疾病概述
糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒需要緊急治療。當糖尿病患者有以上誘因而使糖尿病症狀加重，或出現食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛等，均應立即去醫院就診查血糖、血酮和尿酮體。值得注意的是，有些糖尿病酮症酸中毒患者無明確糖尿病病史，也就是說，這些病人是因發生糖尿病酮症酸中毒而使糖尿病得到確診。
症狀體徵
症狀1.症狀和體徵
(1)糖尿病症狀加重和胃腸道症狀：DKA代償期，病人表現為原有糖尿病症狀如多尿、口渴等症狀加重，明顯乏力，體重減輕；隨DKA病情進展，逐漸出現食慾減退、噁心、嘔吐，乃至不能進食進水。少數病人尤其是1型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸鳴音減弱而易誤診為急腹症。原因未明，有認為可能與脫水、低血鉀所致胃腸道擴張或麻痹性腸梗阻等有關。應注意或由少見的誘發DKA的急性原發性腹內疾病引起。如非後者，糾正代謝紊亂腹痛即可緩解。
(2)酸中毒大呼吸和酮臭味：又稱Kussmaul呼吸，表現為呼吸頻率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，當血pH＜7.2時可能出現，以利排酸；當血pH＜7.0時則可發生呼吸中樞受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有類似爛蘋果味的酮臭味。
(3)脫水和(或)休克：中、重度DKA病人常有脫水症狀和體徵。高血糖導致大量滲透性利尿，酸中毒時大量排出細胞外液中的Na+，使脫水呈進水性加重。當脫水量達體重的5%時，患者可有脫水征，如皮膚乾燥，缺少彈性，眼球及兩頰下陷，眼壓低，舌乾而紅。如脫水量超過體重的15%時，則可有循環衰竭，症狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。
(4)意識障礙：意識障礙的臨床表現個體差異較大。早期表現為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進入昏迷。意識障礙的原因尚未闡明。嚴重脫水、血漿滲透壓增高，腦細胞脫水及缺氧等對腦組織功能均產生不良影響；有認為血中酮體尤其是乙醯乙酸濃度過高，可能與昏迷的產生關係密切，而β-羥丁酸堆積過多為導致酸中毒的重要因素，丙酮則大部分從呼吸排出且其毒性較小。
(5)誘發疾病的表現：各種誘發病均有其自身的特殊表現，應予注意識別，避免與DKA相互混淆或相互掩蓋而延誤診治。
疾病病因
病理1.急性感染是DKA的重要誘因，包括呼吸系統、泌尿系統及皮膚感染常見，且以冬春季發病率較高。急性感染又可是DKA的合併症，與DKA互為因果，形成惡性循環，更增加診治的複雜性。
2.治療不當如中斷藥物(尤其是胰島素)治療、藥量不足及抗藥性產生等。尤其是1型糖尿病病人停用或減少胰島素治療劑量，常可引起DKA。2型糖尿病病人長期大量服用苯乙雙胍，尤其肝、腎功能不佳時易誘發DKA；也有報導大劑量噻嗪類利尿劑誘發者。近年來，有些患者輕信並無確切療效的治療手段或“藥物”，放棄了科學的公認的正規治療方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰島素，更易誘發DKA。
3.飲食失控和(或)胃腸道疾病如飲食過量、過甜(含糖過多)或不足，酗酒，或嘔吐、腹瀉等，均可加重代謝紊亂而誘發DKA。
4.其他應激諸如嚴重外傷、麻醉、手術、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。由於應激造成的升糖激素水平的升高，交感神經系統興奮性的增加，加之飲食失調，均易誘發酮症酸中毒。
病理生理
DKA發病的基本環節是由於胰島素缺乏(圖1)和胰島素反調節激素(即升糖激素)增加，導致糖代謝障礙，血糖不能正常利用，結果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和繼發代謝性酸中毒與水、電解質平衡紊亂等一系列改變。升糖激素包括胰高糖素、腎上腺素、糖皮質激素和生長激素，其中，胰高糖素的作用最強。胰高糖素分泌過多是引起DKA發病的主要因素。由於胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內葡萄糖運轉載體功能降低，糖原合成與糖的利用率下降，糖原分解及糖異生加強，血糖顯著增高。同時，由於脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產生提供了大量前體，最終形成了酮症酸中毒。診斷檢查
診斷：DKA的診斷並不困難，關鍵在於想到DKA發生的可能性。DKA主要易發於1型糖尿病，對於某些發病急驟的1型糖尿病患兒，有時可誤診為急性感染或急腹症，臨床應予以重視。2型糖尿病起病隱蔽，可能病後多年而未獲診斷，發生DKA者相對較少，但也可在上述各種誘因存在的情況下，即使患者病前並無糖尿病史，也可發生DKA。
1.診斷DKA的要點
(1)糖尿病的類型，如1型糖尿病發病急驟者；2型糖尿病並急性感染或處於嚴重應激狀態者。
(2)有酮症酸中毒的症狀及臨床表現者。
(3)血糖中度升高，血滲透壓正常或不甚高。
(4)尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據之一。
(5)酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，並排除其他原因所致酸中毒。
2.糖尿病酮症酸中毒的危重指標
(1)臨床表現有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。
(2)血pH值＜7.1，CO2CP＜10mmol/L。
(3)血糖＞33.3mmol/L伴有血漿高滲現象。
(4)出現電解質紊亂，如血鉀過高或過低。
(5)血尿素氮持續增高。
3.注意事項為迅速確定診斷，判定嚴重程度，尋找誘因，應重點詢問病史和查體，特別注意病人意識狀態；呼吸頻率及強度、呼出的氣味；脫水程度；心、腎功能狀態；有無感染存在及應激狀態等。並立即或同步做有關必要的化驗檢查。
實驗室檢查：
1.尿液檢查
(1)尿糖：常強陽性，但嚴重腎功能減退時尿糖減少，甚至消失。
(2)尿酮體：當腎功能正常時，尿酮體常呈強陽性，但腎功能明顯受損時，尿酮體減少，甚至消失。尿酮體定性用試劑亞硝酸鐵氫化鈉僅與乙醯乙酸起反應，與丙酮反應弱，與β-羥丁酸無反應，故當尿中以β-羥丁酸為主時易漏診。
(3)有時可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯、銨及HCO-3
等排泄增多。
2.血液檢查
(1)血糖：血糖增高，多數為16.65～27.76mmol/L(300～500mg/dl)，有時可達36.1～55.5mmol/L(600～1000mg/dl)或以上，血糖＞36.1mmol/L時常可伴有高滲性昏迷。
(2)血酮：定性常強陽性。但由於血中的酮體常以β-羥丁酸為主，其血濃度是乙醯乙酸3～30倍，並與NADH/NAD的比值相平行，如血以β-羥丁酸為主而定性試驗陰性時，應進一步作特異性酶試驗，直接測定β-羥丁酸水平。DKA時，血酮體定量一般在5mmoL/L(50mg/dl)以上，有時可達30mmol/L，大於5mmol/L有診斷意義。
(3)酸中毒：主要與酮體形成增加有關。酮體包括β-羥丁酸、乙醯乙酸和丙酮，乙醯乙酸和丙酮可與硝普鈉起反應，而β-羥丁酸與硝普鈉不起反應。大多數情況，DKA時，血清中有大量的乙醯乙酸與硝普鈉起反應。本症的代謝性酸中毒，代償期pH可在正常範圍內，當失代償時，pH常低於7.35，有時可低於7.0。CO2結合力常低於13.38mmol/L(30%容積)，嚴重時低於8.98mmol/L(20%容積)，HCO3-可降至10～15mmol/L。血氣分析鹼剩餘增大，緩衝鹼明顯減低(＜45mmol/L)，SB及BB亦降低。
檢查(5)電解質：
①血鈉：多數(67%)低於135mmol/L，少數正常，偶可升高至145mmol/L以上，大於150mmoLl/L應懷疑伴有高滲昏迷。
②血鉀：DKA時，由於滲透性利尿和酮體經腎以鹽的形式排出，導致K+大量經腎排出，加上納食少，噁心和嘔吐，進一步加重機體缺鉀。但DKA時，細胞外氫離子濃度增加與細胞內鉀離子交換，細胞內鉀向細胞外轉移；隨著水分由細胞內向細胞外轉移，鉀同時進入細胞外；細胞內磷的丟失導致鉀的丟失以保持電中性；DKA時，胰島素缺乏，鉀向細胞內轉移減少，同時細胞內糖原和蛋白質裂解增加，進一步促進鉀向細胞外運動，以上種種原因可導致血清鉀濃度往往正常，甚而偏高，從而掩蓋了體內嚴重缺K+的真實情況。此外，DKA時常同時伴有缺磷和缺鎂。
(6)血滲透壓：可輕度升高，有時可達330mOsm/L以上，少數可達350mOsm/L，
可能伴有高滲性失水或高滲性昏迷。
(7)血脂：在疾病早期，游離脂肪酸(FFA)常顯著升高，約4倍於正常高限，可達2500μmoL/L；甘油三酯(TG)和膽固醇亦常明顯升高，TG可達11.29mmoL/L(1000mg/dl)以上，有時血清呈乳白色，乃由於高乳糜微粒血症所致，
高密度脂蛋白(HDL)常降至正常低限。經胰島素治療後，上述脂代謝異常可恢復。
(8)血肌酐和尿素氮：常因失水、循環衰竭(腎前性)及腎功能不全而升高。補液後可恢復。
(9)血常規：白細胞數常增高，無感染時亦可達(15～30)×109/L，並以中性粒細胞增高較明顯。機制不明，可能與機體應激時邊緣池粒細胞向循環池釋放及血液濃縮所致，但常無核左移和中毒顆粒存在。DKA時，臨床上不能僅以白細胞計數和體溫來反映是否有感染存在，應仔細尋找可能的感染灶。血紅蛋白、紅細胞及血細胞比容常升高並與失水程度有關。
(10)其他：偶有血乳酸濃度升高(＞1.4mmol/L)，休克缺氧時更易發生。亦可有血澱粉酶輕度升高，明顯升高提示可能並存急性胰腺炎。
其他輔助檢查：依據病情可選作B超、心電圖。
鑑別診斷
臨床上，對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、呼吸有酮味、血壓低而尿量仍較多的病人，均應警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合併DKA單獨存在；有的為糖尿病合併如尿毒症、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷後又誘發了酮症酸中毒等，均應小心予以鑑別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結合力、血氣分析等，大多可明確診斷。治療方案
藥物治療(1)首先要堅持“防優先於治”的原則：加強有關酮症酸中毒的教育工作，增強糖尿病患者、家屬以及一般人群對酮症酸中毒的認識，以利於及早發現和治療本病。
(2)嚴格控制好糖尿病，堅持良好而持久的治療達標為本：及時防治感染等誘因，以預防酮症酸中毒的發生與發展。
(3)按酸中毒程度不同採取相應治療措施：對於輕度的酮症酸中毒患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮症酸中毒套用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸鹼平衡。
(4)注意除去誘因，貫穿治療的始終：不僅有利於DKA的治療及緩解，且可防治酮症酸中毒復發。
(5)堅持守護治療，嚴密觀察：列表記錄血及尿化驗結果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結2次，以指導治療。
2.治療措施
(1)一般措施：包括：①抽取血標本，送檢診治DKA所需各項化驗，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和(或)Cr、Na+、K+、Cl-等。必要時血氣分析或血漿滲透壓檢查。並留置針頭即刻連線輸液裝置。②採集尿標本，記尿量，並送檢尿糖、尿酮、尿常規。昏迷病人導尿後留置導尿管，記錄每小時和24h尿量，並可按需取尿監測治療中尿糖及尿酮的變化。③昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃瀦留、胃擴張者，應插入胃管，持續胃腸減壓或每2小時吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。④按一級護理，密切觀察T，P，R，BP四大生命指標的變化；精確記錄出入水量和每小時尿量；保持呼吸道通暢，如血PO2＜80mmHg者給予吸氧。根據所得監測資料，及時採取相應有效治療措施。
治療方案①理論依據：研究認為：
A.正常人每天分泌胰島素總量約為55U，空腹血漿胰島素水平約5～20μU/ml，餐後峰值約為60～100μU/ml。對胰全切的病人每天僅需補充胰島素40～50U，就能維持糖代謝正常。
B.血漿胰島素濃度達10μU/ml時能抑制肝糖分解，達20μU/ml時能抑制糖異生，達30μU/ml能抑制脂肪分解，達50～60μU/ml時可促肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖，達100～200μU/ml時可促K+進入細胞內。總之，血漿胰島素濃度維持在20～200μU/ml時即能產生最大的降糖作用，而每小時輸入胰島素2～10U就達此有效濃度。
C.靜脈注射胰島素在體內的半壽期很短，僅3～5min，1次靜脈注射後血漿胰島素濃度，於25min後即下降到起始高峰的1%以下。因此，除少數伴有抗胰島素現象的DKA病人外，一般不需用大劑量胰島素治療DKA。
②方法：
A.經靜脈、肌內或皮下給予胰島素，成人按每小時0.1U/kg標準體重[兒童0.25U/(kg?h)]，即4～6U/h，一般不超過10U/h。使血糖以4.2～5.6mmol/h(75～100mg/h)的速度下降，並消除酮體。若血糖下降速度小於滴注前水平30%，則表明可能伴有抗胰島素因素，此時可將胰島素用量加倍。一般認為靜脈滴注＜2U/h效果欠佳，4U/h為足夠量，6U/h(相當於成人每小時6U/h)效果可靠。
B.首次衝擊量，一般病例可不給。重度DKA或血糖過高(＞600mg/dl)、或血壓偏低者宜用胰島素(RI)20U靜脈注射。如採用胰島素皮下給藥法時(較重病人末梢循環不良，皮下給藥效果不佳)可用首次衝擊量靜注。
C.當血糖下降13.9mmol/L(250mg/dl)時，改輸5%葡萄糖(或糖鹽水)以防低血糖(因低血糖不利於酮體的消除)，可按胰島素(U)∶葡萄糖(g)=1∶4～1∶6給藥［例如5%葡萄糖500ml中加入胰島素(RI)4～6U維持靜脈滴注］。也可按胰島素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2～1∶4給藥(5%葡萄糖500ml+RI6～12U)。如病人的血糖水平已降至13.9mmol/L以下，無需再額外增加RI量。按此濃度持續點滴使病人血糖維持在10mmol/L左右，一直到尿酮體轉陰，尿糖(+)時可以過渡到平日治療，改為皮下注射，但應在停靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射1次RI，一般注射為8U以防血糖回跳。否則由於靜脈輸入的胰島素代謝清除率高，作用難以持久，如果引起酮症酸中毒的誘因尚未完全消除，可能導致酮症酸中毒的反覆發生。此外，臨床已有用胰島素泵連續皮下輸入胰島素的方法治療DKA，取得良好的效果。
併發症
併發症1.腦水腫有報導DKA治療過程中可發生症狀性甚至致命性腦水腫，多見於青少年，成人中有症狀的腦水腫少見。但有臨床研究報告在DKA治療的第一個24h內，腦電圖和CT常顯示有亞臨床性腦水腫的發生。多由於血糖、血鈉下降過快，致血滲透壓快速下降，水分進入腦細胞和腦間質所致；此外，如酸中毒糾正過快，氧離曲線左移，中樞神經缺氧，加重腦水腫發生，反常性腦脊液酸中毒亦與腦水腫有關。其臨床表現常在經治療後，患者神志一度轉清楚後，再度昏迷，並常伴噴射性嘔吐，需予以警惕，一旦明確診斷應積極搶救，予以降顱壓治療。
2.低血鉀目前的小劑量胰島素治療、比較慢的液體輸注速度和慎重補鹼等治療方法的改進，降低了細胞外鉀向細胞內轉移的速度，減少了醫源性低血鉀的發生。但須注意隨著生理鹽水、胰島素、葡萄糖的輸注和酸中毒的糾正，四者都可降低血鉀，只要DKA病人在進行上述治療和有小便的情況下，就應不斷監測血鉀和補鉀。一般每輸注液體1L，測血鉀1次，若胰島素的用量＞0.1U/(kg?h)，血鉀監測的間隔時間應更短。
3.低血糖DKA治療時，血糖恢復正常通常快於酮症酸中毒的糾正，此時，若持續給胰島素，而不同時輸注葡萄糖，將發生低血糖。治療開始後應每1h測血糖1次，連續測4次；然後每2h測1次，連續測4次；再每4h測1次。一般要求血糖以每小時3.33～5.56mmol/L的速度下降。一旦血糖達到13.9～16.7mmol/L時，胰島素輸入速度減半，並開始補充5%或10%葡萄糖液體，以免發生低血糖。
預後及預防
預防措施預防：DKA是可以預防的，在治療糖尿病時，應加強有關糖尿病知識的宣傳教育，強調預防。尤其對1型糖尿病，應強調要求嚴格胰島素治療制度，不能隨意中斷胰島素治療或減少胰島素劑量，且對胰島素必須注意妥善保存(2～8℃)，尤其是夏季高溫季節，以免失效。2型糖尿病病人，應隨時警惕，防止各種誘因的發生，尤其感染和應激等。不論是1型還是2型糖尿病，即使在生病期間如發熱、厭食、噁心、嘔吐等，不能因進食少而停用或中斷胰島素治療。糖尿病合併輕度感染，院外治療時，應注意監測血糖、血酮或尿酮體；合併急性心肌梗死、外科急腹症手術及重度感染時，應及時給予胰島素治療。重度2型糖尿病用口服降血糖藥物失效者，應及時換用胰島素治療，以防酮症發生。總之，DKA是可以預防的，預
防DKA較搶救已發病者更為有效而重要。
流行病學
DKA的發病率，據統計每年1型糖尿病約為3%～4%；2型糖尿病在急性感染或應激狀態也可發生。在住院糖尿病病人中，國外統計約占14%，中國國內(北醫一院)約占14.6%。由於DKA本身是一種可能威脅病人生命的嚴重代謝紊亂，在胰島素臨床套用前是糖尿病病人的主要死亡原因。美國Joslin臨床統計1915～1922年占糖尿病死亡人數的41%，1923～1936年自胰島素問世後迅速降為8.4%，20世紀60年代以後降至1%左右。目前，在中國大部分地區DKA直接致死率已明顯下降，在很大程度上取決於診斷及時和治療恰當。保健貼士
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性併發症之一，臨床要加強護理措施：1、應積極補鉀。在糖尿病酮症酸中毒時，由於酸中毒，鉀從細胞內逸出，正常血鉀並不表示鉀代謝正常，而實際上仍有失鉀現象。
2、建立特別護理。每0.5～2小時測血壓、呼吸、脈搏一次；每2小時查尿糖和尿酮體一次，2～4小時查血糖及電解質一次。
3、吸氧。對昏迷病人應注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發生。
4、胃擴張者插胃管。
5、尿瀦留者插導尿管。
6、在治療上降低血糖、補充鹼液不宜操之過急，以免發生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等併發症。
糖尿病酮症酸中毒的自救
1、若自測尿酮體結果為+或15毫克/分升以下時：
（1）繼續注射胰島素或口服降糖藥，並可適當酌情增加劑量；
（2）多喝水可喝淡鹽開水或生理鹽水，保證吃一些流汁或半流質，如麥片、米粥、菜湯；
（3）停止運動；
（4）應每隔2小時測定尿酮體和血糖一次；每天測4次體溫。
2、若自測尿酮體結果為++或40毫克/分升以上時，甚或出現酮症酸中毒症狀或自測自糖超過240，或因無尿不能測定尿酮體時，應迅速到醫院就診。
