病因
胸膜炎可由下列疾病引起：肺炎、肺栓塞所致的肺梗死、癌症、結核病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、寄生蟲感染（如阿米巴病）、胰腺炎、損傷（如肋骨骨折）、由氣道或其他部位到達胸膜的刺激物（如石棉）、藥物過敏反應（如肼苯噠嗪、普魯卡因醯胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪）等。
分類
胸膜炎胸膜炎指由於各種原因引起的胸腔的炎症。常見有結核性胸膜炎，化膿性胸膜炎。臨床以咳嗽、胸痛為特徵。本病屬中醫“懸飲”範疇。
結核性胸膜炎
1、典型症狀
（1）起病較急，可先有幾周午後低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒性症狀。
（2）胸痛：起病時有胸痛，胸液增多後胸痛即消失。
（3）咳嗽：多為刺激性乾咳。
2、重要體徵：有胸腔積液時患者胸廓飽滿，呼吸活動減弱，叩診濁音，語顫、呼吸音減弱或消失。
3、輔助檢查
（1）血常規：白細胞計數正常或在早期略增高，但很少超12×109/L。血沉增快。
（2）痰結核菌檢查：痰菌陽性。
（3）胸液檢查：為滲出性，透明，草黃色，比重大於1.018，利凡他試驗陽性，蛋白定量大於30g/L。
（4）結核菌素試驗：陽性。
（5）胸部X線檢查：中、下肺野大征密度增深陰影，少量積液時僅表現肋膈角變鈍。
化膿性胸膜炎
化膿性胸膜炎系指膿性液體積聚於胸腔，多系全身、肺或腹腔感染的併發症。常見病因有肺部急性炎症，結核性胸膜炎繼發感染；腹腔感染（膈下膿腫）、縱隔感染、胸部創傷及敗血症。
（一）急性膿胸
1、典型症狀
（1）全身表現：畏寒，高熱，弛張熱。
（2）胸部表現：劇烈胸痛，胸悶，氣促、咳嗽。
2、重要體徵：患側胸部有腔積液體徵，局部胸壁皮膚可有紅腫、發熱、壓痛。杵狀指（趾）在2—3周內出現。
3、輔助檢查
（1）血常規：白細胞計數增高，常在15×109/L以上，以中性粒細胞為主。
（2）胸部X線檢查：同胸腔積液。
（3）胸腔穿刺：積液為膿性，可進一步做細菌培養。
（二）慢性膿胸
指三個月以上的膿胸。多為急性膿胸治療不當所致。
1、典型症狀與重要體徵
（1）全身症狀：慢性病容，消瘦，蒼白，貧血，持續發熱，杵狀指（趾）。
（2）胸部表現：咳嗽，咳痰，氣促，胸悶，胸痛，患側胸壁凹陷，肋間隙變窄，活動受限。
2、輔助檢查：胸部X線檢查：患側胸膜增厚，胸廓塌陷，肋骨擠攏，橫膈抬高。
發病原因
原發性結核病是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐鹼、耐酒精的特性外，對於冷、熱、乾燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死。乾熱殺菌力較差，乾熱100℃需20min以上才能殺死，因此乾熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
發病機制
引起結核性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜；②鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內；③急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎；④機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出；⑤胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。以往認為結核性胸腔積液系胸膜對結核毒素過敏的觀點是片面的，因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接累及胸膜是結核性胸膜炎的主要發病機制。
早期胸膜充血，白細胞浸潤，隨後為淋巴細胞浸潤占優勢。胸膜表面有纖維素性滲出，繼而出現漿液性滲出。由於大量纖維蛋白沉著於胸膜，可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚。胸膜常有結核結節形成。
臨床與診治
胸膜炎胸膜炎是各種原因引起的胸膜壁層和髒層的炎症。大多為繼發於肺部和胸部的病變，也可為全身性疾病的局部表現。臨床上胸膜炎有多種類型，以結核性胸膜炎最為常見。本病屬中醫“咳嗽、懸飲、肋痛”範疇。
臨床表現
1. 病情輕者無症狀。
2．主要臨床表現為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難，感染性胸膜炎或胸腔積液繼發感染時，可有惡寒、發熱。
3．不同病因所致的胸膜炎可伴有相應疾病的臨床表現。
檢查
1.血常規
白細胞計數正常或早期略增高，很少超12×109/L。血沉增快。
2.痰菌檢查
痰菌陽性。
3.胸液檢查
為滲出性，透明，草黃色，比重大於1.018，利凡他試驗陽性，蛋白定量大於30g/L。
4.胸部X線檢查
中、下肺野大片密度增深陰影，少量積液時僅表現肋膈角變鈍。
診斷
1．一般分為10種類型
(1)纖維蛋白性胸膜炎：即“乾性胸膜炎”，胸膜局部滲出少量纖維蛋白而無胸腔積液。多由肺部炎症蔓延至胸膜所致，多數無症狀，少數病人有局限性針刺樣胸痛。
(2)漿液纖維蛋白性胸膜炎：即“滲出性胸膜炎”，為漿液和纖維蛋白滲出積聚於胸腔內，常由結核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、腫瘤性胸膜炎所致。胸痛氣急為主要表現。
(3)結核性胸膜炎；由結核菌從原發綜合徵的淋巴結經淋巴管到達胸膜，或胸膜下的結核病灶蔓延至胸膜所致。臨床主要有結核性乾性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。常有胸痛，氣急及結核中毒症狀。
(4)腫瘤性胸膜炎：由胸內或胸外癌腫，直接侵犯或轉移至胸膜所致。主要表現為胸悶、進行性呼吸困難，並伴原發病灶的相應症狀。
(5)化膿性胸膜炎：多由肺、食道、腹部感染等蔓延至胸膜所致。表現為惡寒、高熱、胸痛、咳嗽和咯吐膿痰。
(7)結締組織病胸膜炎：常見於類風濕性關節炎及系統性紅斑狼瘡等疾病。以胸痛、氣急及原發疾病症狀為主要表現。
(8)膽固醇性胸膜炎：為胸液中含有大量的游離膽固醇結晶，可能與脂肪代謝障礙有關，臨床症狀輕微。
(9)乳糜胸：為胸液中含淋巴乳糜，多因腫瘤、淋巴結結核、絲蟲病肉芽腫壓迫或損傷胸導管和乳糜池所致。胸悶、氣急為主要表現。
(10)血胸：是指明顯的胸腔內出血。是由於自發性氣胸、含血管的胸膜黏連撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表現為胸痛、胸悶、甚至休克等症狀。
除了針對原發病的特效治療外,胸膜炎的治療通常還包括使用非類固醇類抗炎藥(NSAID)止痛。NSAID是心臟損傷后綜合征的一線治療藥,對NSAID不耐受或無效的患者才用皮質類固醇。繼發於狼瘡的胸膜炎建議口服皮質類固醇治療,但口服皮質類固醇不影響類風濕胸膜炎的病程。
雖然結核性胸膜炎可產生炎症和纖維化,但對全身套用皮質類固醇治療結核性胸膜炎的作用尚存在爭議。少數隨機和半隨機結核性胸膜炎研究(對象為未感染HIV的患者)顯示,皮質類固醇對主要轉歸指標殘餘肺功能改善無影響,但皮質類固醇可減少胸腔積液、胸膜增厚或粘連的發生率。目前的證據還不足以確定類固醇是一種有效的治療方法。
鑑別診斷
本病應與支氣管肺癌胸膜轉移及肝、腎、心臟疾病所致的胸腔積液相鑑別。
對醫師的建議
胸膜炎評估胸膜炎性疼痛患者首先應考慮有可能危及患者生命的疾病。5%~20%到急診室就診的胸膜炎性疼痛患者可能是肺栓塞。心肌梗死和氣胸也是胸膜炎性疼痛的重要疾病。這些嚴重疾病所致的胸膜炎性疼痛,常發生在數分鐘至數小時內,而持續數天或數周的胸膜炎性疼痛可能是由惡性腫瘤、類風濕關節炎或結核病引起的。
評估所有胸膜炎性疼痛患者時,應該詢問病史,進行體檢和拍胸片。如果病史或體檢提示心肌梗死、肺栓塞或心包炎可能,應進行心電圖檢查。可採用權威性標準(例如Wells標準)和D二聚體試驗排除肺栓塞。心包炎可有廣泛的凹面向上的ST段,PR段降低。胸膜炎性疼痛患者應接受胸片檢查,診斷或除外肺炎。關於臨床表現,胸膜炎性疼痛通常為劇痛,活動時加重。很多患者採取限制疼痛部位活動的體位。從仰臥位改為直立位胸膜炎性疼痛減輕,是心包炎的特徵。胸膜炎性疼痛伴呼吸困難提示為肺栓塞、氣胸或肺炎。胸膜炎性疼痛不是心肌梗死的特徵,但某些心肌缺血患者可有胸膜炎性疼痛。
胸膜炎通常繼發於感染,很多病毒都可導致胸膜炎。胸膜炎很少是類風濕關節炎的最初表現,類風濕關節炎胸膜炎的特點是胸水葡萄糖濃度低,而乳酸脫氫酶濃度高。家族性地中海熱表現為復發性發熱、胸膜炎、關節痛、丹毒樣皮膚病變。胸膜炎的其他罕見病因包括心臟損傷后綜合征和結核性胸膜炎。
醫師應治療導致胸膜炎的原發病。NSAID是治療胸膜炎性疼痛的主要藥,如果想增強止痛效果可用麻醉藥。秋水仙鹼是治療家族性地中海熱的主要藥。全身性使用皮質類固醇可改善系統性紅斑狼瘡性胸膜炎,但治療類風濕性胸膜炎和結核性胸膜炎的效果較差。1.血胸：是指明顯的胸腔內出血。是由於自發性氣胸、含血管的胸膜黏連撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表現為胸痛、胸悶、甚至休克等症狀。
2．查體：乾性胸膜炎：呼吸運動受限，局部壓痛，呼吸音減弱，可聞及胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎：積液量多時患側呼吸運動受限，甚則強迫體位，呼吸急促，心率加快，胸廓飽滿，氣管向健側移位，叩診呈實音，語顫、呼吸減弱或消失。
3．x線檢查：於性胸膜炎病變局限者可無明顯變化。胸腔積液較少時，見肋隔角模糊變鈍。胸腔積液較多時，可見肺下野密度增加，陰影上緣自腋下向內下方呈弧形分布。
4．超音波檢查：可發現透聲良好的液性暗區，可提示穿刺的範圍、部位、深度。
5．實驗室檢查 (1)胸腔積液常規、生化、培養可判斷積液的性質，及發現結核菌或其他致病菌。 (1)結核菌素試驗及結核桿菌抗體陽性有助於結核性胸膜炎的診斷。 (3)血常規檢查白細胞計數可正常或增高，血沉常加快。
6．本病應注意與支氣管肺癌胸膜轉移及肝、腎、心臟疾病所致的胸腔積液相鑑別。
治療
西醫藥治療
(1)抗生素治療 ①抗結核藥物治療：適用於結核性乾性或滲出性胸膜炎的治療。異煙肼每日300毫克、或利福平每日壩毫克、或乙胺丁醇每日0．75-1克，一次頓服，連續服藥3個月。鏈黴素每日0．75-1克，肌注，1—2月，與口服藥交替使用，總計療程6-9月。 ②非結核性胸膜炎：應針對原發病(如感染、腫瘤等)選擇相應的藥物治療。 ③化膿性胸膜炎或結核性膿胸伴感染者：青黴素C每日160萬—320萬單位，分4次肌注，並可於胸腔內再加注807單位。
(2)緩解疼痛：口服阿司匹林0．6克或消炎痛50毫克，1日3次，或可待因15~30毫克，1日3次。
(3)胸腔穿刺抽液：適用於滲出性胸膜炎胸腔大量積液，有明顯呼吸困難，或積液久治仍不吸收者。每次抽液量不宜超過1000毫升，每周2-3次。
(4)激素治療：與抗結核藥物聯用，對消除全身毒性症狀，促進積液吸收，防止胸膜增厚黏連，有積極的治療作用。可用強的松15—30毫克，分3次口服，待全身症狀改善，積液明顯吸收減少時，可逐漸減量，一般用藥4~6周。
貓瓜草2．中醫藥治療
(1)邪犯胸肺：惡寒發熱，咳嗽痰少，胸脅刺痛，口苦咽乾，舌紅苔薄，脈弦數。 治法：和解清熱，理氣通絡。 方藥：柴胡15克、黃芩10克、瓜蔞30克、半夏10克、枳殼10克、桔梗10克、赤白芍各15克、桑白皮10克、甘草6克、貓瓜草30克。(2)飲停胸脅：咳唾引痛，呼吸困難，咳逆喘息不能乎臥，舌苔白膩，脈沉弦。 治法：逐水祛飲。 方藥：葶藶子11克、桑白皮10克、瓜萎15克、蘇於10克、陳皮10克、半夏10克、椒目lO克、茯苓15克、薤白10克、橘紅10克、百部30克、甘草6克。
(3)痰淤互結：胸痛胸悶，呼吸不暢，遷延經久不已，舌紫暗、苔白，脈弦。 治法：化痰活血，理氣和絡。 方藥：鏇復花10克、蘇於10克、杏仁10克、半夏10克、意苡仁30克、茯苓15克、香附10克、陳皮10克、瓜蔞15克、枳殼10克、赤芍15克、制乳沒各6克(包煎)、路路通10克。
(4)陰虛內熱：嗆咳少痰，口乾咽燥，潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，形體消瘦，舌紅少苔，脈細數。 治法：滋陰清熱。 方藥：沙參15克、麥冬15克、太子參13克、玉竹15克、花粉15克、桑白皮10克、地骨皮10克、百部15克、川貝粉6克(沖服)、功勞葉10克、銀柴胡10克、廣鬱金10克、杏仁10克。
預防與治療
太極拳體育運動中的氣功、太極拳、快走、慢跑等都適合胸膜炎的病人，動作要輕巧、柔和、呼吸要自然深沉，防止用力過猛，將胸膜拉傷。如果在鍛鍊中出現胸痛、發熱、咳嗽、氣短等，說明運動量過大，應適當減少運動量。 胸膜炎常用的體育療法有以下8種。
1、按摩胸部：坐、立、臥均可，脫去外衣，將兩手互相搓熱，用兩手輕輕按摩兩側胸部和腋下，直到局部發熱為止，每天2－3次，每次5－10分鐘。按摩後及時穿上衣物，防止著涼引起感冒及其他疾病。
2、抱頭轉身：站在空氣新鮮的地方，兩手抱住後腦勺，左右轉身，幅度由小到大，每側轉動20－30次，這樣能使胸部擴大，運動加強。
3、擴胸運動：站在地上，抬頭挺胸，兩臂側平舉，儘量向後振臂，然後復原，每次擴胸20－30下，每日兩次。
4、仰臥挺胸：仰臥在床上，兩手放在體側，頭和腳不動，胸部儘量向上挺，挺起來後停幾秒鐘再落下，如此反覆進行，每日兩次，每次20－30下。這樣能使胸部和腰背部的力量增強，防止胸膜粘連。
5、站吸蹲呼：站在地上，兩臂側上舉，同時深吸氣，然後兩臂向胸前交叉，身體下蹲，同時深呼氣。每日兩次，每次20－30下。這樣站吸蹲呼，能增強膈肌的力量，使胸膜腔的炎症分泌物早日吸收。
6、屈體運動：站在空氣新鮮的地方，身體先向左側儘量屈曲，深吸氣，然後再向右側屈曲，深呼氣，反覆20－30次，能牽拉胸膜，使粘連分離。
7、前後擺臂：站在地上，用力向前後擺動兩臂，向前向上擺及向後擺，幅度都要儘量大些，每次20－30下。
8、舉手托天：站在地上，兩手儘量向上舉，背屈手腕，手掌向上，兩手呈托天狀，然後復原將手放下，每日兩次，每次20－30下。
護理
1.控制傳染源，減少傳染機會結核菌塗片陽性病人是結核主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核病人，是預防結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對國小和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少感染結核的機會。2.普及卡介苗接種實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。卡介苗為法國醫師Calmette和Guerin在1921年所發明，故又稱B.C.G，我國規定在新生兒期接種卡介苗，按規定卡介苗接種於左上臂三角肌上端，皮內注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現已很少採用。衛生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗複種計畫。但必要時，對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予複種。新生兒期卡介苗可與B肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全症或嚴重聯合免疫缺陷病患者。
3.預防性化療主要用於下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。
(2)與開放性肺結核病人(多系家庭成員)密切接觸者。
(3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。
(4)結素試驗呈強陽性反應者。
(5)結素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。
