疾病描述
指胃和十二指腸同時發生的潰瘍，檢出率約占全部消化性潰瘍的5％。DU往往先於GU出現。複合性潰瘍幽門梗阻的發生率較單獨GU或DU為高。一般認為，GU如伴隨DU，則其惡性機會較少，但這只是相對而言。
症狀體徵
胃潰瘍本病的臨床表現不一，部分患者可無症狀，或以出血、穿孔等併發症作為首發症狀。多數消化性潰瘍有以下一些特點：①慢性過程呈反覆發作，病史可達幾年甚或十幾年。②發作呈周期性，與緩解期互相交替。期長短不一，短的只是幾周或幾月，長的可幾年。發作有季節性，多在秋冬和冬春之交發作，可因精神情緒不良或服NSAID誘發。③發作時上腹痛呈節律性。
一、症狀 上腹痛為主要症狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，但也可僅有飢餓樣不適感。典型者有輕度或中度劍突下持續疼痛，可被抗酸藥或進食所緩解。大約有2/3的疼痛呈節律性：早餐後1－3小時開始出現上腹痛，如不服藥或進食則要堅持至午餐才緩解。食後2－4小時又痛，也需進食來緩解，約半數有午夜痛，患者常痛醒。GU也可發生規律性疼痛，但餐後出現較早，約在餐後1/2－1小時出現，至下次餐前自行消失。午夜痛也可發生，但不如DU多見。部分病例無上述典型疼痛，而僅表現為無規律性的較含糊的上腹隱痛不適，伴脹滿、厭食、噯氣、反酸等症狀，多見於GU病例。隨著病情發展，可因發病症的出現而發生症狀改變。潰瘍痛是一種內臟痛，具有上腹痛而部位不很確定的特點。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被抗酸藥緩解，常提示有後壁慢性穿孔；突然發生上腹劇烈迅速延及全腹時應考慮有急性穿孔；有突發眩暈者說明可能並發出血。
二、體徵 潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體徵。
疾病病因
消化性潰瘍主要指發生於胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發病、常見病。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術後吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜的Meckel憩室。絕大多數的潰瘍發生於十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。本病確診後一般採取綜合性治療措施，包括內科基本治療、藥物治療、併發症的治療和外科治療。治療消化性潰瘍的目的在於：①緩解臨床症狀；②促進潰瘍癒合；③防止潰瘍復發；④減少併發症。但目前現有的各種療法尚不能改變消化性潰瘍的自然病程和徹底根治潰瘍。
病理生理
幽門螺鏇桿菌一、幽門螺鏇桿菌感染 近十多年來的大量研究充分證明，幽門螺鏇桿菌（Hp）感染是消化性潰瘍的主要原因。
（一）消化性潰瘍患者中Hp感染率高 如能排除檢測前患者服用過抗生素、鉍劑或非甾體抗炎藥（NSAID）等因素，DU患者的Hp感染率為90％－100％，GU為80％－90％。樣Hp感染者中發生消化性潰瘍的危險性亦顯著增加。前瞻性研究顯示，Hp感染者中大約15％－20％的人可發生消化性潰瘍。
（二）根據Hp可促進潰瘍癒合和顯著降低潰瘍復發率 根除Hp而無抑制胃酸分泌作用的治療分按可有效癒合潰瘍；用常規抑制為散分泌藥物治療療效不理想的所謂難治性潰瘍，在有效根除Hp治療後，得到痊癒；套用高療效Hp方案治療1周，隨後不再給予抗潰瘍治療，療程結束後4周複查，潰瘍的癒合率高於或等於套用常規抑制胃酸分泌藥連續治療4－6周的癒合率。這些結果從不同的角度證明了根除Hp可促進潰瘍癒合。飛揚頻繁複發曾是消化性潰瘍自然史的主要特點之一。用常規抑制胃酸分泌藥物治療後癒合的潰瘍，停藥後飛揚的年復發率為50％－70％。根除Hp可使DU、GU的年復發率降至5％以下，從而使絕大多數潰瘍患者得到徹底治癒。此外，根除Hp還可顯著降低消化性潰瘍出血等併發症的發生率。
（三）Hp感染改變了黏膜侵襲因素與防禦因素之間的平衡 Hp憑藉其毒力因子的作用，在胃型黏膜（胃和有胃化生的十二指腸）定植，誘發局部炎症和免疫反應，損害局部黏膜德國防禦/修復機制；另一方面，Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強了侵襲因素。這兩分析的協同作用造成了胃十二指腸黏膜損害和潰瘍形成。Hp的毒力因子包括使Hp能夠在胃型黏膜定植的因子和誘發組織損害的因子兩大類，一些因子兼有兩方面的作用。Hp的定植部位在胃黏膜上皮表面和粘液底層；一般胃竇Hp數量較多，胃體和胃底較少，亦可棲居於十二指腸胃化生黏膜。Hp在胃內定植，處要抵抗胃酸殺滅作用外，還要依靠其運動穿過粘液層。Hp菌體呈螺鏇形，一端有鞭毛，為其運用提供了動力。Hp產生的尿酶水解尿素成為氨和二氧化碳，氨在Hp周圍形成"氨雲"，中和周圍胃酸，從而保護Hp。Hp特異的粘附以胃上皮，使其毒素容易作用於上皮細胞。Hp的粘附特異性反映了它存在粘附因子，而胃上皮細胞存在粘附因子的特異性受體。Hp的毒素、有毒性作用的酶和Hp誘導的黏膜炎症反應均能造成胃十二指腸黏膜屏障損害。空泡毒素蛋白和細胞毒素相關基因蛋白是Hp毒力的主要標誌。VacA蛋白可使培養的細胞產生空泡；CagA蛋白的確切功能尚不清楚。尿素酶分解尿素產生的氨除了對Hp本身有保護作用外，還能直接和間接造成黏膜屏障損害。Hp的粘液酶降解粘液，促進H＋反彌散；Hp脂多糖具有內毒素的特性，可刺激細胞因子的釋放，干擾胃上皮細胞與層粘素的互相作用而使黏膜喪失完整性。Hp的酯酶和磷酯酶A降解脂質和磷脂，破壞細胞膜完整性。Hp產生的一些低分子蛋白可趨化和激活炎症細胞，後者釋放多種細胞因子和產生有毒性的氧自由基。Hp的某些組分抗原與胃黏膜某些細胞成分相似，即所謂抗原模擬，Hp激發機體產生的抗體，可與宿主胃黏膜細胞成分起交叉反應，導致胃黏膜細胞損傷。
Hp感染可引起高促胃液素血證，其機制包括：①Hp感染引起的炎症和組織損傷使胃竇黏膜中D細胞數量減少，影響生長抑制素產生，使後者對G細胞釋放促胃液素的抑制作用減弱。②Hp尿素酶水解尿素產生的氨使局部黏膜pH升高，破壞了胃酸對G細胞釋放促胃液素的反饋抑制。Hp感染對胃酸影響的報導不盡一致。多數報告顯示，Hp陽性DU患者的基礎、進餐和促胃液素等刺激的胃酸分泌高於Hp陽性健康志願者的基礎胃酸和刺激的胃酸分泌亦高於Hp陰性的對照者，但升高的幅度小於Hp陽性的DU患者。Hp感染所致的高促胃液素血症是引起高胃酸分泌的原因之一。Hp感染引起消化性潰瘍的機制有多種假說。"漏屋頂"假說把胃黏膜屏障比喻為屋頂，保護其下方黏膜組織免受胃酸的損傷。當黏膜首先Hp損害時（形成"漏屋頂"）就會造成泥漿水（H＋反彌散），導致黏膜損傷和潰瘍形成。這一假說強調了Hp感染所致的防禦因素減弱，可解釋Hp相關GU的發生。六因素假說將胃酸－胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp感染、高促胃液素血症和談散氫鹽分泌六個因素綜合起來，解釋Hp在DU發病中作用。胃竇部Hp感染、遺傳因素等引起高胃酸分泌，高酸直接損傷上皮或引起繼發炎症使十二指腸黏膜發生胃化生，為Hp在十二指腸黏膜定植創造條件。十二指腸Hp感染加重了局部炎症（十二指腸），炎症又促進胃化生。這一惡性循環使十二指腸黏膜持續處於炎症和損傷狀態，局部碳酸氫鹽分泌減少，削弱了十二指腸黏膜的防禦因素。而Hp感染所致的高促胃液素血症刺激胃酸分泌，增強了侵襲因素。侵襲因素的增強和防禦因素的削弱導致潰瘍形成。
二、胃酸和胃蛋白酶 消化性潰瘍的最終形成是由於胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在"Hp時代"仍未改變。胃蛋白酶是主細胞分泌的胃蛋白酶原經鹽酸激活轉變而來，它能降解蛋白質分子，所以對黏膜有侵襲作用。胃蛋白酶的生物活性取決於胃液pH，這是因為不但胃蛋白酶原激活需要鹽酸，而且胃蛋白酶活性是pH依賴的，當胃液pH升高到4以上時，胃蛋白酶就失去了活性。由於胃蛋白酶的活性受到胃酸制約，因而在探討消化性潰瘍發病機制和治療措施時，主要考慮胃酸的作用。在無酸的情況下罕有潰瘍的發生，抑制胃酸分泌和藥物促進潰瘍癒合，因此胃酸的存在是潰瘍發生的決定因素。DU無患者的平均基礎酸排量（BAO）和五肽促胃液素等刺激後的最大酸排量（MAO）常大於正常人，MAO低於10mmol/h者甚少發生DU。但DU患者的MAO變異範圍很大，與正常人之間有明顯重疊，僅20％－50％著高於正常，GU患者的基礎和刺激後的胃酸排出量多屬正常甚至低於正常，僅發生於幽門前區或伴有DU者的GU患者的胃酸排出量可高於正常，與DU相比GU中為散分泌量改變似乎不很顯著。DU患者胃酸分泌增多，主要與下列因素有關：①壁細胞總數增多：胃酸分泌量與壁細胞總數相平行，DU患者的平均PCM可達正常人之1.5－2倍。壁細胞數量增加可能受遺傳因素影響和（或）是高促胃液素血症（如在促胃液素瘤、Hp感染）長期刺激的結果。②壁細胞對刺激物敏感性增強：DU患者對事物或五肽促胃液素刺激後的胃酸分泌反應多大於正常人，這可能是患者壁細胞上促胃液素受體的親和力增加或體內對促胃液素刺激胃酸分泌有抑制作用的物質如生長抑素減少（如Hp感染）所致。③胃酸分泌的正常反饋抑制機制發生缺陷：正常人胃竇部G細胞分泌促胃液素的功能受到胃液pH負反饋調節，當胃竇部pH降至2.5以下時，G細胞分泌促胃液素的功能就受到抑制。此外，當食糜進入十二指腸後，胃酸和食糜刺激十二指腸和小腸黏膜釋放胰泌素、膽囊收縮素、腸抑胃肽（GIP）和血管活性腸肽（VIP）等，這些激素具有抑制胃酸分泌的作用。所以正常情況下，胃酸分泌具有自身調節作用。部分DU患者的這一反饋機織存在缺陷，遺傳、Hp感染等是可能的影響因素。④迷走神經張力增高：迷走神經釋放乙醯膽鹼，後者兼有直接刺激壁細胞分泌鹽酸和刺激G細胞分泌促胃液素的作用。
三、非甾體抗炎藥 一些藥物對胃十二指腸黏膜具有損傷作用，其中以NSAID最為顯著。長期攝入NSAID可誘發消化性潰瘍、妨礙潰瘍癒合、增加潰瘍復發率和出血、穿孔等併發症的發生率。由於攝入NSAID後接觸胃黏膜的時間較十二指腸長，因而與GU的關係更為密切。長期服用NSAID者中，約50％的患者內鏡觀察有胃十二指腸黏膜糜爛和（或）出血點，5％－30％的患者有消化性潰瘍。潰瘍發生的危險性除與服用NSAID的種類、劑量大小和療程長短有關外，還可能與患者年齡、Hp感染、吸菸、同時服用糖皮質激素等因素有關。NSAID損傷胃十二指腸黏膜的原因除藥物直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱後者對胃十二指腸黏膜的保護作用。在美國約5％的DU和25％的GU與長期服用NSAID有關。
四、遺傳因素 隨著Hp在消化性潰瘍發病中重要作用得到認識，遺傳因素的重要性受到了挑戰。首先，消化性潰瘍的家庭群集現象究竟是遺產因素還是環境因素起主要作用？流行病學調查顯示，Hp感染有"家庭聚集"現象，家庭成員中分離到Hp多為同一菌株，提示Hp在家庭內人與人之間傳播。因此消化性潰瘍的家庭群集現象可能主要是由於Hp感染在家庭內傳播所致。第二，曾被認為與遺傳有關的消化性潰瘍亞臨床標誌，即高胃蛋白酶原血症I和家族性高促胃液素血症，在根除Hp後大多可恢復正常，提示Hp感染而不是遺傳起來主要作用。第三，O型血者發生DU的危險性較其他血型者高，曾被視為間接"遺傳標誌"。近年發現Hp在胃型上皮特異定植是由於其粘附引資與胃審批細胞受體特異結合，Lewisb血型抗原就是一種特異受體，O型血者細胞表面表達更多粘附受體，提示O型血者易得DU還是與Hp感染有關。但遺傳因素的作用不能就此否定。孿生兒觀察表明，單卵雙胎同胞發生潰瘍的一致性都高於雙卵雙胎；在一些罕見的遺傳綜合徵中，如多內分泌腺瘤病I型、系統性肥大細胞增多症等，消化性潰瘍為其臨床表現的一部分。
五、胃十二指腸運動異常 部分DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空。胃液體排空加快使十二指腸球部的酸負荷量增大，黏膜易遭損傷。少部分此異常者有家族史，部分GU患者存在胃運動障礙，表現為胃排空延緩和十二指腸－胃反流。含者使胃竇部張力增高，刺激胃竇黏膜中的G細胞分泌促胃液素，進而增加胃酸分泌；後者主要由於胃竇－十二指腸運動協定和幽門括約肌功能障礙所致。反流液中的膽汁、胰液和溶血磷脂醯膽鹼（卵磷脂）對胃黏膜有損傷作用。胃運動障礙本身不大可能是GU的原發病因，但可加重Hp感染或攝入NSAID對胃黏膜的損傷。
六、應激和心理因素 急性應激可引起應激性潰瘍已是共識。但在慢性潰瘍患者，情緒應激和心理矛盾的致病作用一直有爭論。臨床觀察表明長期精神緊張、要率或情緒波動的人易患消化性潰瘍；DU癒合後在遭受精神應激時，潰瘍容易復發或發生併發症；戰爭期間，本病發生率升高。上述事實提示：心理因素對消化性潰瘍特別是DU的發生有明顯影響。但心理分析未能發現消化性潰瘍患者有何特殊個性。應激和心理因素可通過迷走神經機制影響胃十二指腸分泌、運動和黏膜血流的調控。
七、其他危險因素
（一）吸菸 吸菸者消化性潰瘍的發生率比不吸菸者高，吸菸影響潰瘍癒合、促進潰瘍復發和增加潰瘍併發症發生率。吸菸影響潰瘍形成和癒合的確切機制不明，可能與吸菸增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力和影響胃黏膜前列新素合成等因素有關。
（二）飲食 飲食與消化性潰瘍的關係不十分明確。酒、濃茶、咖啡和某些飲料能刺激胃酸分泌，攝入後易產生消化不良症狀，但尚無充分證據表明長期飲用會增加虧將發生的危險性。據稱，必需脂肪酸攝入增多與消化性潰瘍發病率下降相關，前者通過增加胃十二指腸黏膜中前列腺素前提成分而促進前列腺素合成。高鹽飲食被認為可增加GU發生的危險性，這與高濃度鹽損傷胃黏膜有關。
（三）病毒感染 很少部分潰瘍患者的胃竇潰瘍或幽門前區潰瘍邊緣可檢出I型單純皰疹病毒，而離潰瘍較遠的組織中則陰性，這些患者無全身性HSV－1感染或免疫缺陷的證據，提示HSV－1局部感染可能與"消化性潰瘍"的形成有關。在腎移植或免疫缺陷的患者中，亦可能有巨細胞病毒感染。
病理：DU多發生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎組織學上，GU大多發生在幽門腺區（胃竇）與泌酸腺區（胃體）交界處的幽門腺區一側。幽門腺區黏膜可隨年齡增大而擴大（假幽門腺化生和（或）腸化生），使其與泌酸區黏膜之交界線上移，故老年患者GU的部位多較高。潰瘍一般為單個，也可多個，呈圓形或橢圓形。DU直徑多小於10mm，GU要比DU稍大。亦可見到直徑大於2cm的巨大潰瘍。潰瘍邊緣光整、底部潔淨，由肉芽組織構成，上邊復蓋有灰色或灰黃色纖維滲出物。活動性潰瘍周圍黏膜常有炎症水腫。潰瘍淺者累及黏膜肌層，深者達肌層甚至漿膜層，潰破血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔。潰瘍癒合時周圍黏膜炎症、水腫消退，邊緣上皮細胞增生復蓋潰瘍面（黏膜重建），其下的肉芽組織纖維化轉變為瘢痕，瘢痕收縮使周圍黏膜皺襞向其集中。
診斷檢查
一、幽門螺鏇桿菌檢測 Hp感染的診斷已成為消化性潰瘍的常規檢測項目，其方法可分為侵入性和非侵入性兩大類，前者需作胃鏡檢查和胃黏膜活檢，可同時確定存在的胃十二指腸疾病，後者僅提供有無Hp感染的信息。目前常用的侵入性試驗包括快速尿素酶試驗、組織學檢查、黏膜塗片染色鏡檢、微需氧培養和聚合酶鏈反應（PCS）等；非侵入性試驗主要有13C－或14C－尿素呼氣試驗（13C－UBT或14C－UBT）和血清學試驗等。快速尿素酶試驗是侵入性試驗中診斷Hp感染的首選方法，操作簡便、費用低。組合學檢查可直接觀察Hp，與常規HE染色相比，Warthin－Starry等特殊染色能提高檢出率。胃黏膜塗片後染色鏡檢方法較簡便，但細菌數量少時，易漏診。Hp培養和PCR檢側技術要求和費用相對較高，主要用於科研。非侵入性試驗中13C－UBT或14C－UBT檢測Hp感染的敏感性和特異性高，可作為根除治療後複查的首選方法。定性檢測抗Hp抗體IgG的血清學試驗不宜作為治療後複查的首選方法。定性檢測抗Hp抗體IgG的血清學試驗不宜作為治療後Hp是否根除的證實試驗。
二、胃液分析 GU患者的胃酸分泌正常或低於正常，部分DU患者則增多，但與正常人均有很大重疊，故胃液分析對消化性潰瘍診斷和鑑別診斷價值不大。目前主要用於促胃液素瘤的輔助診斷，如果BAO＞15mmol/h、MAO＞60mmol，BAO/MAO比值＞60％，提示有促胃液素瘤之可能。
三、血清促胃液素測定 消化性潰瘍時血清促胃液素較正常人稍高，但診斷意義不大，故不應列為常規。但如懷疑有促胃液素瘤，應作此項測定。血清促胃液素值一般與胃酸分泌呈反比，胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低；促胃液素瘤時則兩者同時升高。
診斷： 病史分析很重要，典型的周期性和節律性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的主要線索。但必須指出，有潰瘍症狀者不一定患有消化性潰瘍，而相當部分消化性潰瘍患者的上腹疼痛常不典型，更有一部分患者可無疼痛症狀。因而單純依靠病史難以作出可靠診斷。確診需要依靠X線鋇餐檢查和（或） 內鏡檢查，後者尤有診斷價值。
一、X線鋇餐檢查 氣鋇雙重對比造影能更好地顯示黏膜象。潰瘍的X線徵象有直接和間接兩種：龕影是直接徵象，對潰瘍診斷有確診價值。良性潰瘍凸出於胃、十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見一光滑環提，其外圍輻射狀黏膜皺襞。間接徵象包括局部壓痛、胃大彎側痙攣性切痕、十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接徵象僅提示有潰瘍。
二、胃鏡檢查和黏膜活檢 胃鏡檢查不僅可對胃十二指腸黏膜直接觀察、攝影，還可在直視下取活檢作病理和Hp檢測。它對消化性潰瘍的診斷和良、惡性潰瘍鑑別診斷的準備性高於X線鋇餐檢查。在潰瘍太小或太表淺，鋇餐檢查難以發現；鋇餐檢查發現的十二指腸球部畸形可有多種解釋難以確診；活動性上消化道出血是鋇餐檢查的禁忌證，內鏡檢查可確定其來源和性質。鋇餐檢查或內鏡下看似良性的GU中，大約5％實際是惡性的，反之少部分看似惡性的潰瘍，事實證明是良性的，不作活檢難以鑑別。此外，內鏡檢查還可發現伴隨潰瘍的胃炎和十二指腸炎。內鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶也呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫，有時見皺襞向潰瘍集中。內鏡下潰瘍可分為活動期（A）、癒合期（H）和瘢痕期（S）三個病期，其中每一病期又可分為1和2兩個階段。
預後：內科有效治療的發展，預後遠較過去為優，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1％以下。30歲以下患者的病死率幾乎等於零；年長著的死亡主要由於併發症，特別是大出血和急性穿孔。
安全提示
1、避免使用致潰瘍藥物：應儘量停用非自體類抗炎藥、腎上腺皮質類固醇激素、促腎上腺皮質激素、利血平等致潰瘍藥物。如果病人同時患有必須使用這類藥物的疾病，應儘量採用腸溶劑型和小劑量間斷用藥法。整個用藥期間應進行充分的抗酸和保護胃黏膜治療。抗酸治療甚至持續到停用腎上腺皮質類固醇激素後2～3周。
2、合理膳食：應該三餐按時進食，多食諸如面片、麵條、粥、豆漿、乳類、豆類、肉類、菜葉等刺激小而易消化的食物，少用辛辣調味品。
3、戒菸酒，減少飲用咖啡、可口可樂等飲料。
4、勞逸結合，保證充足睡眠，減少精神應激，解除對消化性潰瘍的憂慮。
