字等等。
(2)強迫清洗：患者總嫌手或衣物碰上髒物，為了消除對受到髒物、異味或細菌污染的擔心常反覆洗手洗澡或洗衣服有的患者不僅自己反覆清洗，而且要求與他健康搜尋一道生活鵻的人如配偶子女、父母等也必須按照他的要求徹底清洗。
(3)強迫詢問：強迫症患者常常不相信自己為了消除疑慮或窮思竭慮給患者帶來的焦慮常反覆要求他人不厭其詳地給予解釋或保證。有鵻的患者可表現為在自己頭腦里，自問自答反覆進行以增強自信。
(4)強迫性儀式動作：當患者產生很強烈的持續的、不能控制的要進行某些行為的強制衝動或願望時，常導致焦慮和極度不安，就可通過進行特定的儀式動作來暫時減輕這種不安這種儀式動作通常與強迫思維有關例如患者認為“我的手是髒的”由此激發起反覆洗手另一些患者反覆想像電煤氣可以引起火災，因此激發起對電源、電器、插座煤氣開關的反覆檢查。大部分常見強迫儀式動作是清洗或檢查。其他儀式動作包括出門時，必先向前走兩步再向後退一步然後才走出門；否則患者便感到強烈的緊張不安。就座前必先用手指觸一下座位才能坐下；這一動作對消除強迫觀念或許具有象徵意義強迫性計數，計數台階，計數窗格或做事有特定的和刻板的次序。這些動作是重複出現的，他人看來是不合理的或荒謬可笑的，本身並無現實意義，但患者完成了儀式動作，只是為了減輕或防止強迫觀念引起的緊張不安或避免焦慮的出現。有的患者只在自己頭腦里計數或重複某些語句以解除焦慮是一種精神性強迫行為(mentalcompulsion)。這種症狀並不少見，往往被忽視。
儘管儀式動作是為了緩解焦慮或不安但這種焦慮鵻的減輕通常是短暫的有的患者會認為有必要重複這種儀式許多次。由於許多強迫症患者有一種以上強迫思維和有關的儀式動作，因此一天中很多時間都會被這些儀式動作所占據。
另外，強迫症會導致對一些事物或情境的迴避(如污物，離開家以避免鎖門)從而對生活造成了影響強迫症的症狀對患者、家庭、朋友和同事是支配的、無益的和煩擾的。
(5)強迫性遲緩(compulsiveslowness)可因儀式動作而導致行動緩慢；例如出門時反覆檢查電器、煤氣使患者遲遲不能出門，甚至上了車還要返回家中檢查致使經常不能準時上班。但也可能是原發的例如每當患者看書時，目光常停頓在某一行某一個字，不能順利閱讀以下的內容這種現象，可能源於患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了這一行字，因而停滯不前。這類患者往往並不感到焦慮。
上述強迫症狀往往使患者終日糾纏於一些毫無現實意義的觀念和行為，妨害了正常的工作和生活使患者感到苦惱。
強迫障礙患者的病前人格，常具有強迫特點。這類人格特點將在人格障礙一章中描述。
併發症
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診斷
本症主要有兩種表現：其一以強迫思想為主要臨床症狀，包括強迫性觀念、強迫回憶強迫表象強迫懷疑、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮、強迫性害怕等。其二，以強迫動作為主要臨床症狀，如強迫洗滌強迫核對檢查強迫詢問強迫性儀式化動作等。
強迫症狀的特點：其思維和動作屬於自己；其強迫思維和動作至少有一種仍被患者徒勞地抵制同時由於抵制不成功
強迫性障礙根據所存在的典型的強迫症狀，患者認識到強迫症狀來源於自身，而不是別人強加或受外界影響的，反覆出現，毫無意義，明知不對，又不能擺脫干擾了自己的日常生活、學習和工作甚為焦慮苦惱試圖加以排除或對抗，或迫切要求治療者一般診斷並不困難但慢性病例，患者在試圖擺脫強迫症狀失敗之後，形成了適應於其病態心理的行為方式對其強迫症狀不再感到苦惱轉而堅持保留其病態行為不再要求治療約5%的患者一起病就不認為自己的觀念和行為不合理，也無治療要求，稱為自知力不良型強迫障礙。
根據ICD-10強迫思維或行為(或兩者兼有)使患者感到痛苦，生活受到影響，是患者自己的思維或衝動，同時必須至少有一種思維或動作不能被抵抗想或做這些儀式動作是不愉快的不情願地重複強迫思維或儀式動作。且大多數時間存在，症狀存在3個月以上，至少連續2周，可診斷為強迫症。
鑑別診斷
症狀典型的強迫症鵻根據強迫症狀來源於自身，干擾或損害個人的生活學習和工作，伴有焦慮和苦惱感，試圖抵抗又不能擺脫求醫迫切等健康搜尋，一般診斷不難，但需與以下疾病相鑑別：
1.精神分裂症強迫症的強迫思維有時會被誤認為是精神分裂症的妄想然而強迫症患者常有自知力，並認為這種強迫思維是不現實的，常因不能迴避而深感痛苦焦慮；而精神分裂症患者早期可有強迫症狀，其強迫症狀缺乏明顯的心理誘因具有內容離奇形式多變與健康搜尋不可理解的特點而且患者往往不為此感到苦惱，不伴有明顯的焦慮情緒，也無強烈的自我控制意向和求治願望自知力不全。而且精神分裂症患者的強迫症狀的出現。僅為分裂症症狀表現的一部分，還可伴有精神分裂症的其他症狀存在以此可作為鑑別二者的依據慢性強迫症患者病情加劇時可出現短暫鵻的精神病性症狀，但不久即可恢復，不可認為此時已發展為精神分裂症。少數病例精神分裂症可與強迫症同時存在鵻此時應下兩種診斷
2.抑鬱症抑鬱症患者可有強迫症狀常可表現為對特定鵻的想法進行過度的反覆思考或思慮。然而，抑鬱障礙健康搜尋的這些想法不像強迫症那樣是無意義的一般伴有強迫症狀的抑鬱症仍以情緒低落的情緒障礙為主。強迫症患者也常合併抑鬱情緒應從發病過程分析，分析主要臨床主要症狀是強迫症狀，還是抑鬱情緒；區彆強迫症狀是原發的還是繼發於抑鬱症抑鬱症患者的強迫症狀可隨抑鬱情緒的消失而消除；而強迫症患者的抑鬱情緒也可因強迫症狀的減輕而好轉。兩類症狀獨立存鵻在者，應下兩種診斷。
3.恐怖症恐懼症的核心症狀是對特殊環境或物體的恐懼恐懼對象來源於客觀現實，有明顯的迴避行為不伴有強迫觀念；而強迫思維及行為是來源於患者的主觀體驗；其迴避行為與強迫懷疑和強迫擔心有關。這兩種疾病也可同時存在。
4.腦器質性疾病中樞神經系統器質性病變，特別是基底節病變也可出現強迫症狀。依據病史和體徵進行鑑別。
5.有內健康搜尋在愉快鵻的過度重複行為如賭博飲酒或吸菸健康搜尋不能認為是強迫行為強迫行為所進行的行為是不愉快的重複。
6.強迫障礙除常與精神分裂症和抑鬱症合病(comorbidity)外還可與多動穢語綜合徵抽動障礙、驚恐障礙單純恐怖症和社交恐怖症進食障礙、孤獨症等同時存在均應按照診斷標準分別下診斷。
Yale-Brown強迫量表(Yale-BrownObsessive-CompulsiveScalehttp://www.huoguan.com，Y-BOCS)對充分了解症狀特徵建立良好的醫患關係，設計行為治療方案都有幫助可供採用。
實驗室檢查
本病目前尚無特異性實驗室檢查，當出現合併症如感染等，實驗室檢查顯示併發症的陽性結果。
其它輔助檢查：1.結構性影像神經解剖結構的研究發現，強迫症患者存在皮質-紋狀體-丘腦通路異常由於藥物治療通過影響5-HT系統而發生療效，而該系統通過紋狀體和前扣帶回投射到額葉皮質，故間接證實了上述發現。另一些研究發現強迫症患者的尾狀核體積縮小，白質體積減小皮質及島蓋體積增加對MRI的T1值研究表明患者火罐網的異常T1值涉及額葉眶部皮質額葉白質、扣帶回豆狀核，說明這些區域存在結構健康搜尋的改變和血流異常或功能
強迫性障礙2.功能性影像目前的功能性影像技術研究結果多支持強迫症存在基底核功能異常，此外在額葉眶部皮質、尾狀核、丘腦和前扣帶回功能增強，並由此推測紋狀體－蒼白球旁路緊張性失調造成了額葉眶部和皮質下環路的高功能。神經心理學測驗是評估皮質紋狀體系統功能的輔助方法讓患者與對照組均進行某些學習能力測驗發現測驗過程中兩組表現基本相似，但對照組表現出雙側紋狀體下部被激活患者組無此現象代之以雙側顳中部的激活。該研究說明強迫症患者在接受需調動皮質紋狀體系統功能的刺激時由於該部位的功能異常，而只能以增加其他部位的功能作為代償。另一項神經心理學測驗——維斯康辛卡片分類試驗鵻強迫症患者的無效分類數明顯多於對照組且與左下額葉皮質和左尾狀核的血流灌注相關。
儘管理論上認為強迫症患者的尾狀核功能異常但影像學的發現卻頗不一致有的支持尾狀核功能升高，也有的認為降低健康搜尋或者否認尾狀核的功能異常。這可能與該病的異質性有關如患者是否存在神經系統體徵將影響觀察的結果相對而言額葉，特別是額葉眶部皮質鵻的功能異常較為肯定已為多項研究所證實如以往無精神疾病史的老年男性，在右下頂葉發生梗死後，出現強迫症狀SPECT提示右下頂葉梗死，右基底和顳葉低灌注且右側額葉眶部功能明顯高於左側。經治療後鵻隨著強迫症狀鵻的緩解，該部位的功能也趨於正常此外，額葉眶部的代謝情況可作為患者對藥物或行為治療療效的預測指標。如治療前該部位代謝值較低，則對藥物治療反應良好如代謝值較高對行為治療反應較好。這表明不同代謝模式鵻的強迫症患者可用不同的治療方法。
藥物治療前後影像學資料的比較雖能反映強迫症的病理生理情況但結果不盡相同。有的認為健康搜尋在治療前，患者與對照組相鵻，雙側額葉上部、右額葉下部、左側顳葉和頂葉右側尾狀核及丘腦的灌注均較低。其中右下額葉灌注與疾病的嚴重程度相關強迫觀念強迫行為和情緒低落與左下額葉、中部額葉和右頂葉的灌注負相關，焦慮情緒與雙額葉上部、右下部、雙側尾狀核及丘腦的灌注正相關也有人認為治療前患者的雙側額葉眶部後額葉及背側頂葉高功能，尾狀核呈低功能鵻治療後尾狀核功能未見上升其餘各部位功能下降至正常。PET的研究結果是治療前扣帶回、丘腦蒼白球或殼核高代謝，治療後雙側扣帶回功能下降至正常水平故有人提出強迫症為特異部位鵻的神經元網狀結構的高功能而一些有效的治療具有選擇性的調節和扣帶回皮質神經元的作用。
利用功能性影像技術還能對強迫症及其他臨床症狀相似的疾病進行鑑別，如抑鬱症在臨床表現、精神病理學、神經化學及對5-HT能抗抑鬱藥的反應方面都與強迫症有相似之處。但強迫症的雙基底核功能低於抑鬱症。又如強迫症與有焦慮和抑鬱症狀的患者相比雖然他們的焦慮和抑鬱程度分別與全腦血流和雙尾狀核血灌注相關，但雙側額葉上部皮質及右尾狀核灌注情況彼此之間有明顯差異綜合徵為一類原因不明的神經精神障礙以抽動和強迫行為主要特徵鵻家族性Tourette綜合徵的患者表現為紋狀體額葉和顳葉低灌注，而強迫症在這些部位恰為高灌注Tourette綜合徵家族成員如有強迫行為者，其影像學表現也同本家族的其他Tourette綜合徵患者相似，而與原發性的強迫症患者不同。
治療
臨床上常常需要藥物治療與心理治療相結合，可產生較好的效果。
1.藥物治療
(1)氯米帕明(氯丙咪嗪)：對強迫症狀和伴隨的抑鬱症狀都有治療作用美國(1991)一項500例氯米帕明(氯丙咪嗪)與安慰劑對照試驗的結果表明，氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均劑量為200～250mg時患者的強迫症狀平均減輕了40%；
強迫性障礙氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治療劑量可以從25mg睡前服開始以後逐天增加25mg，1周內劑量達100～150mg/d分2～3次服治療宜從小劑量開始待患者對藥物的副反應適應之後，再加大劑量抗膽鹼能副反應明顯的患者治療日劑量可穩定在150～200mg左右。對氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反應能耐受者治療量可增加到250～300mg/d。一般在達到治療劑量2～3周后開始顯效如果每天服用300mg達3～4周后仍無效果者宜改用或合用其他藥物有的患者顯效較慢，可在治療開始後8～12周方才達到最大效果。整個治療時間不宜短於3～6個月。過早減藥或停藥常導致復發。部分患者需長期服藥才能控制症狀。常見副反應有：口乾震顫鎮靜噁心、便秘排尿困難和男性射精不能。個別患者當藥量達250mg/d以上時可引起全身抽搐發作此時宜減低劑量或加用抗抽搐藥物，以預防抽搐發作。一般說來，氯米帕明(氯丙咪嗪)對以強迫觀念為主，血小板5-HT含量顯著升高的患者療效較好；對以強迫行為為主血小板5-HT含量升高不明顯的患者，療效較差。強迫障礙合併有抽動障礙或難治的患者，可同時合用氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清)。
2.選擇性5-HT重攝取抑制劑這類藥物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)舍曲林(sertraline)。一般說來這類藥物的抗膽鹼能副反應較小，其治療日劑量較用於治療抑鬱症時為高；宜晨間給藥
(1)氟西汀：治療劑量為60～80mg/d常從10～20mg/d開始，1次/d，口服，需要時逐漸增加劑量，2周內可增至60～80mg/d。
(2)氟伏沙明：治療劑量為100～300mg/d可從50mg/d開始，1次/d口服。
(3)帕羅西汀：治療劑量為40～60mg/d可從20mg/d開始1次/d口服。
(4)舍曲林：治療劑量為50～150mg/d可從50mg/d開始1次/d，口服。
(5)其他抗抑鬱藥：丙米嗪、阿米替林治療強迫症效果不顯著；苯乙肼對少數難治性病例可能有良好效果治療劑量每天90mg但改用單胺氧化酶抑制劑之前應至少停用其他藥物5周，以免引起嚴重的副反應
(6)苯二氮卓類：對伴有焦慮或激動不安者可合併使用此類藥物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果顯著，治療劑量3～4mg/d分2～3次服用。
氯米帕明(氯丙咪嗪)與上述前4種選擇性5-HT重攝取抑制劑均屬治療強迫障礙的一線藥物。約50%～60%使用一線藥物的強迫症患者可獲得約50%～60%療效當其中一種藥物使用已達最高治療劑量且療效觀察達足夠長時間，仍無明顯效果者宜試用另一種藥物連續正規用藥兩種均無效果，一般稱為難治病例(refractorycase)可採取氯丙米嗪與任何一種選擇性5-HT重攝取抑制劑合用。值得注意的是：在兩類藥物合用時如果肝內P450酶的活性受到選擇性5-HT重攝取抑制劑的競爭性抑制少數病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血藥濃度可突然急劇升高，引起“5-羥色胺綜合徵(serotoninsyndrome)”出現高熱意識模糊大汗抽搐等嚴重症狀因此，開始用藥劑量宜小加藥不宜太快，並注意臨床觀察。一旦出現嚴重反應宜立即停藥給予降溫輸液、控制抽搐發作等對症處理和營養支持療法。
對使用一線藥物治療只取得部分療效的患者，可根據其他臨床症狀在原有治療藥物基礎上加用一些藥物進行強化治療(augmentationstrategy)例如：焦慮情緒嚴重有失眠及驚恐發作者，可加用氯硝西泮或丁螺環酮；有失眠和情緒低落者，可加用曲唑酮(trizodone)；情緒波動具有雙相障礙特徵者可加用鋰鹽；有抽動分裂型特徵或偏執症狀者宜加用氟哌啶醇或匹莫齊特。
3.心理治療一般採用支持心理治療與行為療法與藥物合併套用可提高療效，精神分析只對部分強迫症有效。
(1)支持性心理治療：對強迫障礙患者進行耐心細緻的解釋和心理教育，使患者了解其疾病的性質，指導患者把注意從強迫症狀轉移到日常生活、學生和工作中去有助於減輕患者的焦慮。
(2)行為療法：是對強迫症治療較有效的心理治療方法主要採用暴露療法和反應防止法。暴露療法的目的在於減輕強迫症狀伴隨的焦慮症狀；而反應預防技術則目的在於讓病人面對環境時不做出強迫性反應減少儀式動作和強迫思維出現的頻度。一般說來，行為療法對以強迫行為為主的患者效果較以強迫觀念為主者為佳。一些研究結果表明：行為療法與藥物療法合併使用往往可以取得較佳效果近些年來有採用電話服務系統對遠距離患者進行行為治療的報告，取得了一定成功。
強迫症是一種嚴重的心理障礙，需根據行為治療的原則進行特別的治療。有效的治療包括幫助患者系統地暴露於令他們所特別害怕的強迫思維中，鼓勵患者對強迫思維不作出強迫行為或抵消性思維首要的治療目標不是治癒強迫症，而是讓患者能夠控制強迫症。
①以強迫思維為主要表現的治療：有些強迫症患者強加的、令人痛苦的強迫思維明顯，但沒有與此相關的儀式動作或強迫行為。這樣的強迫思維例子有父母害怕會殺自己的孩子、頻繁的辱罵人的念頭，或害怕得愛滋病對這些病例的治療原則需要針對患者的強迫性思維(及相關的儀式動作)即告知允許“問題存在”，責問“砂鍋打破了還有底嗎?”可以採取認知治療中的“思維中斷”技術。
②以強迫行為為突出表現的治療：以強迫行為或儀式動作為突出表現的強迫症患者可選擇反應預防暴露治療如患者因“我的手是髒的”的想法而頻繁洗手，或者因“自己的房子會被燒掉”的想法或想像而反覆檢查電器或煤氣用具。
逐級暴露和反應預防的治療策略是讓使患者暴露於害怕情境激發起焦慮或不安然後讓患者自願忍住不表現出儀式動作或強迫行為。
首先是幫助患者制訂逐步、有系統進行暴露的計畫。對於每個儀式動作，要求患者對引起焦慮並導致儀式動作的活動或情境列出清單然後根據如果不實施特定的儀式動作評定在每個活動或情境中引起的焦慮或不安的大小，然後按引起焦慮的程度從小到大把這些活動或情境依次排列出來。清單中的第1步任務是一項有輕度焦慮但不是太困難的活動清單中最後一級任務是患者想像中最困難的情境。
在實施逐級暴露治療時，遵循有計畫安排目標的原則是有幫助的最好在強迫思維症狀自然出現時進行暴露治療。反覆清洗和檢查的行為通常在家中和工作中發生因此，暴露訓練通常是在治療中討論，在家中進行實踐需儘可能地延長暴露時間(45min～2h)以保證有足夠的時間使焦慮或不安減輕而不需要做儀式動作(強迫行為)。
③森田療法：尤其是對強迫觀念有較好療效，病人對治療精神領悟越深，遠期療效越好。
4.精神外科治療對極少數慢性強迫症患者藥物治療和心理治療失敗症狀嚴重而患者又處於極度痛苦之中在患者和其親屬的要求下，可以考慮手術治療手術方式常用的有4種：扣帶回切除術(cingulectomy)、囊切開術(capsulotomy)、邊緣白質切斷術(limbicleucotomy)和尾核下神經束切斷術(subcaudatetractotomy)，其療效相近手術對減輕焦慮和痛苦有效但不一定會消除強迫症狀。
預後
通常在青少年發病，約1/3的病例首次起病於10～15歲者；75%的患者起病於30歲前也有在童年期起病的。男孩患病率約為女孩的3倍大多數病例起病緩慢，無明顯誘因，病程遷延就診時病程往往已數年之久54%～61%的病例逐漸發展；24%～33%的病例呈波動病程；11%～14%的病例有完全緩解的間歇期(Black1974)常有中度及重度社會功能障礙。藥物治療使本病的預後有所改善一些報告指出：起病年齡早、病程長強迫行為頻繁出現，伴有人格障礙者藥物治療效果不佳。
預防
目前許多精神疾病的病因未臻詳明多年來專業工作者根據在生活和工作實踐中，對許多精神疾病不斷地細緻觀察形成了一些樸素的觀念認識到許多精神疾病是人類個體與社會或自然環境互相作用產生的反常結果在相當不少的情況下，雖然外在條件相似但疾病發生則可截然不同提示個體特性在疾病發生中具有重要地位。因此人們為防止發生這一類疾病中，倡導提高人的精神健康水平使之能夠抵禦外界有害因素的侵襲。這就是：①培育機體整體，包括腦功
強迫性障礙由於本病通常在青少年發病，約1/3的病例首次起病於10～15歲故重點闡述青少年年齡階段生理心理的主要特徵與心理衛生的基本內容。
青少年期是從兒童到成人的過渡時期以性成熟為其生理基礎通常也被稱作青春期，但是僅僅生理的成熟和生殖能力的具備並不能使一個人變成成年人。伴隨著生理的成熟，青春期還具備一系列心理的變化，如，性心理的變化自我意識及自我同一性的產生、認知的改變、社會化等因此所謂過渡時期與其理解為身體的發育階段，不如理解為心理的發育階段，是由依賴的、被照顧的、按照成人確定的特殊規範生活的童年，向成年人獨立而又負責任的生活的過渡過程。
青春期身體的發育與心理的發展一般來說是相互伴隨的而身體的發育可能稍提前一些，隨著個體的素質家庭社會背景、教養方式生活經歷等不同而有所差異，一個看起來外表與成年人完全一樣的17歲少年可能還停留在對父母完全依賴階段。而一個剛開始發育的11歲少女可能已獨立照顧弟弟妹妹參與處理自己及家庭日常中的問題。
1.青少年期的生理心理變化：
(1)身體的變化及心理的反應：在青春期到來時，青年人都要經歷身體急劇的生長和變化肌肉骨骼等組織全面地急劇成長，身高體重快速增加並且，伴隨生殖系統的成熟第二性徵逐漸呈現露出來男孩出現鬍鬚，喉結變大，聲音變粗女孩乳房發育變化，身體脂肪增多，變得豐滿胸圍臀部增大另外，兩性均長出陰毛這些變化經過約2年的時間，而達到青春盛期並以女孩的月經和男孩尿中出現活的精子細胞為標誌。
青春期到來的年齡在人與人之間有很大的差異，有些女孩可以早到11歲行經另一些女孩可能到17歲才行經，平均年齡12歲零9個月男孩在同樣的年齡範圍達到性成熟，但是平均說來男孩要比女孩晚2年進入發育盛期和成熟階段。直到11歲之前男孩和女孩的平均身高體重都相同；11歲時女孩在身高和體重兩方面都突然超過男孩女孩保持這一差距大約2年之外然後男孩超過女孩並且在以後一直保持領先這種身體發育速度的差異在國中階段最顯著常可發現發育相當充分的“青年女子”坐在一群尚未發育的男孩旁邊。
隨著身體的發育青年人必須適應發展中的新自我同時還必須適應別人對於他的新形象所表現出的反應對發育中的少年來說既不像成人也不像兒童，他們的身體可能是細長的，各部分的比例也可能不相配這會使有些年輕人感到很不舒服，而周圍人的一些不良反應亦會加重他們的沮喪，如周圍人可能稱細長的少年為“麻稈”稱鬍鬚濃而密的少年為“大鬍子”而把身體發育快而頭髮育慢的年輕人評論為“四肢發達、頭腦簡單”，或稱之為“小頭兒”等
發育的快慢遲早也給青年人造成壓力，如發育遲的男孩要面對一個特別困難的適應局面因為在他們同伴的活動中力量和勇猛非常重要。如果他們比同學矮小和瘦弱，他們可能在一些競技中失利，可能永遠趕不上發育早在體力活動中占優勢的男孩。研究指示，發育遲的男孩一般不如他們的同學合群自我概念也較差，常從事一些較不成熟、尋找注意的行為他們覺得自己被同伴擯棄並受到同伴的壓抑。另一方面發育早的孩子往往更自信和獨立，發育早或遲導致的這些個性差異可能持續進入成年期發育速度對個性的影響對於女孩較不明顯。有些早熟的女孩可能處於不利的地位，因為她們在國小後期比同伴更像成年人但是在中學早期，早熟的孩子往往在同學中更有威信在學校的活動中居於領導地位這個時期，晚熟的女孩像晚熟的男孩一樣可能有不那么適當的自我意識，和父母及同伴的關係也不那么密切。
伴隨性成熟而引起的身體上的變化既是自豪的資本也是困惑的原因青年人對自己嶄新的體格和隨之而來的衝動是否感到自在，在很大程度上取決於父母對待他們的性發育的態度。父母對於性的隱秘和禁忌態度會引起青年人的焦慮感，這種焦慮感又可能由於同伴具有比較實事求是的觀點而逐漸克服。
(2)實現同一性：隨著身體的迅速變化，以前對肉體存在和身體功能的信賴受到嚴重的懷疑，只有通過對自我進行重新的評價才能得以重建青年人努力尋求“我是什麼人?”和“我往何處去?”的答案。
在身體的變化及性成熟的過程中，青年人有了一些新的體驗也感到周圍人對他們的新的反應他們將力求發現自己現在的真實情況以及將來自己會成為什麼樣子。夥伴的來往、新的社會關係的產生，也使他們擴大了自我活動自我探索的空間他們也要弄清世界是什麼樣子的?社會又是什麼?我與他們的關係如何等。
青年人早期對自身特徵的意識是從兒童的各種自居作用中發展起來的。年幼孩子的價值和道德標準主要來自父母他們的自尊感基本上來自父母對他們的看法，當年輕人來到中學這個較廣闊的世界以後同伴群體的價值觀日益重要，老師和成年人的評價也是如此他們對原先的道德標準及自己的價值和能力都要做重新的評價，並試圖把這些價值和評價綜合起來形成一個穩定的體系。
當父母的觀點和評價明顯地與同伴和其他重要人物的評價不同時，產生矛盾的可能性很大青年人試圖扮演一個又一個角色，而把不同的角色綜合成一個單一的個性時就遇到了困難即所謂“角色混亂”。
(3)依戀關係的變化：青春期與父母的感情聯繫會減輕他們希望獨立，傾向夥伴交往，他們過去主要是家庭成員現在正成為青年既是家庭中的成員，又是夥伴集體中的成員與家庭在一起的時間縮短及交通手段活動範圍的擴展，使依戀(attachment)和社會關係擴大他們與其他成人的感情聯繫可能接近與父母的聯繫，如與老師領導、鄰居等關係。從國小到高中形成大量的夥伴關係，性別的吸引也是同伴關係的重要原因。約會經常開始於集體活動在夥伴關係中，同伴之間對共同問題的討論及反面的經驗可提供大量的解決問題的技術。
有些青年人被家庭疏遠部分原因是他們離家的時間增多在青春期有幾個交往模式可能在家庭中發生，其中有兩種關係疏遠的模式，其一為“放出模式”(expellingmode)這包含忽略或拒絕年輕人父母放棄他們的照顧角色，不再看管年輕人鼓勵孩子走出去。“放出模式”常被這樣的一些父母所採用他們被自己的生活問題(如婚姻問題)所耗竭沒有精力再管孩子，另一種為“替代模式”(delegatingmode)，青少年被暗示採用這樣的一種行為方式即給父母帶來替代性愉快的方式，做他們的父母想做而未能做的事，也包含表現父母的一些不良習性。
(4)認知的改變：青春期由於形式運算的出現而使思維完善，它擺脫了兒童時期的單一的具體運算和簡單形象思維進入了抽象思維階段在16～20歲的青少年中有53%能用抽象思維解決問題21～30歲之間為65%也有人終身缺乏，但智商並不單靠抽象思維，它受文化，經歷的影響。能用抽象思維後，青年人發現他們可以任意地做各種假設，並學會對假設進行檢驗他們學會自我批評各個方面以成年人的標準來要求自己也有能力聽取他人意見他們可以將自身內部主觀的經驗看做是真實的一部分，抽象思維還使青年人處理問題時能考慮更多的可能性思維活動的數量和質量都有很大提高但青年人不能區別他們所想的和別人所想的不同因為他主要是關心自己，他相信別人所想所關心的也是他的外表與行為。皮亞傑理論主要解釋者愛爾金德(D.Elrind)稱這種現象為青春期自我中心主義，並指出兩種後果：假設的觀眾(imaginaryaudience)和個人神化(personalfable)前者是指青年人將對自己的關注和興趣投射給他人認為自己的行為外表及自我被他人關注因而他們追求自我表現、追隨時裝及對傳統的反叛。由於認為自己是他人關注的對象青少年易產生這樣的觀點，認為自己和自己的情感是獨一無二的即“個人神化”他們易產生一些宗教的信念認為自己受到神的指引和支持，期望自己不受自然法則的支配，如相信自己不會死去，未採取避孕措施與男友約會也不會懷孕等當與夥伴們分享他們的觀點、認知和經驗後個人神化將會減退他們會發現自己是一單個的人而並非獨特。
2.影響青少年心理衛生的常見社會心理因素：
(1)文化背景：傳統文化對讀書的圖騰“士大夫”思想“萬般皆下品唯有讀書高”的觀念追求高學分、高錄取率的風氣以及家長對子女期望值過高、要求過嚴的現象使青少年產生過大的心理壓力另外儒家思想對理性理智禮儀的弘揚在促進青少年社會化的同時又造成了青少年個性上的壓抑或逆反而成為對社會的反叛。
(2)獨生子女問題：“四二一”家庭模式自然使家庭的重心偏向孩子，一方面造成家長對孩子的過度保護，以使孩子除了學習以外其他的能力都不能正常地發展形成所謂的“高分低能”另一方面，家長對孩子的過分關注將自己的愉快來源過多地依賴孩子，使得孩子承受著更多的精神負擔容易形成青少年厭學逃學、及焦慮抑鬱。
(3)升學的壓力：傳統的“望子成龍的思想”、升學中過多看重成績的趨向使孩子經受著過多的學習壓力這種狀況可望在教育體制的改革及興起的減負浪潮中得到改善。
(4)家庭的因素：孩子的問題常常是家庭問題的一部分家庭功能的紊亂對孩子的心理衛生起著至關重要的作用。成長在不穩定家庭的孩子通常容易產生情緒和行為障礙，父母的不和離異、及代養等都導致孩子的不安全感造成心理衛生問題。
(5)自身個性因素：完美主義傾向單一愉快來源使青少年認為“我必須什麼都比別人強”“我不能有缺點”“一定要考第一”“要得到所有人的好評”因而他們經受不了挫折，在自卑和自大之間來回搖擺社會化不足、自我中心使青少年難於與人相處。
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精神科病症
精神病科疾病
| 精神疾病主要是一組以表現在行為、心理活動上的紊亂為主的神經系統疾病。目前研究所得到的結果認為主要是由於家庭、社會環境等外在原因，和患者自身的生理遺傳因素、神經生化因素等內在原因相互作用所導致的心理活動、行為、及其神經系統功能紊亂為主要特徵的病症。 |
