基本概述
多器官功能不全綜合徵定義是:有兩個或兩個以上器官同時或相繼發生功能障礙。評估標準:1、肺臟 低氧血症,需機械通氣支持至少3-5d。
2、肝臟 血清膽紅素≥34.2-51.3μmol(≥2-3mg/dl)或肝功能試驗≥正常的2倍。
3、腎臟 少尿(≤479ml/d)或肌酐≥176.8-265.2μmol/L(≥2-3mg/dl)。
4、腸道 腸梗阻,不能耐受進食超過5d。
5、血液 血小板計數<60×109/L。
6、中樞神經系統 譫妄,輕度定向障礙。
7、心血管系統 射血分數下降,或者出現毛細血管滲漏綜合徵。
治療要領:在病因治療的同時,注意維護臟器的功能。
症狀體徵
MODS的臨床過程可有兩種類型:①一期速髮型,是指原發急症發病24小時後有兩個或更多的器官系統同時發生功能障礙,如ARDS+ARF、彌散性血管內凝血(DIC)+ARDS+ARF。此型發生往往由於原發急症甚為嚴重。但發病24小時內因器官衰竭致死者,一般歸於復甦失效,未列為MODS。
②二朝遲髮型,是先發生一個重要系統或器官的功能障礙,常為心血管或腎或肺的功能障礙,經過一段近似穩定的維持時間,繼而發生更多的器官系統功能障礙。此型的形成往往由於繼發感染持續存在毒素或抗原。
各系統器官的功能障礙,有的在臨床方面表現比較明顯,有的要待病變進展到相當程度才有明顯的臨床表現。心血管、肺、腦和腎的功能障褥大多表現明顯;而肝、胃腸和血液凝固系統等的功能障礙,至較重時才有明顯的臨床表現。利用化驗,心電診斷、影像和介人性監測,方法,可以較早且較為準確地發現器官功能障礙。例如:血氣分析可以顯示肺換氣功能;尿比重和血肌酐等的測定可以顯示腎功能;心電圖和中心靜脈壓、平均動脈壓監測、經Swan-Ganz導管的監測可以顯示心血管功能;等等。所以,MODS的診斷需要臨床表現和醫技檢查結果的綜合分析。
疾病病因
發病基礎在外科,MODS可能發生於下列急性病症過程中:1、創傷、燒傷或大手術等致組織損傷嚴重或失血、血液成分多。
2、各部位感染性病變造成嚴重膿毒症。
3、各種原因的休克,或心跳呼吸驟停經復甦後。
4、其他,如出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復溫後等等。病人如果原有某種疾病,遭受上列急性損害後更易發生MODS。①慢性器官病變如冠心病、肝硬化、慢性腎病等;②免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制劑(皮質激素、抗癌劑等)、營養不良等。此外,輸血、輸液、用藥或呼吸機套用等的失誤或失宜,也是MODS的誘因。
病理生理
發病機制MODS的發病機制在近年有不少的研究,但至今尚未完全明了。總的來看,機體受到嚴重的損害因子侵襲,發生劇烈的防禦性反應,一方面可起穩定自身的作用,另一方面又可起損害自身的作用。後一方面是指體液內出現大量細胞因子、炎症介質及其他病理性產物,對細胞組織起各種損害作用,可導致器官功能障礙,啟動MODS。各種急性病症有共同的病理生理變化,即組織缺血-再灌注過程和(或)全身性炎症反應。組織缺血可由休克、大量的失血失液、嚴重的損傷、心跳驟停等引起。此時機體的應激反應有兒茶酚胺、血管加壓素等釋放,致使血管收縮和微循環障礙。經過輸液輸血等處理,組織得到血液再灌注。然而,曾受缺血損害的細胞發生凋亡(胞膜皺縮、核固縮碎裂、染色體DNA斷裂等),可使6S官功能失常。
腸的缺血-再灌注損傷和嚴重損傷後的應激反應造成腸黏膜屏障破壞.由於腸管內本有大量細菌,導致腸道細菌/內毒素移位,隨之發生全身性內皮細胞活化,啟動炎症介質和細胞因子釋放,觸發全身炎症反應。結果可使肺、心肌等受損。全身性炎症反應可起源於感染或損傷。局部發炎時即有白細胞、內皮細胞等變化,並有炎症介質和細胞因子的釋放,原來可起對抗感染和修復損傷組織的作用。但當炎症加劇時,過多的炎症介質和細胞因子釋放、酶類失常和氧自由基過多、前列腺素和血栓素失調,或加以細菌毒素的作用,可引起體溫、心血管、呼吸、血細胞等多方面失常(所謂“全身性炎症反應綜合徵”)。如果合併組織的缺血-再灌注損傷,就更容易造成MODS。
診斷檢查
利用化驗,心電診斷、影像和介人性監測,方法,可以較早且較為準確地發現器官功能障礙。例如:血氣分析可以顯示肺換氣功能;尿比重和血肌酐等的測定可以顯示腎功能;心電圖和中心靜脈壓、平均動脈壓監測、經Swan-Ganz導管的監測可以顯示心血管功能;等等。所以,MODS的診斷需要臨床表現和醫技檢查結果的綜合分析。診斷MODS,應做到下列幾點:
1、熟悉MODS的高危因素,一旦發現前述的發病基礎,應即提高警覺。對急症病人常出現的呼吸加快、心串加速和血壓偏低、神志失常、尿量減少等,不可籠統地歸於“病情較重”而不深入檢查識別,必須考慮到MODS的可能性。
2、運用症狀診斷學知識,結合具體病情作出鑑別診斷。例如:對呼吸加快,應鑑別呼吸系統病變(梗阻、炎症、肺不張、ARDS等)、心力衰竭、全身性病變(發熱、酸中毒、貧血等)抑或精神因素(過度緊張等)。又如:對尿量驟然減少.應鑑別腎前性(脫水、休克等)、腎後性(尿路梗阻)抑或腎性(急性腎小管壞死、其他腎內廣泛性損害)。鑑別應從分析病史和體徵著手,有目標地選用醫技檢查方法.以節省時間和減輕病人負擔。
3、診斷器官系統功能障礙的病變,愈早愈好。然而,器官病變的早期可能表現不典型.或當時缺少所需的檢查儀器,一時難以確定病變性質。遇此情況可進行試驗性治療,可能有助於診斷。例如急腹症病人呼吸加速、有窘迫感且煩躁不安,尚無發紺椰肺部呼吸音改變。在缺少血氣分析等監測條件下,可先試用氧治療。如果用一般的經鼻吹氧法無效,而用面罩增高吸人氧濃度和輔助呼吸有效,則應考慮可能為ARDS。正式使用呼吸機支持呼吸,密切觀察其過程,需用機2日或更久時間,則可診斷為ARDS。
4、發現某一系統器官有明顯的功能障礙,即應根據其對其他系統器官的影響。病理連鎖反應的可能性,檢查有關的病理生理改變。例如:發現出血傾向可疑DIC時,應注意有無ARDS、ARF、胃腸出血、腦出血等,觀察病情變化和作有關的檢驗,利於預防和治療。
預後預防
預防MODS發生進展後有相當高的死亡率,必須積極救治以挽救病人生命,而預防更有事半功倍的優點。各個69官衰竭的預防方法各有特點,下述五項是預防MODS的基本要點:1、處理各種急症時均應有整體觀點,儘可能達到全面的診斷和治療。診斷不但要明確主要的病變(部位、病損性質及程度),還要了解主病以外其他重要器官的功能有無改變(包括併發症、原有的疾病等)。治療要根據具體病情的輕重緩急採取措施,首先是搶救病人生命。搶救治療當然要有重點,還應避免顧此失彼而誘發MODS(前述的醫源性誘因)。訂立處理各種急症的常規,使檢查診斷和治療比較周全,具有整體觀點。例如:急性胰腺炎的檢查項目,除了腹部體徵、胰酶、血鈣等,還應含心血管、肺、肝、腎等的功能檢查。ICU具備精密儀儀器裝置和專門人員,監測井治療重要器官的病症.能挽救下少危重病人的生命。
2、重視病人的循環和呼吸,儘可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧。現場急救和住院治療(含術前、術中和術後)的過程中,都要及時處理失血、失液、休克、氣道阻塞、換氣功能低下等。強調時間性,因為組織低灌流和缺氧的時間愈久.組織損害愈重,缺血-再灌注綜合徵也嚴重。例如:腎缺血過久可造成ARFI腦缺血過久可造成腦水腫甚至腦壞死。所以要積極支持循環呼吸,儘快改善各器官的功能。然而實施救治方法時,還需注意避免誘發或加重某些器官的病變。例如:快速的大量輸液雖能迅速擴大。
健康保護
1、處理疾病時要有全身的整體的觀念
2、維持好呼吸和循環,積極糾正低血容量和缺氧。
3、積極防治感染
4、改善病人營養狀況、維持水、電解質平衡。
5、及早治療任何一個首先發生的器官功能不全,阻斷連鎖反應。