疾病概述
妊娠合併再生障礙性貧血妊娠合併再生障礙性貧血（AA），是由於生物、化學、物理等因素導致造血組織功能減退或衰竭而引起全血細胞減少。臨床表現為貧血、出血、感染等症狀的一組綜合徵，是造血系統比較常見的疾病。妊娠合併再生障礙性貧血有急性、慢性之分，急性妊娠合併再生障礙性貧血貧血呈進行性加重，常伴嚴重感染、內臟出血，而慢性妊娠合併再生障礙性貧血貧血、感染、出血等症狀均相對較輕。雖然各年齡組均可發病，但以青壯年多見，且男性多於女性，北方多於南方。
在中國年發病率0.74／10萬，其中急性妊娠合併再生障礙性貧血為0.14/10萬，慢性妊娠合併再生障礙性貧血0.6/10萬。在中國及亞洲某些地區以青少年居多，而歐美各國以老年居多。
症狀體徵
妊娠合併再生障礙性貧血患者2、出血主要因血小板生成障礙所致，可發生在皮膚、牙齦、鼻、胎盤、消化道等各內臟器官和顱腦部。
3、感染產後的出血和創傷很容易發生產道或全身性感染。主要因粒細胞和單核細胞減少，機體的防禦功能下降所致，此外也和γ-球蛋白減少和淋巴組織萎縮有關。產後感染是造成再生障礙性貧血孕產婦死亡的主要原因。
注意起病緩急，有無疲倦、乏力、出血及感染等。體檢：注意貧血程度，有無皮膚瘀點及齒齦、口腔、鼻黏膜及眼底出血，有無肝、脾、淋巴結腫大。有無胸骨壓痛並注意尋找感染病灶。生物、化學、物理等因素。曾否套用氯黴素、苯製劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥、抗癌藥及免疫抑制劑等藥物，有無放射性物質接觸史以及近期病毒感染史，如肝炎病毒、微小病毒等。
疾病病因
疾病的治療需要積極的心態1.物理、化學因素
2.藥物因素
3.感染因素
4.其他因素部分再生障礙性貧血病人與免疫機制存在一定關係。有的與遺傳因素有關。如遺傳性再生不良性貧血（fanconianemia）是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，除骨髓增生不良而外，可伴有多種先天性畸形和染色體異常。
再障的主要發病環節在於異常免疫反應，造血幹細胞數量減少和（或）功能異常，支持造血的微環境缺陷亦介入了再障的發生髮展過程。
1.異常免疫反應損傷造血乾/祖細胞；
2.造血幹細胞減少或缺陷；
3.造血微環境的缺陷。
診斷檢查
妊娠合併再生障礙性貧血血液檢查診斷標準與依據如下：
1.外周血呈現全血細胞減少。
2.骨髓象示增生減低或重度減低，非造血細胞增多，骨髓活檢示造血組織減少，脂肪組織增加。
3.無肝脾大。能除外其他全血細胞減少的疾病（如陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、骨髓增生異常綜合徵、急性造血停滯、骨髓纖維化、低增生性白血病及惡性組織細胞病等）。
4.重型再生障礙性貧血除臨床表現急進外，還需中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L，血小板＜20×109/L及網織紅細胞絕對值＜15×109/L。
實驗室檢查：
1.外周血幾乎所有患者有全血細胞減少，重型者白細胞降至1.0×109/L，淋巴細胞比例增多，60%以上，中性粒細胞極度減少，極度重型再障，中性粒細胞少於0.2×109/L，血小板可少於10×109/L，網織紅細胞少於1%，甚至為0。慢性型，白細胞多數在2.0×109/L，中性粒細胞25%左右，血小板在（10～20）×109/L，網織紅細胞多＞1%。血紅蛋白多在60g/L左右。
2.骨髓象和骨髓活檢是診斷再障的主要依據，重型再障，肉眼觀察骨髓液有較多的油滴。多數病例多部位骨髓增生低下，粒、紅細胞減少、不易找到巨核細胞，非造血細胞如漿細胞、組織嗜鹼性細胞、網狀細胞、淋巴細胞增多。骨髓小粒造血細胞所占面積比率少於20%。慢性再障，胸骨和脊突增生活躍，髂骨多增生減低。增生減低部位同重型再障，增生活躍的部位紅細胞系增多，且晚幼紅細胞增多，但巨核細胞減少，淋巴細胞比例增多，骨髓活檢造血面積少於50%。
其他輔助檢查：根據臨床表現、選擇心電圖、B超、生化、肝腎功能檢查。
鑑別診斷：
1.陣發性睡眠性血紅蛋白尿症（PNH）；
2.骨髓增生異常綜合徵；
3.低增生性急性白血病；
4.急性造血停滯。
治療方案
妊娠合併再生障礙性貧血藥物治療2.分娩期儘量經陰道分娩，縮短第2產程，防止第2產程用力過度，造成腦等重要臟器出血或胎兒顱內出血。可適當助產，防止產傷，產後仔細檢查軟產道，認真縫合傷口，防止產道血腫形成。有產科手術指征者行剖宮產術時一併將子宮切除為宜，以免引起產後出血及產褥感染。
3.產褥期繼續支持療法：套用宮縮劑加強宮縮，預防產後出血；套用廣譜抗生素預防感染。
4.按血液系統護理常規處理，有粒細胞缺乏者應住隔離病室或層流室。
5.停止接觸及套用能損害骨髓造血功能的一切物品。
6.對症治療。止血，控制感染及酌情少量多次輸血。
7.藥物治療
（1）雄激素：①丙酸睪丸酮50～100mg／d，深部肌注。②康力龍2mg，3／d，口服。③達那唑0.2，3／d，口服。療程至少3個月以上。有效後應持續1～2年。適用於慢性型。
（2）糖皮質激素：對急性型或伴有出血、溶血者可以選用。常用潑尼松20～40mg／d，分次口服，短期使用。
（3）改善微循環藥物：①654-2，20～40mg，3／d，每日遞增10～20mg，直至240～300mg，1個月為1療程，休息7d繼續第二療程。②一葉秋鹼8mg，2／d或6mg，1／d，肌注，持續2～6個月。③硝酸士的寧，每周肌內注射5d，劑量分別為1、2、3、3、4mg，休息2d，或每2周注射10d，劑量分別為1、1、2、2、3、3、3、4、4、4mg，休息4d。均適用於慢性型。
（4）免疫抑制劑：適用於急性型：①環磷醯胺100mg，每1～2d1次，靜注或口服。②抗胸腺細胞球蛋白（ATG）15～20mg／kg，加用糖皮質激素靜脈滴注，連續4～5d。③抗淋巴細胞球蛋白（ALG）。④環孢菌素A（CyA）5～12mg／（kg·d）。
（5）中醫中藥：腎陽虛型以當歸補血湯與河車大造丸加減。腎陰虛型，首以歸芍地黃湯加味，繼以歸脾湯，後期以補血湯為主。
8.脾摘除術經上述治療3～6個月無效的慢性病例，骨髓增生程度尚好，雖無明顯出血，但對輸血要求日漸增加者，可考慮作脾摘除術。
9.胎肝造血細胞懸液輸注前先適量靜注地塞米松，然後用輸血導管靜滴新鮮製備的胎肝細胞懸液。
10.同種骨髓移植適用於急性再障（40歲以下）、未經多次輸血的早期病例。
並發病症
1.孕婦血液相對稀釋，使貧血加重，易發生貧血性心臟病，甚至發生心力衰竭。
2.由於血小板數量減少和質的異常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃腸道黏膜等出血。
3.由於周圍血中粒細胞、單核細胞及丙種球蛋白減少，淋巴組織萎縮，使患者防禦功能低下，易合併感染。
4.再障孕婦易發生妊高征，使病情進一步加重。分娩後宮腔內胎盤剝離創面易發生感染，甚至引起敗血症。
5.防止濫用對造血系統有損害的藥物，特別是氯黴素、保泰松等一類藥物，必須使用時，加強觀察血象，及時採取適當措施。長期接觸能引起本病的化學、物理因素的人員，應嚴格執行防護措施，嚴格遵守操作規程，防止有害的化學和放射性物質污染周圍環境。
預後預防
妊娠合併再生障礙性貧血如果妊娠後血紅蛋白＜60g/L，妊娠早期應在充分準備的條件下住院人工流產。如果已到妊娠中期，由於引產的出血和感染的危險比自然分娩要大，且終止妊娠並不能減少再生障礙性貧血孕產婦的死亡率，因此可在積極支持療法的同時繼續妊娠。但是對於急性再生障礙性貧血治療效果不佳，尤其造血細胞嚴重減少，出現母兒併發症，嚴重威脅母兒生命者，亦應考慮終止妊娠。對於繼續妊娠的病人應和血液科醫師密切配合。制訂周密的治療方案。必要時住院詳細觀察和治療。接受嚴格系統的圍生期保健。積極防治妊娠併發症。
妊娠足月以後，如無產科指征，應儘量陰道分娩，減少手術產，最好實行計畫分娩；在宮頸成熟以後，經過輸全血或成分血，血紅蛋白達到80g/L左右，血小板達到20×109/L（2萬）以上，在準備足夠新鮮血的情況下促分娩發動。分娩時儘量避免組織損傷，仔細檢查並完善縫合傷口。產後及時地使用宮縮劑，加速胎盤剝離和排出。有效地促進子宮收縮，減少產後出血。臨床產後常規使用抗生素預防感染。在產褥期更應密切觀察有無感染的臨床表現，繼續以抗生素，輔以適當的促進子宮復舊的中藥治療。
預防：雖然再生障礙性貧血不是妊娠的禁忌證，但在妊娠時的危險性比非妊娠時大得多，對於再生障礙性貧血病人的妊娠和分娩問題，必須給予足夠的重視和認真考慮。一般認為，再生障礙性貧血病人病情未緩解者應嚴格避孕，不宜妊娠。
