藥物性皮炎病理原因
病因學
藥物性皮炎（二）引起藥疹常見的藥物
1.砷劑 幾次注射以後，可以出現。由於過敏的急性中毒症狀，有的長期套用以後，才出現皮疹。皮損往往為廣泛的大皰、丘疹、膿皰，嚴重時可引起剝脫性皮炎，少數人可引起副銀屑病、扁平苔蘚、玫瑰糠疹或點斑狀色沉著斑等損害。
2.解熱止痛藥類 常引起猩紅熱樣或麻疹樣紅斑，固定性紅斑、剝脫性皮炎等損害。
3.安眠鎮靜藥類 麻疹樣紅斑、血管性水腫、多形紅斑、扁平苔蘚樣皮炎、固定型藥疹及剝脫性皮炎。
4.抗生素類 尤其是青黴素的注射可引起過敏休克反應，遲緩反應表現瘙癢症，麻疹樣紅斑，蕁麻疹及血管性水腫，甚至剝脫性皮炎。
5.類固醇皮質激素類 猩紅熱樣或麻疹樣紅斑、藥斑狼瘡樣皮疹、固定性紅斑，嚴重的是剝脫性皮炎、惡性大皰性紅斑或中毒性表皮鬆解的表現。有的粒細胞減少症或固有障礙性貧血而死亡。
6.免疫抑制劑和抗腫瘤製劑 常引起脫髮，剝脫性皮炎、黃疸及嗜中性粒細胞減少或粒性細胞減少。
7.中藥 中藥引起過敏反應逐漸增多。最常見，蕁麻疹、麻疹樣紅斑、固定性藥疹及口腔黏膜糜爛。
發病機理
發病機理非常複雜，可以是免疫性或非免疫性機理，但大部分藥疹是變態反
藥物性皮炎四型變態反應：血清、疫苗等藥物是蛋白質構成的完全抗原，而若干非蛋白質性化學藥品是半抗原和身體組織的蛋白質相結合，才成為完全抗原。機體接觸抗原後，經過一定潛伏期，免疫細胞致敏或產生足量抗體，再遇抗原性藥物，則發生各種變態反應。Ⅰ型變態反應包括蕁麻疹、血管性水腫。某些濕疹性皮疹及過敏性休克等。Ⅱ型包括因小板減少性紫癜等。Ⅲ型包括血管炎、血清病及血清病樣反應等。Ⅳ型可有紅斑及濕疹樣皮疹、剝脫性皮炎、固定性藥疹、結節性紅斑、狼瘡樣綜合徵。
屬於某幾型的藥疹可以同時存在。有些藥物經光線作用可起變態反應而發生藥疹，表現為紅斑塊、風團、扁平苔蘚，可發生於經常暴光的部位，也可出現於非暴露的皮膚上。磺胺藥、氯丙嗪、避孕藥、四環素等藥物常引起光變態反應。對某一些藥物過敏者可對化學結構相似的另一種藥物發生藥疹。
少數藥疹和變態反應無關。由於光中毒作用而發生的皮疹也和變態反應無關。但和藥物濃度、特定波長和暴光量有關。有些人的紅細胞內葡萄糖6-磷酸鹽脫氫酶的活性有先天性缺陷、系由於隱性遺傳，在服用肼苯噠嗪、碸類藥物、磺胺藥後，可引起溶血性貧血。有些藥物可以直接作用於肥大細胞釋放介質而表現蕁麻疹、血管笥水腫，也有的藥物改變花生的烯酸的代謝途徑，即抑制了環氧化酶，使花生的烯酸產生前列腺素減少。如服用非激素抗炎藥物可發生藥疹。總之藥疹的發病機理十分複雜。目前有許多學說尚未得到足夠的證明，還待進一步深入研究。
病理改變
藥物引起的蕁麻疹、多形紅斑、結節性紅斑、濕疹、紅皮症、毛囊炎、血管炎與其他特發性的疾病組織象是一樣的，在這就不一一述明。下面將敘述一下有特點的藥疹。
1.固定型藥疹 表皮內見到多數壞死的角朊細胞，棘層細胞氣球變性，可發展成表皮內水皰。由於破裂細胞的胞膜仍留在皰內，使皰呈蜂窩狀。真皮乳頭高度水腫，可出現表皮下水皰，真皮上部可見到大量的噬色素細胞。真皮淺、深層可見到淋巴細胞的浸潤及少許嗜酸、嗜中性白細胞，還可見到組織細胞及肥大細胞。
2.藥物性大皰性表皮鬆解症 表皮角朊細胞大片融合性壞死，細胞結構消失，可見核溶、核縮及核碎。角質層仍呈網籃狀，界面空泡改變，表皮下水皰、真皮淺層水腫，浸潤細胞以淋巴細胞為主，少許組織細胞及嗜酸性細胞浸潤。
3.扁平苔蘚樣藥疹 角質層出現灶性角化不全，顆粒層薄或消失，界面空泡變性，乳頭真皮呈帶狀緻密炎症浸潤。主要為淋巴細胞、組織細胞，有時還見到漿細胞及嗜酸性細胞，炎症浸潤不只在淺層，還可達深層。
臨床表現
藥物性皮炎1.發疹性藥疹 臨床表現為麻疹或猩紅熱樣紅斑，發病突然，常伴有畏寒、高熱（39～40℃±）頭痛，全身不適等，皮疹始於面部軀幹，以後泛發全身，有瘙癢，輕重程度不一。輕的僅出現散在的少量紅斑，有輕度瘙癢，停藥而自愈。重的可密集全身，常伴有全身淺部淋巴結腫大，則應密切注意其可能發展成剝脫性皮炎，因後者預後不良。
2.皮炎類藥疹 這類藥疹臨床主要表現為紅斑、丘疹、小水皰、滲出、糜爛、結痂性皮疹。其可分為局限性與泛發性兩型；局限型多是由藥物引起的光線過敏性皮疹，因此主要發生在日光暴曬部位，發生苔蘚化皮疹。全身泛髮型可有低熱、瘙癢，嚴重的還可有粟粒至米粒大小的膿皰性皮疹摻雜其中。消退後往往有一層糠狀鱗屑脫落。
3.固定型紅斑 多數由橫胺藥物、巴比妥類藥物，解熱止痛藥物所引起。但約三分之一的病人無服藥史，過敏原不易找到。皮疹特點是限局性圓形或橢圓形紅斑，紅斑鮮紅色或紫紅色呈假性水腫、損害境界清楚，愈後留有色素斑，每次套用致敏的藥物後，在同一部位重複發作，也有的同時增加新的損害，皮疹數目可單個或多個，亦有分布全身者，皮疹大小一般0.2cm至數厘米不等，皮疹可發生於全身任何部位，尤以口唇及口周、龜頭、肛門等皮膚黏膜交界處，趾指間皮膚、手背、足背躻乾等處多見。發生於皮膚黏膜交界處者約占80%，口腔黏膜亦可發疹。固定性藥疹消退時間一般為1～10天不等，但黏膜糜爛或潰瘍者常病程較長，可遷延數十日始愈。發生在包皮龜頭部位時，常因為水皰破潰或感染而形成潰瘍，給患者造成很大的痛苦。如治療不當，可使病人數周至數月不能痊癒。
4.蕁麻疹樣藥疹 是常見藥疹之一，尤其是近年來莉特靈的大量套用，該藥疹更為常見，其他如青黴素、鏈黴素、磺胺類藥物與血清蛋白等均是引起該型藥疹的重要原因，由於血清異性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特點為發生大小不等的風團，這種風團性皮疹較一般蕁麻疹色澤紅、持續時間長，自覺瘙癢，可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為唯一的症狀出現。也可以伴隨著其他的症狀。如發熱、低血壓等，一般致敏病人表現為用藥後數小時，皮膚才開始發生風團性皮疹並有瘙癢，但少數病人在注射青黴素、血清蛋白等藥物後數分鐘內即出現頭暈、心煩、全身泛發大片紅色風團、瘙癢與血壓降低，由痢特靈引起的藥疹可以在停藥後一周才發生，風團往往較嚴重，有大片紅腫性皮疹，治療上比較困難。血清病是注射血清蛋白後1～2周，開始發燒38～39℃，全身風團、瘙癢、有腹痛、噁心、淺淋巴結腫大、關節痛，病程10～14天而自愈。
5.多形性紅斑 可由藥物引起的多形紅斑，其皮疹特點為圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹，似豌豆大至蠶豆大，中央常有水皰，邊緣帶紫色，對稱性發生於四肢，常伴有發燒、關節痛、腹痛等，嚴重者可引起黏膜水皰的糜爛、疼痛。由其他原因所致的多形紅斑，症狀相似，往往春秋反覆發生，病程一般為2～4周。
6.惡性大皰性多形紅斑 又稱斯蒂勞斯——詹森（Stevens-Jonnson）綜合徵。為一種嚴重的藥疹、紅斑性大皰廣泛散布，口腔、眼部及咽部等處黏膜糜爛，唇紅緣潰爛結痂。同時病人有高燒、頭痛、關節痛等全身症狀。病程4周左右，在未用激素以前，其死亡率曾達30%。雖為藥疹中出現的皮損，但在許多的病例中沒有任何服藥史，說明本型中只有一部分與藥物反應有關。有的病人還可由“敗血症”引起，值得注意。
7.藥物性大皰性表皮鬆解症 是藥疹中最嚴重的一型，其特點病人服藥後不久體溫迅速上升，可超過39～40℃。皮膚先有紅斑，迅速擴展增多，由紅色變褐紅色，經一兩天后，廣泛的紅斑上發生松馳的大皰，大皰不規則，皰膜容易擦破撕剝，露出疼痛的大片糜爛面，很像燙傷。黏膜也成片糜爛及剝脫。病人有嚴重的全身中毒症狀，伴有高燒和內臟受損的表現。可發生黃疸、血尿、腎功能衰竭、肺炎、昏迷、抽搐以至死亡。否則，經10～14天后，病情迅速好轉，體溫很快下降，皮疹乾燥及脫落而自然痊癒。
藥物性皮炎9.狼瘡樣綜合徵 可因藥物影響而發生該綜合徵，臨床表現和組織變化與真正的系統性紅斑狼瘡相同，病人有發熱、皮疹、關節痛、胸膜炎、心包炎、粒細胞減少、紅斑狼瘡細胞陽性等各種紅斑狼瘡症狀，因此，全身性紅斑狼瘡綜合徵被認為藥物誘發的全身性紅斑狼瘡。病情輕的停藥後數月內恢復，病情發展的可因狼瘡性腎炎或其他紅斑狼瘡損害而死亡。病程在2～3周至3個月內自愈，肼苯噠嗪、灰黃黴素等藥物易引起該綜合徵。
10.增殖性藥疹 在用藥兩周至數月後，病人發燒，周身不適，關節疼痛，全身淺淋巴結及肝脾腫大、皮疹是瀰漫性紅斑、水腫性、大皰性或蕈樣肉芽腫狀損害。觸之相當堅實，主要見於軀幹疏散分布，不規則，邊緣清楚約3～4cm直徑大小，經治療症狀逐漸消失，全病程約3周。
11.其他藥疹 某些藥物或血清等異性蛋白質所引起超敏性血管炎藥疹，由於砷劑長期少量服用，可產生掌蹠點狀角化症，或皮膚毛孔角化症。汞劑中毒性肢端紅痛症、皮疹、口炎等，長期服用碘及類固醇激素可產生痤瘡樣皮疹。服用抗瘧藥物產生扁平苔蘚樣皮疹。有些藥物還產生紫瘢、濕疹樣皮疹。
診斷和診別
藥物性皮炎現代的免疫試驗法如淋巴細胞轉化試驗，放射變應原吸附試驗（RAST），嗜鹼性粒細胞脫粒試驗，巨噬細胞遊走抑制試驗、白細胞組織胺試驗等，能協助我們了解藥物和機體之間的免疫關係，並無實用的診斷價值。總之藥疹是常見病，診斷藥疹時要客觀分析、排除其疾病的可能性。
治療
1.預防
（1）在治療疾病時，首先追問藥物過敏史，或容易引起藥疹的藥物不要濫用。
（2）引起過敏的藥物要明顯的寫在病歷上，以引起復依醫生的注意。並勸告病人避用該藥或含有該藥的一些成藥和化學結構式相關而可可易引起交叉反應的藥物。
（3）青黴素、破傷風抗毒素、普魯卡因套用前必須做皮試，而且準備好一切急救所必備的藥品及措施。
2.治療原則
（1）停用一切可疑致敏藥物以及與其結構相似的藥物。
藥物性皮炎（3）套用抗過敏藥或解毒藥。
（4）預防和控制繼發感染。
（5）支持療法等。
3.抗過敏藥或解毒藥的套用原理
（1）抗組織胺類藥物 組織胺是變態反應中的一種重要的化學遞質，是通過激動H1受體。H2受體、H3受體產生效應。H1受體使支氣管及胃腸平滑肌收縮、血管平滑肌舒張、心房肌收縮加強、房室傳導減慢、胃壁細胞胃酸分泌增加。H2受體使胃壁細胞胃酸分泌增加、血管平滑肌收縮、心室收縮力加強及竇性心率增憐惜。而抗組織胺藥物主要是在受體部位上競爭性地拮抗組織胺作用的藥物。有一點需要說明，肥大細胞釋放介質主要是組織胺（I級介質）但同時在釋放的過程中要重新合成介質而釋放（Ⅱ級介質），因此能夠穩住肥大細胞，也是抗過敏的重要一環。常用藥物：腦益嗪、賽庚定、多慮平、息斯敏、特非那丁。
（2）介質的阻滯劑 穩定肥大細胞膜的藥物，哌嗶嗪類，海群生能阻斷SPS的釋放，但不能阻斷組胺的釋放（和其他藥物合用）。
色甘酸二鈉抑制組織胺的釋放，但對SPS釋放無影響，哃替酚可穩定肥大細胞膜。
（3）鈣劑的套用 增加毛細血管的密度，降低通透性，減少滲出。
1）阻斷嗜中性白細胞在血管壁上的粘附性，穩定溶酶體膜、阻止溶酶的釋放。
2）抑制單核細胞殺菌力、降低單核細胞對T細胞釋放MIF反應，減少介質釋放（淋巴因子）而減少細胞向炎症移
藥物性皮炎3）使循環中的T細胞重新分布而使T細胞減少。
4）對嗜中性白細胞和肥大細胞有穩定作用。
藥物的選擇要結合病情而決定，尤其對於嚴重的藥疹要爭分奪秒的適量而套用皮質類固醇藥物，待體溫降至正常，皮疹的水皰及糜爛漸乾燥可漸減量。在搶救中要注意水和電介質的紊亂情況，控制感染、注意心、肝、腎、造血系統的功能，注意血糖，防止腦溢血的出現。如發現異常反應及時給予處理。
對於較輕型的藥疹，給予抗組織胺藥，皮質類固醇藥物、維生素C、鈣劑時要給予足量防止Ⅱ級介質的再次釋放，尤其對於在門診觀察室治療的患者，一定要待病情十分穩定方可讓患者回家。
4.加強護理
對合伴黏膜損壞者要積極保護黏膜，尤其是眼結合膜，防止角膜混濁及黏膜的粘連，小兒要注意龜頭及包皮的糜爛，造成包皮狹窄。每日可用3%硼酸水清洗或皮質類固醇類眼藥滴眼，口腔注意清潔，經常漱口，可選用2％碳酸氫鈉溶液漱口。
5.局部治療
對於輕型藥疹可局部止癢，吸附糜爛面，保持清潔，迅速癒合即可，對於重症藥疹，最好採用乾燥暴露療法（紅外線燈罩下進行）或局部雷夫奴爾濕敷或外塗PC霜，空氣消毒，使用無菌床單及被褥。
6.中藥治療
一般發疹類藥疹、蕁麻疹、多形紅斑與剝脫性皮炎等。採用涼血消風湯，氣血兩燔方與清瘟敗毒飲等，清掃涼血解毒祛斑的方藥有顯效。
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