疾病描述
多由尖刀銳器、子彈、彈片等穿透胸壁傷及心臟所致，少數則由於暴力撞擊前胸引起心臟破裂。心肌梗塞達到6到7小時以上還未緩解時，由於中心粒細胞浸潤而使心肌軟化，在血流衝擊下，也可以出現心臟破裂，是心梗的重要併發症之一。以右心室破裂最常見，其次為左心室和右心房，左心房、心包內大血管破裂則少見。
臨床表現
心臟出血外溢，心包裂口保持開放暢通者，血液將從前胸傷口湧出或流人胸膜腔。臨床上出現低血容量徵象：如面色蒼白、呼吸淺弱、脈搏細速、血壓下降等，病人可快速陷入休克，因大出血死亡。傷員呈現休克，訴胸痛，呼吸急促，心率快，心音弱，脈率快，脈量小，血壓低，頸靜脈怒張，靜脈壓升高。根據創傷病史及上述體徵應立即進行緊急治療。心包腔穿刺抽出新鮮血液雖可明確診斷，暫時緩解心臟壓塞症狀，但約有25～40%的傷員因血塊堵塞，穿刺未能抽得血液。穿刺還可能引起冠狀動脈分支受損傷。心臟破裂的傷員送到醫院後，僅套用多次心包穿刺術治療血心包，死亡率高達60%以上，而在心包穿刺明確診斷後立即施行剖胸術，修補心臟裂口則死亡率可降到20%以下。手術期中應補足血容量，糾治休克。心臟破裂並發大量血胸者則對心臟的壓迫較輕，可先引流胸膜腔，同時補足血容量；如持續出血，胸膜腔引流量多，則儘早施行剖胸術。
致病因素
心臟破裂（1）性別與年齡。心臟破裂常發生於高齡女性，女性發生率是男性的4倍。多發生於60歲以上的老年患者，國外文獻報導多數發生於70～80歲以上的老年患者，可能與老年心室壁心肌較薄和脆性增加有關。
（2）高血壓。在心肌梗塞的急性期，血壓持續上升至20／12kPa（150／90mmHg）以上易於破裂，其心臟破裂的發生率是血壓正常者的3倍。
（3）破裂常發生於初次急性透壁性心肌梗塞。患者既往無明顯的心絞痛史和心力衰竭史。因冠狀動脈突然血栓形成或嚴重冠狀動脈痙攣，又無足夠的側支循環，常導致貫通性透壁心肌梗塞。這種初次心肌梗塞者，平素無心肌缺血、無陳舊疤痕組織作為支架，而非梗塞區心肌收縮功能又較好，當周圍心肌收縮時，對壞死區心肌起著切割作用，故易破裂。
（4）心臟破裂幾乎不發生於有較好的側支循環的心肌。因側支循環對心外膜下心肌起了保護作用，即使冠狀動脈發生急性堵塞導致急性心肌梗塞，但可能限於心內膜下心肌，或出現異常Q波，R波僅變小而不消失。由於保護了心外膜下心肌，使心臟形態不向外擴張，防止了心臟破裂。
症狀體徵
心臟出血外溢，心包裂口保持開放暢通者，血液將從前胸傷口湧出或流人胸膜腔。臨床上出現低血容量徵象：如面色蒼白、呼吸淺弱、脈搏細速、血壓下降等，病人可快速陷入休克，因大出血死亡。
病理生理
心臟破裂生理表現
心臟破裂心包無裂口或裂口較小不甚通暢者，心臟出血不易排出而在心包腔內積聚。由於心包缺乏彈性，腔內急性少量血液(0.1-0.2L)積聚，即可使心包腔內壓力升高，壓迫心房和腔靜脈，並限制心室舒張，降低心房心室壓力階差，形成心臟壓塞征，從而減少回心血量和心排出量，致使靜脈壓升高，動脈壓下降.產生急性循環衰竭。病人訴心前區悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安、少尿至無尿、面色蒼白、脈搏快弱，有時可捫及奇脈，血壓下降或不能，l出，但靜脈壓升高>1.7kPa(15cmH20)。閉合性心臟創傷可引致心外膜下或心內膜下出血，心外膜或心內膜撕裂，心肌出血，冠狀動脈分支血栓形成或破裂，心包破裂以及心臟、心間隔或心臟瓣膜破裂。舒張期心腔充滿血液時，強烈的鈍性暴力最易引致心臟、心間隔或瓣膜破裂。心外膜下或心內膜下出血範圍不大者可自行吸收痊癒，日後也可能不殘留心功能損害。心外膜撕裂可引起血心包，心內膜撕裂後形成的血栓可於創傷後(大多在傷後第3周)發生栓塞可引致死亡。心肌出血常伴有組織水腫、壞死，癒合後形成疤痕組織。創傷後早期或晚期均可引致心律失常，疤痕面積大者日後可並發室壁瘤。心臟破裂即引起血心包、心臟壓塞或致死性出血。冠狀動脈分支血栓形成或破裂可引致局部心肌梗塞。心間隔或瓣膜破裂則可因血流動力學紊亂引起心力衰竭，嚴重者在創傷後較短時間內即可致死。心包破裂如裂口小，對心臟功能可不產生影響，亦可不呈現臨床症狀;裂口大者，尤其裂口位於左心緣，則心臟可能在創傷即時或間隔數日後經裂口脫位到心包外，引致機械性心臟功能障礙，產生嚴重後果。
診斷檢查
心臟破裂在開放性胸部損傷心臟破裂病人，如傷口有鮮血不斷湧出，並伴有出血症狀，不難作出診斷。
在閉合性胸部損傷病人，凡出現beck三聯征：
①靜脈壓升高；
②心搏微弱，心音遙遠；
③動脈壓降低。疑為心臟壓塞時，可在劍突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可確診。兩維超聲心動田亦可確定心包積血的診斷。
治療方案
心臟破裂應立即施行手術搶救。急性心包壓塞往往病情危急，可先作心包腔穿刺減壓緩解，同時輸血補液，爭取剖胸搶救時間。一般經左前胸第4肋間進胸，切開心包，清除積血，探查到心壁出血點或裂口，用手指按壓止血，然後行間斷縫合修補。冠狀動脈的小支出血，可予縫扎；如屬左前降支或其他主支．須在體外循環下行縫扎術加冠狀動脈旁路手術。
辨別診斷
心臟破裂心臟挫傷
心臟挫傷多因前胸受重物駕駛盤等撞擊或從高處墜落猛烈震盪心臟所致直接或間接暴力猛將心臟推壓於胸骨和脊柱之間因而受損突然的加速或減速亦可使懸垂的心臟碰撞胸骨或脊柱遭受損傷右心室由於緊貼胸骨最易挫傷心臟挫傷(cardiaccontusion)的程度和範圍可從小片心外膜或心內膜出血直至大片心肌層出血壞死。
心臟挫傷的臨床長期表現：輕者無明顯症狀較重者出現心前區疼痛可伴有心悸呼吸困難等偶可聞及心包摩擦音心電圖可有ST段抬高T波低平或倒置且常示心動過速房性或室性早搏等心律失常磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)以及乳酸脫氫酶(LDH和LDH)值明顯升高二維超聲心動圖可示心臟結構和功能的改變抗體結合心電圖改變和血清酶升高當能確診心臟挫傷。
窒間隔穿破
窒間隔穿破常在室間隔肌部靠近心尖處產生心內分流而可引起急性心衰體檢在胸有左緣下方聽到響亮收縮期雜音伴有震顫二維超聲心動圖或心導管檢查可協助碩士診斷急性期手術收錄療法的失敗率很高施行缺損修補術以在病情穩定受傷~個月後為宜。
瓣膜腱索或乳頭肌損傷
瓣膜腱索或乳頭肌損傷多發生在心室舒張期以主動脈瓣破裂三尖瓣腱索或乳頭肌斷裂居多後產生瓣膜關閉不全返流而可導致心衰根據心雜音和超聲心動圖可作出國際診斷多需施行瓣膜成形術或瓣膜替換術。
病例分析
心臟破裂老年和女性首次發生AMI的患者，心臟破裂的發生率高。難以控制的胸痛也是高發的指標。本組平均年齡為（71±8.8）歲，女性發生率高於男性（P＜0.05），首次發生心肌梗死者占94.7%，AMI早期持續或反覆胸痛者占42.1%.心臟破裂多發生在左室透壁梗死，尤其是前壁、側壁、心尖部，該部位接受左冠狀動脈前降支終末分支供血，側支循環少。本組19例皆為左室透壁梗死，其中累及廣泛前壁梗死者占89.5%，應引起臨床關注。AMI第1周為病理軟化期，梗死區的纖維化和瘢痕修復不完善，最易產生心臟破裂。本組19例心臟破裂均發生在AMI的第1周內。AMI後過早的體力活動及情緒波動，使體內兒茶酚胺水平增加，引起心臟負荷增加，心肌收縮力增強，可誘發心臟破裂。本組心臟破裂時有不同形式的體力或情緒因素影響者15例（78.9%）。治療因素對心臟破裂的影響是不肯定的，AMI早期套用強心甙、類固醇激素或溶栓藥物，易發生心臟破裂。
因此，在AMI早期，尤其第1周內，對於年齡≥60歲、女性、首次發生、特別是廣泛前壁梗死的患者，應強調絕對臥床休息、鎮靜止痛、控制高血壓、防止大小便用力，儘量避免使用洋地黃類正性肌力藥和糖皮質激素，謹防心臟破裂的發生。
流行病學
心臟破裂急性心肌梗死的發病率隨年齡增長而逐漸增高。在男性，發病高峰為51～60歲，女性為61～70歲。在35～55歲之間，男性患MI的危險性是女性的6倍。在老年，女性的“雌激素保護”已不存在，發病的性別差異消失。有動脈粥樣硬化“四大誘因”(即高血壓、高膽固醇血症、吸菸和糖尿病)的患者，在青年期即可發生MI。AMI的病死率和致殘率相當高，已成為西方已開發國家的主要死亡原因。如在美國，每年有近150萬人患AMI，其中有1/3左右的病人不治而亡。50%的死亡發生在發病後的1h內。我國AMI的發病率低於西方國家，但國內北方AMI的發病率一般高於南方，城市高於農村。這種差異不僅存在於不同的國家之間，甚至也存在於同一國家內部的不同地區和不同的醫生之間。AMI後病人的轉歸不同與這些醫療實踐差異有關。
求醫網心臟破裂專題
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