簡介
【釋義】：1.某種疾病的例子。某個人或生物患過某種疾病﹐就是這種疾病的病例。書寫規範要求
一般要求
化驗單3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱套用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。
4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。
6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。
7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。
門診病曆書寫要求
2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上複診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。3、重要檢查化驗結果應記入病歷。
4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今後診斷計畫，以便複診時參考。
5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。
7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。
急診病曆書寫要求
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。
4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
住院病曆書寫要求
1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑑別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。
3、住院病歷應儘可能於次晨查房前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。
4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷套用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
入院記錄書寫要求
1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時內完成。
3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑑別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
再次入院記錄書寫要求
1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。
3、患者再次入院後，醫師應將上次入院記錄調出，並置於再次入院記錄之後。
4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。
其他記錄書寫要求
1、病程記錄：首次病程記錄應包括症狀、體徵，診斷和診斷依據，初步診療計畫，重危患者觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(症狀、體徵)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。
病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。
2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。
4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院後處理方案和隨診計畫，由經治醫生書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診複查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。
患者病歷存檔
住院期間病案排列：出院後病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)
醫囑單(逆序)出院記錄單(順序)
住院病歷(順序)入院記錄(順序)
入院記錄(順序)住院病歷(順序)
病程記錄(順序)病程記錄(順序)
會診記錄(逆序)會診記錄(順序)
特殊治療單(逆序)特殊治療單
化驗貼上單化驗貼上單(逆序)
X線檢查記錄護理病歷(順序)
特殊檢查單X線檢查記錄
出院記錄單特殊檢查單(順序)
住院病案首頁(封面)醫囑單(順序)
門診病歷體溫單(順序)
護理病歷(順序)門診病歷
