概述
風濕熱(rheumaticfever)是一種常見的反覆發作的急性或慢性身性結締組織炎症。主要累及心臟、關節、中樞神經系統皮膚和皮下組織。臨床表現以心臟炎和關節炎為主，可伴有發熱毒血症、皮疹、皮下小結、舞蹈病等。急性發作時通常以關節炎較為明顯，但在此階段風濕性心臟炎可造成病人死亡急性發作後常遺留輕重不等的心臟損害，尤以瓣膜病變最為顯著，形成慢性風濕性心臟病(rheumaticheartdisease)或風濕性瓣膜病(rheumaticvalvulardisease) 。
病因
鏈球菌A組鏈球菌對風濕熱和風心病的病因學關係，得到了臨床流行病學及免疫學方面一些間接證據的支持。已有多項臨床及流行病學研究顯示，A組鏈球菌感染與風濕熱密切相關，免疫學研究亦證實急性風濕熱發作前，均存在先期的鏈球菌感染史；前瞻性長期隨訪時的抗菌治療和預防鏈球菌感染，可預防風濕熱的初發及復發；此外感染途徑亦是至關重要的，鏈球菌咽部感染是風濕熱發病的必須條件。
儘管如此A組鏈球菌引起風濕熱發病的機制至今尚未明了，風濕熱並非鏈球菌的直接感染所引起因為風濕熱的發病，並不在鏈球菌感染的當時，而是在感染後2～3周。起病在風濕熱病人的血培養與心臟組織中，從未找到A組鏈球菌，而在罹患鏈球菌性咽炎後，亦僅1%～3%的病人發生風濕熱。發現A組鏈球菌細胞壁上含有一層蛋白質，為M、T和R三種蛋白組成其中以M蛋白最為重要，既能阻礙吞噬作用又是細菌分型的基礎亦稱“交叉反應抗原”。此外在鏈球菌細胞壁的多糖成份內亦有一種特異抗原稱為“C物質”，人體經鏈球菌感染後有些人可產生相應抗體，不僅作用於鏈球菌本身，還可作用於心瓣膜，從而引起瓣膜病變。心瓣膜的粘多糖成份隨年齡而變異，因而可解釋青少年與成年人中的心瓣膜病變的不同發生率。免疫學研究提示急性風濕熱的免疫調節存在缺陷，其特徵為B細胞數和輔助T細胞的增高，而抑制T細胞相對下降導致體液免疫和細胞免疫的增強，慢性風濕性心臟病雖無風濕活動，但持續存在B細胞數增高提示免疫炎症過程仍在進行。鏈球菌感染後是否發生風濕熱還與人體的反應性有關，這種反應性的高低一方面與對鏈球菌抗原產生的抗體的量呈平行關係，抗體量多時發生變態反應的機會大；另一方面與神經系統功能狀態的變化有關。
發病機制
風濕熱(1)鏈球菌感染和免疫反應學說：雖然風濕熱的病因和發病機制迄今尚未完全闡明，但目前公認風濕熱是由於甲族乙型鏈球菌咽部感染後，產生自身免疫性疾病。業已證實，人體組織和鏈球菌的某些結構有交叉抗原性，因此機體可錯將鏈球菌誤認為是“自體”，而不產生正常免疫反應將其清除；一旦機體免疫功能發生改變，鏈球菌作為抗原進入人體可產生相應抗體。目前已能檢出多種自身抗體，如抗心肌抗體、抗M蛋白抗體、抗心瓣膜多糖抗體、抗神經元抗體等。該類抗體不僅與鏈球菌有關抗原發生反應，同時也可作用於自身心肌、心瓣膜、神經組織及結締組織的有關抗原，造成自身免疫反應，導致相應組織損傷，引起風濕熱的發生。在風濕熱的發生髮展過程中，細胞免疫機制也起重要作用。通過免疫組織化學技術，證實風濕熱病灶以T淋巴細胞浸潤為主。風濕熱患者血循環中有淋巴細胞反應增強以及一系列細胞免疫反應標記物激活，如白介素(IL-1、IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)增高，白細胞移動抑制作用增強，自然殺傷細胞(NK)和單核細胞毒性增高，T淋巴細胞對鏈球菌抗原反應加強，吞噬細胞產生自由基，外周血和心臟組織細胞中促凝血活性增高等，均表明細胞免疫在風濕熱發病過程中起重要作用。
(2)病毒感染學說：近年來有關學者對病毒感染學說較為關注，認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關，其根據是：①在部分風心病患者血清中柯薩奇B3、B4抗體滴定度明顯升高；②風心病患者左房及心瓣膜上曾發現嗜心病毒；③當爪哇猴感染柯薩奇B4病毒後，可產生類似風心病的病理改變。但此學說尚未被普遍接受，且難以解釋青黴素確實對預防風濕熱復發有顯著療效。不少學者認為，病毒感染可能為鏈球菌感染創造條件，在風濕熱發生過程中起誘因作用。
(3)遺傳因素：最近發現風濕熱患者中有遺傳標記存在，套用一種含有稱為883B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風濕熱患者呈陽性反應。針對B細胞同種抗原也已產生出單克隆抗體D8/17，急性風濕熱患者80%～100%呈陽性，而對照組僅15%陽性，因此有可能採用單克隆抗體來篩選急性風濕熱易感人群。通過免疫遺傳學的研究，發現風濕熱患者及其親屬中，其免疫系統的細胞上有特殊的抗原表達，多數報告伴同HLA-DR4頻率增高，此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位點出現頻率增高。該研究的進展有可能在廣大人群中發現風濕熱和易患者，以進行針對性防治。多數學者認為，遺傳因素可作為易患因素之一，但同一家庭中多個成員的發病，最可能原因還是與生活環境相同和易於互相感染有關。
(4)免疫功能：免疫功能狀態的變化也可能參與風濕熱的發生。在風濕熱和風濕活動時常有免疫球蛋白IgG、IgA和IgM升高；血中雖有白細胞增多，但其吞噬能力降低，淋巴細胞轉化試驗結果顯示淋巴細胞向原淋巴細胞轉化率降低，表明有細胞免疫功能缺陷。此外細胞介導的免疫反應在本病病程中也很重要。至於營養不良學說、微量元素與風濕熱的關係(目前發現缺鋅與風濕熱及風心病的免疫病理學機制有密切關係)、內分泌障礙等，還在繼續探索中。總之，風濕熱的發病機制錯。
臨床表現
風濕熱1、發熱大部分病人有不規則的輕度或中度發熱，但亦有呈弛張熱或持續低熱者，脈率加快，大量出汗往往與體溫不成比例。
2、關節炎典型的表現是遊走性多關節炎，常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關節；局部呈紅腫熱痛的炎症表現，但不化膿。部分病人幾個關節同時發病，手足小關節或脊柱關節等也可累及。通常在鏈球菌感染後一個月內發作，抗鏈球菌抗體滴度常可增高，急性炎症消退後關節功能完全恢復，不遺留關節強直和畸形，但常反覆發作。典型者近年少見，關節局部炎症的程度與有無心臟炎或心瓣膜病變無明顯關係。 3、心臟炎為臨床上最重要的表現，兒童病人中65%～80%，有心臟病變急性風濕性心臟炎是兒童期充血性心衰竭的最常見的原因。
風濕熱累及心臟（1）心肌炎急性風濕性心肌炎最早的臨床表現是二尖瓣和主動脈瓣的雜間，此雜音由瓣膜返流造成，可單獨或同時出現二尖瓣區的雜音最多見。病變輕微的局限性心肌炎可能無明顯的臨床症狀；瀰漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的臨床症狀，如心前區不適或疼痛、心悸、呼吸困難以及水腫等。
常見的體徵有：
① 心動過速：心率常在每分鐘100～140次，與體溫升高不成比例，水楊酸類藥物可使體溫下降，但心率未必恢復正常。
② 心臟擴大：心尖搏動彌散微弱，心臟濁音界增大。
③ 心音改變：常可聞及奔馬律第一心音減弱，形成胎心樣心音。
④ 心臟雜音：心尖部或主動脈瓣區可聽到收縮期吹風樣雜音，有時在心尖部可有輕微的隆隆樣舒張期雜音，此雜音主要由心臟擴大引起，二尖瓣口相對狹窄所致，急性炎症消退後上述雜音亦可減輕或消失。
心律失常及心電圖異常：可有過早搏動、心動過速不同程度的房室傳導阻滯和陣發性心房顫動等心電圖，以PR間期延長，最為常見此外可有ST-T波改變，QT間期延長和心室內傳導阻滯等。
心力衰竭：急性風濕性熱引起的心力衰竭往往由急性風濕性心肌炎所致，尤其在年齡較小的患者，病情兇險表現為呼吸困難、面色蒼白、肝脾腫大、浮腫等；在成年人中心力衰竭多在慢性瓣膜病的基礎上發生。
值得注意的是大多數風濕性心肌炎患者無明顯的心臟症狀，當出現慢性瓣膜病變時卻無明確的風濕熱病史。
（2）心內膜炎在病理上極為常見，常累及左心房、左心室的內膜和瓣膜，二尖瓣膜最常受累，主動脈瓣次之，三尖瓣和肺動脈極少累及。凡有心肌炎者幾乎均有心內膜受累的表現，其症狀出現時間較心肌炎晚，臨床上出現心尖區輕度收縮期雜音多屬功能性。可能繼發於心肌炎或發熱和貧血等因素，在風濕熱活動控制後雜音減輕或消失。器質性二尖瓣關閉不全時心尖區出現二級以上的較粗糙的收縮期雜音，音調較高向腋下傳導，伴有第一心音減弱。心尖區可有柔和短促的低調舒張中期雜音(CareyCoombs雜音)是由於左室擴大，二尖瓣口相對狹窄瓣葉水腫或二尖瓣口血流速度過快而產生。主動脈瓣關閉不全時胸骨左緣第3～4肋間有吹風樣舒張期雜音，向心尖區傳導，同時伴有水沖脈及其它周圍血管體徵，主動脈瓣區舒張期雜音較少出現，且風濕熱發作過後往往多不消失。
（3）心包炎出現於風濕熱活動期與心肌炎同時存在，是嚴重心臟炎的表現。臨床表現為心前區疼痛，可聞及心包磨擦音，持續數天至2～3周。發生心包積液時，液量一般不多。X光檢查示心影增大呈燒瓶狀，心電圖示胸前導聯ST段抬高。超聲心動圖示左室後壁的心外膜後有液性暗區存在，滲出物吸收後漿膜有粘連和增厚，但不影響心功能。臨床上不遺留明顯病徵，極少發展成為縮窄性心包炎。
4、皮膚表現
風濕熱（2）增殖型即皮下小結，結節如豌豆大小數目不等，較硬，觸之不痛。常位於肘膝腕踝指(趾)關節伸側，枕部前額，棘突等骨質隆起或肌腱附著處。與皮膚無粘連，常數個以上聚集成群，對稱性分布。通常2～4周自然消失，亦可持續數月或隱而復現皮下，小結伴有嚴重的心臟炎是風濕活動的表現之一。
5、舞蹈症常發生於5～12歲的兒童，女性多於男性多。在鏈球菌感染後2～6月發病，系風濕熱炎症侵犯中樞神經系統包括基底節、大腦皮質、小腦及紋狀體的表現，起病緩慢臨床表現有：
（1）精神異常起病時常有情緒不寧、易激動、理解力和記憶力減退。
（2）不自主動作面部表現為擠眉弄眼、搖頭轉頸、咧嘴伸舌；肢體表現為伸直和屈曲，內收和外展，鏇前和鏇後等無節律的交替動作，上肢膠下肢明顯精神緊張，疲乏時加重，睡眠時消失。
（3）肌力減退和共濟失調，肌張力減低四肢腱反射減弱或消失。重症者坐立不穩，步態蹣跚，吞咽及咀嚼困難，生活不能自理。舞蹈症可單獨出現亦可伴有心臟炎等風濕熱的其它表現，但不與關節炎同時出現，其它實驗室檢查亦可正常。
6、其他表現除上述典型表現外，風濕熱偶可累及其它部位而造成風濕性胸膜炎、腹膜炎、脈管炎應引起注意。
易感人群
本病初發年齡以9~17歲多見，主要發生在青少年。在居室擁擠、經濟差、醫藥缺乏的地區，有利於鏈球菌的繁殖和傳播，易構成本病流行。目前，西方已開發國家本病的發病率已有大幅度下降，但在開發中國家，如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區的發病率仍高。農村發病率高於城市。
輔助檢查
實驗室檢查1、鏈球菌感染的證據
（1）咽拭子培養常呈溶血性鏈球菌培養陽性，但陽性培養不能肯定是先前感染的還是病程中獲得的。不同菌株已用抗生素的治療者，咽拭子培養可呈假陰性。（2）血清溶血性鏈球菌抗體測定，溶血性鏈球菌能分泌多種具有抗原性的物質，使機體對其產生相應抗體這些抗體的增加，說明病人了近曾有溶血性鏈球菌感染，通常在鏈球菌感染後2～3周抗體明顯增加，2月後逐漸下降可維持6月左右。常用的抗體測定有：
① 抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)：>500單位為增高；
② 抗鏈球菌激酶(ASK)：>80單位為增高；
③ 抗透明質酸酶：>128單位為增高;
④ 其它有抗脫氧核糖核酸酶B(ADNA-B)：抗鏈球菌菌酶和抗M蛋白抗體測定。
2、風濕炎症活動的證據
（1）血常規白細胞計數輕度至中度增高，中性粒細胞增多，核左移；常有輕度紅細胞計數和血紅蛋白含量的降低，呈正細胞性正色素性貧血。
（2）非特異性血清成份改變，某些血清成份在各種炎症或其它活動性疾病中可發生變化。在風濕熱的急性期或活動期也呈陽性結果。常用的測定指標有：
① 紅細胞沉降率(血沉ESR)：血沉加速但合併嚴重心力衰竭或經腎上腺皮質激素或水楊酸製劑抗風濕治療後，血沉可不增快。
② C反應蛋白：風濕熱患者血清中有對C物質反應的蛋白，存在於α球蛋白中。風濕活動期C反應蛋白增高，病情緩解時恢復。
③ 粘蛋白：粘蛋白系膠原組織基質的化學成份，風濕活動時膠原組織破壞血清中粘蛋白濃度增高。
④ 蛋白電泳：白蛋白降低α2和γ球蛋白常升高。
（3）免疫指標檢測
② 血清總補體和補體C3：風濕活動時降低；
③ 免疫球蛋白IgGIgMIgA：急性期增高；
④ B淋巴細胞增多T淋巴細胞總數減少；T抑制細胞明顯減少T，輔助細胞與T抑制細胞的比值明顯增高T，抑制細胞減少後引起機體對抗原刺激的抑制減弱，破壞了免疫系統的自隱性。
⑤ 抗心肌抗體：80%的患者抗心肌抗體呈陽性，且持續時間長可達5年之久，復發時又可增高。
上列各項檢查聯合套用地其診斷意義較大，若抗體和特異性血清成份測定均為陽性，提示活動性風濕病變；若二才均陰性，可排除活動期風濕病。抗體升高而非特異性血清成份測定陰性者，表示在恢復期或發生了鏈球菌感染的可能性較大；若抗體正常而非特異性血清成份測定陽性，應考慮其它疾患 。
診斷標準
迄今風濕熱尚無特異生的診斷方法，臨床上沿用修訂Jones診斷標準。
1、主要表現心臟炎；多關節炎；舞蹈症；邊緣性紅斑；皮下結節。
2、次要表現發熱；關節痛；既往風濕熱或風濕性心臟病史。
3、鏈球菌感染依據：ASO或其他抗鏈球菌抗體增加；咽部A組鏈球菌培養陽性；近期發生的猩紅熱。
4、具備2個主要表現，或1個主要表現和2個次要表現，如再有以前鏈球菌感染依據的支持，提示有風濕熱存在的極大可能性。
鑑別診斷
本病應與以下疾病進行鑑別：
1、其它病因的關節炎
類風濕性關節炎（2）膿毒血症引起的遷徒性關節炎，常有原發感的徵候。血液及骨髓培養呈陽性，且關節內滲出液有化膿趨勢並可找到病原菌。
（3）結核性關節炎多為單個關節受累，好發於經常活動受磨擦或負重的關節，如髖、胸椎、腰椎或膝關節，關節疼痛但無紅腫。心臟無病變常、有其它部位的結核病灶，X線顯示骨質破壞可出現結節性紅斑，抗風濕治療無效。
（4）結核感染過敏性關節炎(Poncet病)，體內非關節部位有確切的結核感染灶，經常有反覆的關節炎表現，但一般情況良好。X線顯示無骨質破壞。水楊酸類藥物治療症狀可緩解，但反覆發作經抗結核治療後症狀消退。
（5）淋巴瘤和肉芽腫據報導白血病可有10%病例出現發熱和急性多關節炎症狀，且關節炎表現可先於周圍血象的變化，因而導致誤診。其它淋巴瘤和良性肉芽腫也有類似的報告。
（6）萊姆關節炎(Lyme病)此病是由蜱傳播的一種流行病，通常在蜱叮咬後3～21天出現症狀臨床表現，為發熱、慢性遊走性皮膚紅斑、反覆發作性不對稱性關節炎，發生於大關節。可有心臟損害，多影響傳導系統。心電圖示不同程度的房室傳導阻滯。亦可出現神經症狀如舞蹈症、腦膜腦炎、脊髓炎、面神經癱瘓等。實驗室檢查循環免疫複合物陽性，血沉增快，血清特異性抗體測定可資鑑別。
2、亞急性感染性心內膜炎多見於原有心瓣膜病變者，有進行性貧血,脾臟腫大，瘀點瘀斑，杵狀指。可有腦腎或肺等不同的瓣膜上發現贅生物。
3、病毒性心肌炎 發病前或發病時常有呼吸道或腸道病毒感染，主要受累部位在心肌，偶可累及心包，極少侵犯心內膜。發熱時間較短，可有關節痛但無關節炎。心尖區第一心音減低及二級收縮期雜音，心律失常多見；無環形紅斑、皮下結節等。實驗室檢查示白細胞減少或正常，血沉、ASO、C反應蛋白均正常。補體結合試驗及中和抗體陽性，心肌活檢可分離出病毒。
4、鏈球菌感染後狀態(鏈球菌感染綜合症)，在急性鏈球菌感染的同時或感染後2～3周出現，低熱、乏力、關節酸痛、血沉增快、ASO陽性。心電圖可有一過性過早搏動或輕度ST-T改變，但無心臟擴大或明顯雜音。經抗生素治療感染控制後，症狀迅速消失不再復發。
5、系統性紅斑狼斑，本病有關節痛、發熱、心臟炎、腎臟病變等類似風濕熱；但對稱性面部蝶形紅斑。白細胞計數減少，ASO陰性。血液或骨髓塗片可找到狼瘡細胞等有助於診斷。
治療方案
風濕熱2、抗風濕治療常用的藥物有水楊酸製劑和糖皮質激素兩類，對無心腦炎的患者不必使用糖皮質激素，水楊酸製劑對急性關節炎療效確切。
（1）水楊酸製劑 是治療急性風濕熱的最常用藥物，對風濕熱的退熱消除關節炎症和血沉的恢復正常，均有較好的效果。雖然本藥有明顯抑制炎症的作用，但並不去除其病理改變，因而對防止心臟瓣膜病變的形成無明顯預防作用。水楊酸製劑以乙醯水楊酸(阿司匹林)和水楊酸鈉較為常用，尤以阿司匹林效果最好，阿司匹林起始劑量為：兒童每日80～100mg/kg，成人每日4～6g，分4～6次口服。水楊酸鈉每日6～8g分4次服用，使用水楊酸製劑應逐漸增加劑量，直到取得滿意的臨床療效或出現全身毒性反應，如耳鳴、頭痛或換氣過度，症狀控制後劑量減半維持6～12周。水楊酸製劑常有胃部刺激症狀，如噁心、嘔吐、食慾減退等。此時可用氫氧化鋁，不宜服用碳酸氫鈉，因後者可減低水楊酸製劑在胃腸道的吸收，增加腎臟的排泄並可促發或加重充血性心力衰竭。如患者不能耐受水楊酸製劑可用：氯滅酸(抗風濕靈)，0.2～0.4g每日3次；或貝諾酯(benorilate)每日1.5～4.5g，分次服用。貝諾酯系阿司匹林與對乙醯氨基酚(撲熱息痛)的脂化物，對胃刺激較輕吸收後在血中緩慢釋放出水楊酸。
（2）糖皮質激素大型臨床研究表明，糖皮質激素與阿司匹林對風濕熱的療效方面並無明顯差別，且有停藥後“反
糖皮質激素停藥後應注意低熱、關節疼痛及血沉增快等“反跳”現象，在停藥前合併使用水楊酸製劑或滴注促腎上腺皮質激素，12.5～25mg每天一次連續三天可減少“反跳”現象。
3、抗生素治療風濕熱一旦確診，即使咽拭子培養陰性應給予一個療程的青黴素治療，以清除溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌感染持續存在，或再感染均可使風濕熱進行性惡化。因此根治鏈球菌感染是治療風濕熱必不可少的措施，一般套用普魯卡因青黴素40～80萬單位每天一次肌肉注射，共10～14天；或苯唑西林鈉(苯唑青黴素鈉)120萬單位肌肉注射一次。對青黴素過敏者可予口服紅黴素，每天4次每次0.5g，共10天。
4、中醫藥治療 急性風濕熱多屬熱痹，宜用祛風清熱化濕治法；慢性風濕熱則多屬寒痹，宜用祛風散寒化濕治法。糖皮質激素水楊酸製劑等輔以中醫藥治療，可能取得較好療效，針刺療法對緩解關節症狀也有一定效果。
5、舞蹈症的治療 抗風濕藥物對舞蹈症無效，舞蹈症患者應儘量安置於安靜的環境中，避免刺激。病情嚴重者可使用鎮靜劑，如魯米那、地西泮(安定)等，亦可用睡眠療法。舞蹈症是一種自限性疾病，通常無明顯的神經系統後遺症，耐心細緻的護理、適當的體力活動和藥物治療大多可取得良好的結果。
疾病預防
風濕熱復發（2）對猩紅熱、急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎和淋巴結炎等急性鏈球菌感染，應早期予以積極徹底的抗生素治療，以青黴素為首選，對青黴素過敏者可選用紅黴素。
（3）慢性扁桃體炎反覆急性發作者(每年發作2次上)，應手術摘除扁桃體，手術前1天至手術後3天用青黴素預防感染。扁桃體摘除後仍可發生溶血性性鏈球菌咽炎應及時治療。
（4）在封閉的集體人群中(軍營學校幼稚園等)預防和早期發現、早期診斷鏈球菌感染。建立必要的保健制度，儘可能徹底消除鏈球菌感染流行，大大減少風濕熱的發病率。
2、預防風濕熱復發
已患過風濕熱的病人應積極預防鏈球菌感染，一般推薦使用苄是青黴素(長效西林)，120萬單位每月肌肉注射一次。對青黴素過敏者可用磺胺嘧啶或磺胺異惡唑，兒童每天0.25～0.5g，成人每天0.5～1.0g分次口服。一般認為預防用藥期限18歲以下的風濕熱患者，必須持續預防用藥；超過18歲且無心臟受累的風濕熱患者，從風濕熱末次發作起至少維持預防用藥5年；已有心臟受累的風濕熱患者，再次感染鏈球菌後極易引起風濕活動並且容易發作心臟炎，所以須嚴格預防治療。
研究表明預防用藥水平與鏈球菌感染患者的比例成反比，無預防或不規則預防用藥組鏈球菌感染比例較完全預防用藥組高3倍。尤為值得注意的是，無預防或不規則預防用藥組風濕活動發作，患者的比例較完全預防用藥組高10倍，即使不規則預防用藥亦有一定的效果。
病理變化
風濕熱細胞增殖期：本期的特點是上述病變的基礎上的出現風濕性肉芽腫或風濕小體，這是風濕熱的特徵性病變，是病理學確診風濕熱的依據和風濕活動的指標。小體中央有纖維素樣壞死，其邊緣有淋巴細胞和漿細胞浸潤，並有風濕細胞。風濕細胞呈圓形、橢圓形或多角形，胞漿豐富呈嗜鹼性，胞核空，具有明顯的核仁，有時出現雙核或多核形成巨細胞，而進入硬化期。此期持續約3～4月。
變性滲出期：結締組織中膠原纖維分裂、腫脹，形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸細胞、中性粒細胞等炎性反應的細胞浸潤。本期可持續1～2個月，恢復或進入第二、第三期。
硬化期：風濕上體中央的變性壞死物質逐漸被吸收，滲出的炎性細胞減少，纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織。風濕熱常反覆發作，風濕熱的炎症病變累及全身結締組織的膠原纖維，早期以關節和心臟受累為多，而後以心臟損害為主。在第一期及第二期中常伴有漿液的滲出和炎症細胞的浸潤，在關節和心包的病理變化以滲出性為主，而瘢痕的形成則主要限於心內膜和心肌，特別是瓣膜。
預後
急性風濕熱的預後好壞取決於風濕熱的表現類型，復發次數多少，病程演變快慢及長短，與臟器受累多少有關。一般說來，復發次數越多，預後越差；發生高熱，並發肺炎、胸膜炎、腎炎或中樞神經系統損害者，預後不良。急性風濕熱的初發中有50%～75%(平均65%)心臟受累，年齡越小心臟受累的機會越多，越易發生復發；心臟受累者預後比心臟未受累者明顯較差；全心炎比心臟炎預後差，尤其發生心力衰竭或肺水腫者預後更差。
在初次急性風濕熱中有35%左右未明顯累及心臟，但以後的20年中仍有44%左右發生二尖瓣狹窄，形成風濕性心臟病。首次急性風濕熱經過治療後15年內未有風濕復發者，以後的發生率甚低，預後較好。但遺留風濕性心臟瓣膜病者機體處在致敏狀態，風濕活動比較容易，尤其年齡越小的患者越容易風濕復發，復發的次數越多，病情發展越快。
急性風濕熱的整個過程中有75%～80%並發風濕性心臟瓣膜病。年齡越小(尤其25歲以下)越易風濕活動。風濕活動多為亞臨床型，常無明顯風濕熱特徵表現，可能惟一的臨床表現為心臟進行性擴大及反覆心力衰竭。風濕活動機會多少和是否反覆上呼吸道感染(咽炎)、體力過度、營養不良、未及時用藥防治有關。
