疾病概述
孢子絲菌病原發性孢子絲菌病有3種病變類型：①支氣管肺炎型：起病急，似急性細菌性肺炎。出現發熱、咳嗽、咳痰、疲倦乏力、胸部不適、疼痛等。有時局部可聞及濕性囉音。②慢性空洞型：多數由肺炎型病變遷延而致，肺內結節性病灶融合、軟化、壞死，當壞死物破潰入支氣管，局部即形成薄壁空洞。臨床上病人主要為低熱或中等度發熱、咳嗽、咳痰、間歇性胸悶、呼吸困難、發紺或呼吸衰竭，甚至死亡。③淋巴結腫大型：主要病變位於肺門或縱隔淋巴結，多數起病隱襲，於體檢X線檢查時偶然發現肺門或縱隔陰影增大。部分病例可因腫大的淋巴結壓迫支氣管，導致阻塞性肺病變，出現咳嗽、咳痰、不同程度的發熱和胸悶、氣急等。
播散型孢子絲菌病，多見於糖尿病、愛滋病、長期套用腎上腺皮質激素和免疫抑制劑等免疫功能低下患者。除肺內病灶廣泛嚴重外，常伴有皮膚、骨骼、肌肉以及肝、腎、腦等重要臟器的侵犯，表現為急性起病，高熱、嚴重乏力、厭食、體重減輕、關節僵直、肌肉骨骼疼痛、黃疸、腎功能損害或全身衰竭。如不積極治療多數於起病後短期內死亡。
症狀體徵
孢子絲菌病1.皮膚淋巴型是孢子絲菌病最常見的一型，好發於四肢。近年來，發生於面部者增多，四肢以右上肢為多見，可在前臂、手背或手指部，也可在小腿或踝部，常為單側性，多有外傷史。自從患者接觸有菌土壤或植物後，第1個病灶可於感染後8～20天出現，潛伏期也有長達6個月之久的。開始為圓形、堅韌無痛的皮下結節，表面淡紅色，與表皮不粘連。其後，結節逐漸隆起附著於皮膚，表面呈紫紅色，最後為黑色及壞死，形成潰瘍；潰瘍表面有稀薄膿液，上覆厚痂。
再經1～2周，新的結節沿淋巴管方向蔓延，向心性成串排列，數目有多有少，節間距有長有短。一般在腋下或腹股溝淋巴結被侵襲前，病情停止發展。少數患者淋巴結受累可發生化膿壞死。如發生於面部，常在鼻尖、鼻根部再向兩頰發展。此型很少引起血行播散，常可見老的損害癒合，新的損害繼續發生。
2.局限性皮膚型又名固定型孢子絲菌病。特點為皮損多固定在初發部位，不侵犯附近的淋巴結，皮損形態多變，常可分為如下幾個亞型：
①結節亞型：好發於皮膚角質層較薄部位，如腕、臂、頸部，呈暗紅色結節，表面可有脫屑，如有潰破，上覆厚痂。
②肉芽腫亞型：表現為肉芽腫損害，為慢性增殖性病變，可伴滲出結痂。
③浸潤斑塊亞型：為較大斑塊，直徑2～3cm，高於皮面，呈暗紫紅色，基底有浸潤，表面高低不平。
④衛星狀亞型：常為一結節或肉芽腫損害，周圍有針頭至綠豆大紅色丘疹，呈衛星狀。
⑤疣狀亞型：發生於角層較厚處，如手、足背、指端，如尋常疣樣角質增生。
⑥囊腫亞型：表現如皮下囊腫。
⑦痤瘡亞型：皮損為丘疹、膿皰，較表淺，好發於眼瞼、頸部、手背部。
⑧紅斑鱗屑亞型：皮損如銀屑病或酒渣鼻。固定型孢子絲菌病的損害表現形態多變，易誤診。
3.皮膚黏膜型常繼發於全身播散性病變，發生於口、咽喉、鼻。開始為紅斑，以後可呈潰瘍或化膿性病變，最後可形成肉芽腫、乳頭瘤樣損害，伴有疼痛，附近淋巴結可腫痛。
4.皮外及播散型
①骨、骨膜及滑膜孢子絲菌病多由皮下組織病變波及骨膜、滑膜，常累及骨質，可發生於掌指骨、跖趾骨及尺骨、股骨等。關節孢子絲菌病可引起關節腫脹、運動受限，伴關節腔積液，穿刺培養陽性。
②眼及其附屬檔案孢子絲菌病常無其他部位的孢子絲菌病，多屬原發性感染，可波及眼瞼、淚囊、結膜，皮損為潰瘍或樹膠腫性損害。
③系統性孢子絲菌病較少見，可以經血源播散，波及皮膚、骨骼或肌肉，甚至引起腎炎、睪丸炎、附睪炎、乳腺炎，偶可波及肝、脾、胰、甲狀腺及心肌。此型常發生於糖尿病、結節病及長期套用皮質類固醇激素治療的患者。④孢子絲菌性腦膜炎極少見。可出現頭痛、眩暈、精神症狀，腦脊液培養可有孢子絲菌生長。腦脊液細胞數及蛋白量增高。
⑤肺孢子絲菌病極少見。多發生於酗酒者，可表現粟粒性壞死或空洞，也可有肺門淋巴結、支氣管淋巴結病變。
疾病病因
孢子絲菌病本病主要通過損傷的皮膚或黏膜、上呼吸道和消化道而感染。當病菌由損傷處進入組織，即可引起局部化膿病變。有些則沿淋巴管蔓延，也有少數病例由血液循環播散全身，引起系統性孢子絲菌病。申克孢子絲菌屬於真菌門，半知菌亞門、絲孢菌綱，絲孢菌目，叢梗孢科，孢子絲菌屬，為雙相型真菌，在組織內為酵母型，溫室培養為菌絲型。
孢子絲菌病主要侵犯皮膚、黏膜、局部淋巴系統，引起肉芽腫性損害。肺內病變初期為段性分布的支氣管炎和支氣管肺炎。病理變化為非特異性炎症改變，浸潤的炎症細胞包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞及少量類上皮細胞。隨病程遷延，形成慢性非特異性肉芽腫，導致結節性肺炎，典型病變由內向外依次為：中央區為慢性化膿區，主要由中性多核白細胞所組成的小膿瘍，並混有少數組織細胞和淋巴細胞；周圍有大量上皮細胞和多核巨細胞；外圍主要為淋巴細胞和成纖維細胞。活檢組織切片先以澱粉酶在37℃處理1h後作PAS染色，可見4～6μm大小的圓形或卵圓形小體，有時尚可見4～8μm長的雪茄菸形小體及星狀小體。
診斷檢查
孢子絲菌病實驗室檢查：①標本採集：自皮膚損害黑點及未破潰的結節中採集膿液或血液，其他尚有痰、血、骨髓、腦脊液或皮膚活組織、內臟組織。②直接檢查時，孢子極易和其他結構混淆，尤其孢子數量很少時，常難以辨認。因此應做培養才能確診。③沙氏瓊脂培養基中，37℃和25℃菌落形態相同，但部分固定型孢子絲菌皮損中的菌株在37℃時不能生長，最好分別放於2個溫箱中加以培養。④當培養基加入青黴素時，可以刺激孢子絲菌的生長。本病應與結核、梅毒、足菌腫、芽生菌病、皮膚腫瘤、膿皮病等鑑別。
病原學檢查：
（1）直接鏡檢：取痰液、膿液或活檢組織直接塗片，作革蘭染色或PAS染色，在多核細胞內或大單核細胞內或細胞周圍，可見有革蘭染色陽性、圓形或梭形，直徑2～5μm小孢子。偶見菌絲及星形體。
（2）細菌培養：
①葡萄糖蛋白腖瓊脂培養基上，室溫下，即有菌體生長。6天后菌落0.5cm直徑大小，呈灰褐色膜狀菌落，微高於培養面。10後菌落達1.5～2.0cm直徑，表面分3帶，邊緣為膜狀白色暈；中帶為暗褐色；中央隆起，有皺褶，高低不平，間有少數成刺狀菌絲。2周的菌落呈黑褐色，邊緣有下沉現象。取材檢查時，菌落黏性很大，不易取出。鏡檢可見直徑2μm的細長分隔菌絲。分生孢子柄從菌絲兩側長出，與菌絲成直角，在頂端有3～5成群梨形小分生孢子（2～4）μm×（2～6）μm大小，排列成梅花樣。
②胱氨酸葡萄糖血瓊脂或腦心浸液葡萄糖血瓊脂基上，37℃培養，呈白色菌落，鏡檢為圓形或梭形孢子，有時出芽，革蘭染色陽性。
③電鏡檢查顯示圓形或卵圓形小孢子和細長分隔菌絲孢子，電子密度高，呈輻射形狀，中心暗，外套附於細胞壁外側。菌體細胞壁為中等電子密度，胞質呈微細顆粒狀，內有線粒體，內質網和空泡。出芽方式為內分芽型，雙相性移行時菌絲機械性斷裂為菌絲斷片，分生孢子形成上具有多形性。菌絲相中，可見假軸狀分生孢子柄，並形成多個頂生分生孢子。
免疫學檢查：
（1）皮膚試驗：皮內注射0.1ml1∶1000菌苗，24～48h出現結節為陽性。
（2）血清學檢查：血清沉澱素及凝集素陽性（滴度增高），補體結合試驗陽性。
其他輔助檢查：X線檢查：病變類型不同，胸部X線表現不一：①支氣管肺炎型：斑片狀、結節狀陰影呈局灶性分布，亦可瀰漫性浸潤。②慢性空洞型：原有炎症性浸潤陰影中出現透光區，即薄壁空洞形成。③淋巴結腫大型：主要為肺門和（或）縱隔陰影增大增濃，可單側，亦可雙側。當伴有支氣管阻塞性病變時，可出現局限性肺氣腫，或局限性肺不張。
治療方案
孢子絲菌病（1）碘化物：5%～10%碘化鉀3g/d，可漸增加到6～8g/d，損害消失可繼服2～4周，一般療程2～3個月。碘化鉀飽和液10滴/次，3次/d，可漸增加到40滴，3次/d，一般1周見效，1～2個月可治癒。口服碘化鉀有消化不良或噁心、嘔吐、胃納不佳等胃腸道反應時，可用碘化鈉1g/d靜脈推注。如患者有肺結核，碘化鉀不宜套用。
（2）灰黃黴素：效果較差，一般不用。對碘過敏者可考慮，0.8g/d，持續1～3個月。
（3）氟胞嘧啶：按100～200mg/kg體重，直至痊癒。
（4）伊曲康唑：①淋巴管型：100～200mg/d，持續3～6個月；②固定型：50～100mg/d，持續3～6個月。
（5）特比萘芬：2次/d，每次0.25g，一般服1～2個月。
（6）氟康唑：200～400mg/d。
（7）兩性黴素B對皮膚淋巴管型及播散型孢子絲菌病可以套用。首次劑量3～5mg，成人可加到30～35mg，持續1～2個月。
2.外用藥2%碘化鉀或0.2%碘溶液可外用；2%球紅黴素二甲亞碸透劑，2次/d；兩性黴素B250～500mg，二甲亞碸30ml，甘油20ml，水50m1，配製成透劑外用；溫熱療法45℃電熱器局部加溫，3次/d，每次60min，對孤立損害有效。
