動脈瘤:動脈瘤是動脈病變或損傷所造成局限性動脈節段的持久性擴張。常見於主 -百科知識中文網

致病原因

動脈瘤是由於動脈管壁薄弱而發生的一種永久性腫脹疾病。動脈瘤可在任何部位形成，但發生動脈瘤最常見及最麻煩的地方，是在腦動脈、主動脈，以及把心臟泵出的血液帶往身體其他部分去的大動脈。

動脈內發生動脈瘤，在基本上來說有三個原因：

1、動脈壁有三層組織，動脈的支撐力量是由中間肌肉層所提供的，而這層組織可能有先天性的缺陷。受影響的動脈中的正常血壓會造成一種氣球似的腫大，這種腫大叫做囊形動脈瘤。由於先天性缺陷所造成的動脈瘤幾乎總是發生在腦基部的動脈中，由於其形狀以及由於幾個動脈瘤常會聚生在一起，所以它們又被稱之為“漿果”動脈瘤。

2、不管是什麼原因造成的發炎，都會使動脈壁變得薄弱。大多數的動脈發炎是由諸如結節性多動脈炎，或細菌性心內膜炎等疾病所造成。

3、部分動脈壁肌肉中層由於動脈粥樣硬化或高血壓等慢性疾病而緩慢惡化。由動脈粥樣硬化所造成的動脈瘤很可能是一種香腸形的腫大，這種動脈瘤叫做梭形動脈瘤，它會沿著動脈的一小段發展出來。另外一種相似的腫大是由高血壓所造成。然而，動脈中的血壓增高，會使動脈壁以許多不同的方式擴張。它甚至會脹破動脈壁的組織層，迫使血液進入組織層里去。這種疾病叫做夾層脈瘤。

症狀體徵

劇烈疼痛、皮膚顏色改變、麻木、發涼、靜息痛、間歇性跛行或運動障礙等。不潔性交或梅毒史。頸動脈瘤尚有腦缺血症狀，如對側偏癱、不完全麻痹等。胸主動脈瘤注意食管和氣管壓迫症狀，如吞咽困難、呼吸困難。擴張性搏動、震顫及雜音，壓迫腫塊端動脈時，肌肉萎縮、水腫、潰瘍或壞死。如為創傷性動脈瘤，應注意創傷瘢痕部位。若有異物存留，應作X線攝片檢查。動脈硬化、創傷、感染、梅毒及先天性等因素引起。

中央動脈除主幹外，組織學上均屬於小動脈。本病所以稱為大動脈瘤，是指腫瘤發生於中央動脈2、3級的較大分支，體積較大。以區別於糖尿病病變、中央靜脈阻塞等所見的微血管瘤。眼底改變血管瘤多數位於顳側動脈二、三級分支靜脈交叉處。圓形或梭形囊樣，橘紅色。早期因患者無任何感覺很少發現，待發生出血、視力下降後始來應診，古初診時大多均有出血，而且靠黃斑。出血多為前出血亦可穿破內界膜進入玻璃體，血管瘤周圍有環狀黃白色滲出斑。有的還有盤狀漿液性神經上皮層淺脫離。

本病自然過程中多無嚴重後果，可予以經常隨訪觀察，如無出血等併發症時，不必治療。有人認為雷射光凝有較好療效。適應證為：①伴有黃斑水腫者；②滲出將波及或損害中心凹者；③可看到瘤體自發性搏動及出血增加者；④經止血和血管壁加強劑治療三個月，出血有增未減者。光凝採用環繞瘤體周圍的間接光凝為妥，以免直接光凝有引起瘤體破裂、出血加重及動脈阻塞等危險。本病一般能保持較好視力，但對已累及黃斑（尤其中心凹）者，預後不良。

病理生理

①真性動脈瘤：動脈粥樣硬化是最常見的原因。由於脂質在動脈壁沉積，形成粥樣斑塊及鈣質沉著，使動脈壁失去彈性，滋養血管受壓，血管壁缺血。在血流壓力衝擊下，動脈壁變薄部分逐漸擴張而形成動脈瘤，多數呈梭形。

②假性動脈瘤：起因於損傷。動脈壁損傷破裂後．在軟組織內形成搏動性血腫，以後周圍被纖維組織包圍而形成瘤壁，多呈囊形。

③夾層動脈瘤：動脈中層囊性壞死或退行性變，當內膜受損及在高壓血流衝擊下。造成中層逐漸分離形成積血、擴張，動脈腔變為真腔和假腔的雙腔狀。

動脈瘤大者，可占據視網膜全層，常為多個。視網膜內或其下出血、視網膜水腫累及黃斑、玻璃體積血，均可引起視力下降。其他並發的改變有小動脈栓子、毛細血管擴張症或血管閉塞。可用激凝固治療，適用於黃斑水腫；或沿動脈瘤外視網膜照射，但應注意避免供應黃斑的動脈支血栓形成。合併玻璃體積血需做玻璃體手術。

診斷檢查

1.詢問有無外傷史、受傷時間、詳細經過及治療情況、腫塊發現時間、發展情況。有無神經受壓和肢體遠端缺血症狀，如劇烈疼痛、皮膚顏色改變、麻木、發涼、靜息痛、間歇性跛行或運動障礙等。有無不潔性交或梅毒史。頸動脈瘤尚應注意有無腦缺血症狀，如對側偏癱、不完全麻痹等。胸主動脈瘤注意有無食管和氣管壓迫症狀，如吞咽困難、呼吸困難。

2.局部檢查時注意腫塊部位，大小和形狀，皮膚顏色和溫度（與對側相比，最好用皮膚溫度測量器測量），有無擴張性搏動、震顫及雜音，壓迫腫塊端動脈時，上述體徵是否有改變，有無肌肉萎縮、水腫、潰瘍或壞死。如為創傷性動脈瘤，應注意創傷瘢痕部位。若有異物存留，應作X線攝片檢查。

3.全身檢查時，應注意心臟是否擴大，有無雜音。必要時作心電圖檢查，請內科會診。查血清康氏、梅毒的免疫學檢查，如為陽性或有梅毒史，應予驅梅治療。

4.診斷有困難時，可行超聲檢查，X線平片（囊壁顯鈣化影），CT、MRI或核素檢查、動脈造影及脈衝都卜勒頻譜檢查。若與膿腫不能鑑別，可作潛行診斷性穿刺，但所用針頭不應大於20號。

5.反應性充血試驗：觀察患肢側支循環是否已充分建立。先將患肢抬高，用彈性繃帶自遠端向上纏裹至動脈瘤的下方，以驅出肢體內血液，然後在動脈瘤上方用手指壓緊動脈，直至動脈瘤的搏動消失為止；5min後，解除彈性繃帶，但手指仍繼續緊壓動脈，如在2～3min內患肢皮膚發紅，直達指（趾）端，則說明側支循環已充分建立。如在上述時間內不發紅，則表明側支循環建立不充分。如為頸動脈瘤，可壓迫頸動脈，經30min以上壓迫患者仍不出現頭昏、眼花等缺血症狀者，表明腦部已有充分的側支循環形成。

治療方案

治療

1.手術應在側支循環充分建立（一般在動脈瘤出現3～6個月）後進行。如有動脈移植的條件，手術時間可適當提前。

2.有下列情況之一者，應緊急或儘早施行手術：①動脈瘤破裂或迅速增大有破裂傾向者；②瘤體遠端的肢體或腦組織出現嚴重的缺血而影響肢體的存活或因腦部損害危及生命時；③動脈瘤感染；④嚴重壓迫鄰組織器官時；⑤有夾層動脈瘤形成時。

3.手術方式：①動脈瘤切除人造血管置換術是最理想的手術方法。較小動脈的動脈瘤可僅行動脈瘤切除術，術後一般不致引起血液循環障礙。②較大動脈的假性動脈瘤，可經瘤腔縫閉與動脈相通的瘤口。③對不能耐受傳統手術的高齡、高危腹主動脈瘤患者，可採用腔內旁路術，以人造血管、內支撐複合體將腹主動脈瘤從腔內與血流隔絕。

術前準備

1.促進側支循環形成，可用以下方法：

（1）壓迫動脈瘤的端動脈，每日數次，每次壓迫時間由2～5min漸增至30min，如無自覺症狀且肢體血運正常，則證明已有充分的側支循環形成。

（2）交感神經節阻滯術，上肢作星狀神經節阻滯術，下肢作腰交感神經節阻滯術。

（3）患肢適當套用按摩、超短波和熱敷。

2.創傷性動脈瘤，於手術前1d給予抗生素，有異物存留者，術前、術後均需注射破傷風抗毒血清3000U。

3.配血400～1500ml備用。

4.準備可供移植的血管。

術中注意點

1.先顯露動脈側端，並備有止血帶，以便控制出血。

2.儘可能保留側支循環，以減少術後肢體壞死的機會。

3.動脈斷端需雙重結紮後再縫扎1次，止血須徹底；嚴格執行無菌操作技術，防止術後感染，以免導致繼發性大出血。

術後處理

1.除注意全身情況外，每日應檢查患肢循環情況，詳細紀錄，至患肢循環保持良好時為止。

2.如有循環不良現象，按下述方法處理：①將肢體放在心臟平面以下15cm，如有浮腫，可每日短時間抬高患肢（約30°）數次。②消除一切可能引起血管痙攣的因素，如疼痛、精神緊張、吸菸、受涼等。③動脈瘤，尤其是腹主動脈瘤，術後出現肢體缺血，常見原因為下肢動脈血栓栓塞（垃圾腳），應儘早行Fogarty導管取栓及溶栓治療。

3.出院前應複查肢體循環情況，注意有無缺血症狀。

護理

1.同一般外科護理常規。

2.注意患肢血液循環。

3.床旁備有止血帶，隨時注意繼發性出血的可能。

4.定時測皮溫和脈搏。

出院標準

切口癒合，肢體循環基本恢復正常。

併發症

動脈瘤再破裂

是血管內栓塞術的嚴重併發症，因血壓急劇波動、術中機械刺激、術後抗凝治療凝血機制改變引起的。瘤體的破裂與死亡率隨著年齡的增加而上升。病人可突然出現精神緊張、痛苦表情、躁動、劇烈頭痛、不同程度的意識障礙、小便失禁。急查CT示蛛網膜下腔出血,腰穿可見血性腦脊液。護理病人隨時一定要細心觀察，及時發現並通知醫生及時處理。術後入神經外科ICU仔細觀察病人的意識狀態、瞳孔變化、肢體活動情況、生命體徵特別是血壓和呼吸改變。對血壓高者控制性降低,將血壓降至16/1lKpa左右。對清醒病人，指導其絕對臥床48～72h,48h內勿劇烈晃動頭部，保持情緒穩定及大便通暢。

腦血管痙攣

是顱內動脈瘤栓塞術後常見的併發症。若病人出現一過性神經功能障礙，如頭痛、血壓下降、短暫的意識障礙及肢體癱瘓，可能是腦血管痙攣所致。應及時報告醫生，進行擴容、解痙治療。持續低流量吸氧,改善腦組織缺氧。護理病人隨時要特別注意神經系統症狀的改變，並做好病人的心理護理。血管造影、栓塞所至的痙攣常可持續3～4周，為防腦血管痙攣，臨床上常用尼莫同持續微量泵泵入。尼莫同是一種高度選擇性作用於腦組織的鈣離子拮抗劑,它既能直接擴張腦血管，增加腦血流量又可作用於神經元細胞,增強其抗缺血、缺氧的能力，加速其正常生理活動恢復。在套用尼莫同時應嚴密監測心率、血壓變化，如血壓下降、面色潮紅、心悸等反應，應及時減慢滴速或停藥。同時給予補液、擴容與支持治療。

穿刺部位血腫

血腫易發生在術後6h內，原因是動脈血管彈性差、術中肝素過量或凝血機制障礙，術後穿刺側肢體活動頻繁、局部壓迫力度不同等。主要表現為局部腫脹、瘀紫。病人手術畢安全回病房後，一定囑病人平臥24h,傷口沙袋壓迫6h,同時穿刺部位側下肢禁屈曲、制動。隨時觀察穿刺點局部滲血、血腫情況。小血腫一般不與處理，幾天后可自行消退。如出血量大，血壓下降，出現大血腫，除壓迫股動脈加壓包紮外，24h後可熱敷局部，足部抬高，以利於靜脈回流,並注意觀察病人足背動脈搏動情況。

腦梗塞形成

術後血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是手術的併發症之一。嚴重者可因腦動脈閉塞、腦組織缺血而死亡。術後應早期嚴密觀察語言、運動和感覺功能的變化，經常與患者交流，以便及早發現病情變化。如術後發現一側肢體無力、偏癱、失語甚至神志不清等。應考慮腦梗塞的可能，立即通知醫生及時處理。術後患者處在高凝狀態，常規給予短期48h肝素化，配合長期阿斯匹林治療，以防腦梗塞。治療時密切觀察有無出血傾向，每10～30min測血壓一次，並詳細記錄，觀察牙齦、結膜、皮膚有無出血點，大小便顏色，以及頭痛、嘔吐等顱內出血症狀。

下肢血栓栓塞

治療中，不同程度的血管內皮受損均可造成下肢動脈血栓的形成。表現為術側下肢皮膚不同程度發紺或下肢疼痛明顯，足背動脈搏動較對側明顯減弱，提示下肢栓塞的可能。術後每15～30min觸摸足背動脈1次，觀察下肢末梢循環情況，如足背動脈搏動有無減弱或消失，皮膚顏色、溫度、痛覺是否正常。術後因患者處於高凝狀態，肢體癱瘓，精神緊張，缺乏適當的活動，一旦造成下肢靜脈血栓,囑病人絕對臥床、抬高患肢、利於靜脈回流、限制肢體活動，遵醫囑給予溶栓、抗凝藥物治療。