病因
胸腔積液胸膜炎（結核病、各類感染）、膈下炎症肺結核、各類肺感染、肺結核。
2.循環系統疾患
上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎。
3.腫瘤
惡性腫瘤、胸膜間皮瘤。
4.肺梗死
5.血管瘤破裂、胸導管受阻
6.低蛋白血症、腎病綜合徵、肝硬化
7.其他疾患
黏液性水腫、藥物過敏、放射反應、風濕熱、系統性紅斑狼瘡、胸部手術後、氣胸、胸腔穿刺術後繼發化膿性感染外傷、氣胸（伴胸膜粘連帶撕裂）、外傷致胸導管破裂、絲蟲病。
胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見。腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而產生心包積液，或因上腔靜脈受阻而使血管內靜水壓升高，或因惡性腫瘤所致營養不良性低蛋白血症，胸腔積液可為漏出液。
病理
1.胸膜毛細血管內靜水壓增高。2.胸膜毛細血管通透性增加。
3.胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低。
4.壁層胸膜淋巴引流障礙癌症。
5.損傷所致胸腔內出血。
6.醫源性胸腔積液分類
1.漏出液由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血症和肺栓塞等引起。
2.變更漏出液
由於肺扭轉、膈疝、肝箝閉、充血性心力衰竭或未脫落腫瘤阻塞淋巴回流引起。變更漏出液中中性粒細胞、間皮細胞和紅細胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。
3.滲出液
分腐敗性和非腐敗性滲出液兩種。腐敗性滲出液由於外傷或穿孔，使細菌、真菌、病毒；生蟲等進入胸腔引起；非腐敗性滲出液見貓傳染性腹膜炎、胰腺炎尿毒症、肺葉扭轉和新生瘤等。
4.腫瘤性積液
見於貓胸腺淋巴肉瘤年輕犬胸腔間皮瘤、老年動物轉移性癌和腺癌、血管肉瘤、心臟腫腫瘤等，引起的是非腐敗性滲出液。
5.乳糜性積液
也稱乳糜胸，見於先天性胸導管異常、胸導管腫瘤和栓塞。貓心肌病或長期胸積液，由於細胞破碎，可引起假乳糜胸。
6.胸腔積血
見於外傷、雙香豆素中毒等。
發病機理
胸腔積液健康人的胸膜腔為負壓（呼吸時平均為-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白質，具有膠體滲透壓（8cmH2O）。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細血管中滲透壓、靜水壓有密切關係。壁層胸膜由體循環供血，毛細血管靜水壓高（30cmH2O）；髒層胸膜則由肺循環供血，靜脈壓低（11cmH2O）。體循環與肺循環血膜以相等速度被吸收。
根據動物實驗測算，人體每天胸膜腔可有0.5～1L液體通過。胸液中的蛋白質主要經由淋巴管進入胸導管。
胸膜炎症可使管壁通透性增高，較多蛋白質進入胸膜腔，使胸液滲透壓增高。腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流，致使胸液中蛋白質積累，導致胸腔積液。門靜脈肝硬化常有低蛋白血症，血漿膠質滲透壓降低，可產生漏出液，當有腹水時，又可通過膈肌先天性缺損或經淋巴管而引起胸腔積液。變態反應性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外傷等，增有可能產生胸腔積液。
臨床表現
體徵
胸腔積液中等量積液：積液上緣在第四肋前端平面以上，第二肋前端平面以下。正位胸片上，液體上緣呈外高內低的邊緣模糊的弧線狀，稱為滲液曲線。
大量積液：積液上緣達第二肋前端以上，患側肺野呈均勻緻密陰影，有時僅見肺尖透明，肋間隙增寬，縱隔移向對側，橫膈下降。
症狀結核性胸膜炎多見於青年人，常有發熱；中年以上患者應警惕由肺癌所致胸膜轉移。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，亦可為膿胸。積液量少於0.3L時症狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。局部叩診濁音，呼吸音減低。積液量增多後，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇；大量積液時縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。
輔助檢查
胸腔積液漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016～1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈朱古力色應考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。
2、細胞
正常胸液中有少量間皮細胞或淋巴細胞，胸膜炎症時，胸液中可見??胞數常少於100×106/L,以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的白細胞常超過500×106/L。膿胸時白細胞多達1000×106/L以上。中性粒細胞增多時提示為急性炎症；淋巴細胞為主則多為結核性或惡性；寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。胸液中紅細胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應謹慎鑑別。紅細胞超過100×109/L時應考慮創傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60％可查到惡性腫瘤細胞，反覆多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點，應注意鑑別。胸液中間皮細胞常有變形，易誤診為腫瘤細胞。非結核性胸液中間細胞超過5％，結核性胸液中常低於1％。系統性紅斑狼瘡並發胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達1：160以上，且易找到狼瘡細胞。
3、pH
結核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見於膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30；若pH<7.40，應考慮惡性胸液。
4、病原體
胸液塗片查找細菌及培養，有助於病原診斷。結核性胸膜炎胸液沉澱後作結核菌培養，陽性率僅20％，朱古力色膿液應鏡檢阿米巴滋養體。
5、蛋白質
滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大於0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018（每加減蛋白1g，使之重增減0.003）。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗（Rivalta試驗）陰性。
癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現得更早且更顯著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示為惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可伴為鑑別診斷的參考。聯合檢測多種標誌物，可提高陽性檢出率。
6、類脂
乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L），呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見於胸導管破裂時。“乳糜樣”或膽固醇性胸液（膽固醇>2.59mmol/L），與陳舊性積液膽固醇積聚有關，可見於陳舊性結核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風濕關節炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶、脂肪顆粒及大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞）。
胸腔積液正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助於鑑別胸腔積液的病因。漏出液與大多數滲出液的葡萄糖含量正常；而結核性、惡性、類風濕關節炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病變範圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細胞發現率亦高。
8、酶
胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大於200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大於0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明顯。LDH> 500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已並發細菌感染。
胸液澱粉酶升高可見於急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，澱粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高於血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部症狀，此時胸液澱粉酶已升高，臨床診斷應予注意。
腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細胞內含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高於100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。
9、免疫學檢查
隨著細胞生物學與分子生物學的進展，胸液的免疫學檢查受到關注，在鑑別良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發病機制及今後開展胸腔積液的生物治療中起一定作用。
結核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高，尤以結核性胸膜炎為顯著可高達90％，且以T4（CD+4）為主。惡性胸腔積液中的T細胞功能受抑，其對自體腫瘤細胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態。系統性紅斑狼瘡及類風濕關節炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫複合物的含量增高。
10、胸膜活檢
經皮胸膜活檢對鑑別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，尚可作結核菌培養。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時可經胸腔鏡進行活檢。
11、超聲檢查
可鑑別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準確的定位診斷，有助於胸腔穿刺抽液。
12、胸腔鏡或開胸活檢
對上述檢查不能確診者，必要時可經胸腔鏡或剖胸直視下活檢。由於胸膜轉移性腫瘤87%在髒層，47%在壁層，故此項檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達70%～100%，為擬定治療方案提供依據。
13、支氣管鏡
對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。
鑑別診斷
惡性腫瘤侵犯胸膜引起胸腔積液稱為惡性胸液，胸液多呈血性、大量、增長迅速、pH<7.4，CEA超過10～15μg/L，LDH>500U/L，常由肺癌、乳腺癌轉移至胸膜所致。
結核性胸膜炎多有發熱，pH多低於7.3，ADA活性明顯高於其他原因所致胸腔積液，CEA及鐵蛋白通常並不增高。
老年結核性胸膜炎患者可無發熱，結核菌素試驗亦常陰性，應予注意。若試驗陰性且抗結核化療無效，仍應考慮由腫瘤所致，結合胸液脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡及胸腔鏡等，有助於進一步鑑別。
胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較少的優點，陽性診斷率為40％～75％。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達70％～100％，為擬定治療方案提供證據。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態特徵、分布範圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準確。臨床上有少數胸腔積液的病因雖經上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。
診斷
影像診斷胸腔積液量0.3～0.5L時，X線僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。液氣胸時積液有液平面。大量積液時整個患側陰暗，縱隔推向健側。積液時常邊緣光滑飽滿，局限於葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷。治療
1、胸腔穿刺抽液：對於中、大量胸腔積液，伴有明顯症狀者，應給予穿刺抽液，每日抽液量不超過1000ml為宜。如為急性膿胸，除反覆抽膿外可採用胸腔閉式引流。2、胸腔內注藥：可根據積液細菌鑑定情況選藥。
3、原發病治療：如結核性積液應按常遠見化療方案服藥，如為轉移癌性積液應加強原發灶的處理。
4、支持療法：如系漏出胸腔積液，可補血漿蛋白及加強利尿。
5、手術治療：慢性膿胸，持續性包裹性胸腔積液應以手術治療為主。
呼吸系統疾病盤點
關注健康，了解疾病
| 2008年5月31日是世界衛生組織發起的第21個世界無菸日。本次無煙主題是“無煙青少年”，口號是“禁止菸草廣告和促銷，確保無煙青春好年華”。讓我們一起拒絕菸草，關注呼吸健康，了解呼吸疾病。 |
