糖尿病腎臟病變症狀體徵
糖尿病腎臟病變2.水腫臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫，少數病人在血漿蛋白降低前，可有輕度水腫。若大量蛋白尿，血漿蛋白低下，水腫加重，多為疾病進展至晚期表現。
3.高血壓在1型無腎病的糖尿病病人中高血壓患病率較正常人並不增加，2型糖尿病病人伴高血壓較多，但若出現蛋白尿時高血壓比例也升高，在有腎病綜合徵時病人伴有高血壓，此高血壓大多為中度，少數為重度。
4.腎功能衰竭糖尿病腎病進展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續多年，但腎功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速發展出現腎病綜合徵，腎功能逐漸惡化，最終出現尿毒症。
5.貧血有明顯氮質血症的病人，可有輕度的貧血。
6.其他臟器併發症表現心血管病變如心力衰竭、心肌梗死。神經病變如周圍神經病變。累及自主神經時可出現神經源性膀胱。視網膜病變，糖尿病腎病嚴重時幾乎100%合併視網膜病變，但有嚴重視網膜病變者不一定有明顯的腎臟病變。當糖尿病腎病進展時，視網膜病變常加速惡化。
Mogensen曾根據1型糖尿病腎功能和結構病變的演進及臨床表現將1型糖尿病腎病分為5期，這在一定程度上也適用於2型糖尿病腎病。
Ⅰ期：表現為腎小球濾過率增高和腎體積增大，新診斷的1型糖尿病人就已有這種改變，與此同時腎血流量和腎小球毛細血管灌注及內壓均增高。這種糖尿病腎臟受累的初期改變與高血糖水平一致，是可逆的，經過胰島素治療可以恢復，但不一定能完全恢復正常。這一期沒有病理組織學的損害。
糖尿病腎臟病變Ⅲ期隱形期：也叫早期糖尿病腎病期(incipientDN)。據對一組糖尿病人長隨診的結果，早期糖尿病腎病的發病率為16%，多發生於病程＞5年的糖尿病人，並隨病程而上升。主要表現為UAE持續高於20～200μg/min(相當於30～300mg/24h)，初期UAE20～70μg/min時GFR開始下降並接近正常(130ml/min)。高濾過和長期代謝控制不良可能是病人持續微量白蛋白尿的原因。這一期病人血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基質增加更加明顯，已有腎小球結節型和瀰漫型病變以及小動脈玻璃樣變，並已出現腎小球荒廢。
Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病(overtDN)期。這期的特點一是大量白蛋白尿，UAE＞200μg/min或持續性尿蛋白＞0.5g，為非選擇性蛋白尿。二是有血壓增高。約3/4病人出現高血壓。病人的GBM明顯增厚，系膜基質增寬，荒廢的腎小球增多(平均占36%)，殘餘腎小球代償性肥大。瀰漫型腎損害病人的尿蛋白與腎小球病理損害一致，嚴重者每天尿蛋白量＞2.0g，往往同時伴有輕度鏡下血尿和少量管型，而結節型病人尿蛋白量與其病理損害程度之間沒有關係。臨床糖尿病腎病的特點，不像其他腎臟疾病的蛋白尿，不因GFR的下降而減少。隨著大量尿蛋白丟失可出現低蛋白血症和水腫，但典型的糖尿病腎病“三聯征”——大量蛋白尿(＞3.0g/24h)、水腫和高血壓，只見於30%的糖尿病腎病患者。糖尿病腎病水腫多比較嚴重，對利尿藥反應差，其原因除血漿蛋白低外，至少部分是由於糖尿病腎病的鈉瀦留比其他原因的腎病綜合徵嚴重。這是因為糖尿病腎病患者腎小管功能障礙出現較早，近曲小管對水、鈉重吸收增加。此外胰島素改變了組織中Na+，K+的轉運，無論是1型病人注射的胰島素或2型病人本身的高胰島素血症，長期高胰島素水平能直接增加遠曲小管對鈉的重吸收，使水腫加重，高鈉飲食鈉瀦留更明顯。這一期病人的GFR開始下降，但大多數病人血肌酐水平不高。
Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。由於腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進行性下降，平均每月約下降1ml/min，導致氮質血症和腎功能衰竭，最後病人的GFR多＜10ml/min，血肌酐或尿素氮顯著增高。此期尿蛋白仍持續存在，使低蛋白血症不斷加重，並伴有嚴重的高血壓和水腫。病人普遍有氮質血症引起的胃腸道反應如食慾減退、噁心嘔吐和貧血，並可繼發嚴重的高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣搐搦，還可繼發尿毒症性神經病變和心肌病變。這些嚴重的合併症常是糖尿病腎病尿毒症病人致死的原因。
疾病病因
DN的病因和發病機制目前尚不十分明確，一般認為可能為多因素所致，主要包括代謝紊亂、腎小球血流動力學改變和遺傳易感性等，其中代謝紊亂可能為其先決條件。病理生理
糖尿病腎臟病變(1)腎小球組織蛋白的非酶糖化：蛋白質的非酶糖化可改變GBM和系膜區基質蛋白的理化特性，促進GBM通透性增加、GBM增厚和系膜區基質增加。上述作用已在動物實驗中套用氨基胍直接阻斷組織蛋白的非酶糖化而證實。
(2)山梨醇旁路代謝的活化：可損害腎小球毛細血管內皮細胞和足突的功能和結構，破壞GBM結構的完整性，尿蛋白排泄增加。醛糖還原抑制劑對其有一定的防治作用。
(3)蛋白激酶C活性增加：高血糖可激活細胞內蛋白激酶C信息傳導途徑，導致一系列生化和病理生理改變，參與DN的發生和發展。套用其拮抗藥或抑制劑可一定程度上防治DN的發生。高血糖的上述病理生理作用詳見第十二章糖尿病慢性併發症的發生機制。
(4)高血糖可使腎小球系膜細胞表達和合成膠原蛋白(Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型膠原蛋白)，層黏蛋白及纖維連線蛋白等增加，加之非酶糖化使上述蛋白的降解減慢，促進系膜區細胞外基質增加和擴張。
(5)細胞因子：體外試驗、動物實驗及一些臨床病理分子生物學研究報導，高血糖可使腎實質細胞(主要包括系膜細胞和腎小管細胞等)表達和合成多種細胞因子如β-轉化生長因子(TGF-β)、結締組織生長因子(CTGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、腫瘤壞死因子(TNF)、內皮素(ET)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)及白介素-8(IL-8)、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)等增加，因此在細胞因子水平阻斷其病理作用，是今後值得研究的防治DN的重要途徑之一。
糖尿病腎臟病變3.腎小球血流動力學改變對DN的影響1982年Brenner和Hostetter等提出腎小球高濾過學說，他們認為：在各種基礎疾病引致腎小球高濾過後，持續的腎小球高灌注、高濾過，其中尤其是腎小球跨壁毛細血管靜水壓升高，可損害腎小球，加速腎小球硬化和腎功能衰竭。近年來許多動物實驗和臨床研究提示腎小球血流動力學改變在DN的發生和發展中起著重要作用，甚至可能是DN的始動因素。多年來人們一直注意到1型糖尿病的早期存在腎小球高濾過，其腎小球濾過率(GFR)可較正常人增高15%～40%，最近對2型糖尿病進行了較多的研究，亦發現相似的現象，有報告新診斷的2型糖尿病伴血壓正常、無蛋白尿者45%存在腎小球高濾過，濾過分數亦增加，提示腎小球毛細血管內壓增加。Mogensen等提出糖尿病伴腎小球高濾過者較無高濾過者易發生蛋白尿和腎小球硬化，但尚有爭議；Sampson等報導，6例僅有單側腎臟(該腎代償性高濾過和腎小球囊內高壓)的1型糖尿病患者皆發生DN；臨床還發現糖尿病伴單側腎動脈狹窄的患者，未狹窄一側腎臟發生典型的DN形態學改變，而狹窄側腎臟(該腎GFR和腎小球內壓明顯低於對側)則受到保護而未發生明顯DN改變；動物實驗亦顯示相似的結果，早期糖尿病大鼠整個腎臟及單個腎單位的GFR較正常大鼠增加40%，腎臟人球血管阻力的降低可使腎小球毛細血管血流增加和促使全身血壓易傳遞影響到腎小球毛細血管網，結果GFR和腎小球內壓增加；有作者進一步研究單側腎動脈鉗夾對DN的影響，結果顯示未用夾子血壓正常的糖尿病大鼠雙側腎小球病變一致，而採用單側腎動脈鉗夾的糖尿病大鼠兩側腎臟病變明顯不一致，未用腎動脈夾側腎臟受全身血壓的影響，其腎小球病變比較嚴重，而用動脈夾側腎臟病變明顯較輕；給糖尿病動物飼以高蛋白飲食，致GFR進一步升高，加速GBM增厚、系膜區擴張和蛋白尿增加。而套用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或TA1受體拮抗藥抑制腎內Ang-Ⅱ形成，相對擴張腎小球出球小動脈，明顯降低腎小球內高壓，可顯著預防或延緩糖尿病動物蛋白尿排泄增加和腎小球硬化的發生和進展。
診斷檢查
糖尿病腎臟病變UAE既是診斷糖尿病腎病的重要指標，也是判斷糖尿病腎病預後的重要指標，一般出現微量白蛋白尿時，平均糖尿病病程已5年，約80%的微量白蛋白尿的患者在隨後10年內進展為臨床糖尿病腎病。當UAE持續＞200μg/min或常規尿蛋白定量＞0.5g/24h，即診斷為臨床糖尿病腎病。但即使是大量蛋白尿對臨床糖尿病腎病也不具特異性，因此臨床診斷糖尿病腎病必須仔細排除其他引起尿蛋白的原因。和其他引起尿蛋白的原因相比，臨床糖尿病腎病尿蛋白的排出，不因腎功能好或壞轉而減少。另外糖尿病腎病通常沒有嚴重的血尿，因此當有明顯的血尿時，必須考慮除外其他腎臟疾病如腎乳頭壞死、腎腫瘤或免疫複合物介導腎炎等。另外糖尿病人的血和尿的β2-微球蛋白(簡稱β2-MG)也可有改變。β2-MG是100個胺基酸殘基組成的低蛋白分子蛋白，存在於人的血液內，正常人體內β2-MG非常恆定，合成與降解平衡，能自由通過腎小球濾過，99.9%由近端腎小管重吸收和降解不再返回血循環，因此正常尿中極微，但當腎小球濾過和腎小管重吸收功能有改變時，可引起血和尿中β2-MG的改變。我們觀察常規尿蛋白檢查陰性的糖尿病病人，運動後30min和60min尿中β2-MG較非糖尿病對照組明顯增加，隨診5年後28例中22例(78.6%)出現大量白蛋白尿，尿蛋白定性陽性。因此，在無白血病、淋巴瘤、膠原病等全身性疾病的病人，測血和尿中β2-MG改變也可作為糖尿病腎病的一項臨床檢查指標。
實驗室檢查：
1.激發試驗在糖尿病腎病變早期，24h尿蛋白一般＜150mg，且呈間歇性。嚴格控制血糖可使尿蛋白消失。運動後尿蛋白可明顯增加。Mogensen認為運動試驗是糖尿病腎病變早期診斷的敏感試驗。
2.腎功能和其他化驗檢查糖尿病腎病變的功能變化和結構變化相平行，早期腎血漿流量增加、腎小球的濾過率增高。近年發現糖尿病病人尿中N-乙醯-B-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)排出增高，而且和尿蛋白排泄及視網膜病變呈正相關，隨病程的延長而增加。
3.尿液的檢查與腎功能檢查。
其他輔助檢查：
1.腎組織學檢查腎臟組織學檢查是診斷糖尿病腎病變的重要手段。其中特異性改變占50%，主要是結節性腎小球硬化，進球和出球小動脈玻璃樣變，腎小囊表面滲出性變化。非特異性改變有腎小球和腎小管基膜增厚。免疫螢光檢查可見腎小球和腎小管基膜及腎小囊表面有白蛋白和IgG沉積。
2.眼底檢查糖尿病視網膜病變是糖尿病微血管病變的一部分，常和糖尿病腎病同時存在，所以一旦發現視網膜病變就要警惕腎臟微血管病變的存在。
3.腎臟形態學的檢查糖尿病腎病變早期腎臟體積增大、重量增加。根據靜脈腎盂造影或B超測量腎臟的大小，並測算其重量。腎臟的長度為上下極之間的最大距離，寬度為腎臟正中內側至外側的最大距離。
鑑別診斷
糖尿病腎臟病變微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早可檢測的臨床指標，但並不完全等同於糖尿病腎病。事實上，未經干預的具有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者中只有20%～40%進展到顯性蛋白尿(腎病)進而發展到腎功能損害，這說明微量白蛋白遠非特異，這一結論已得到了腎穿刺活檢的支持。因此不能因白蛋白尿的存在而簡單地診斷為DN，而不經腎穿刺要排除其非糖尿病性腎臟病變(NDRD)的把握也不大。目前，由於糖尿病的高發病率，其合併NDRD的情況已經得到了廣泛的關注。原發性腎小球疾病常有一些特徵性病理改變，一些病理類型有明顯血尿；高血壓腎小動脈硬化主要累及進球小動脈，且常已有眼底動脈硬化及左心室肥大。原發性腎小球疾病和高血壓可與糖尿病同時存在，在發病上無聯繫。在糖尿病病程中突然發生腎功能減退，應首先排除其他原因引起的腎功能減退，尤其對於糖尿病早期、尿蛋白＜1g/24h者。
對於2型糖尿病合併腎臟損害的患者存在NDRD的真實比例和預測因子，各家報導頗不一致，可能和入選病人的偏倚很有關係。Olsen等研究了33例因蛋白尿接受腎活檢的2-DM病人，發現4例NDRD。得出結論是總體的2-DM病人中NDRD比例很少，應從嚴掌握活檢指征。Maksk等前瞻性地研究了香港51例尿蛋白＞1g的2-DM病人，發現33.3%的NDRD，提出鏡下血尿和非腎病綜合徵範圍蛋白尿為DNRD的較佳預測因子。Schwartz等前瞻性地研究36例蛋白尿、高血壓合併腎功能不全的2-DM病人，活檢資料中有6%的NDRD。Nzerue等篩查預期存在NDRD的美國黑種人糖尿病患者30例，發現NDRD患病率為58.1%。PrakashJ篩查了印度260例合併腎臟損害的2-DM病人，發現NDRD的患病率為12.3%，糖尿病視網膜病變為預測NDRD的特異性指標。Castellano等分析了西班牙20例2型糖尿病腎活檢資料，其中NDRD比例為55%，性別、DM病史、是否胰島素治療、糖化血紅蛋白水平、尿蛋白、腎病綜合徵存在與否、高血壓、血清IgA水平、腎臟大小均無鑑別意義。但NDRD者血尿較多、較年輕、較肥胖，腎功能總體較好。視網膜病變則為DN特異。Premalatha分析了南印度16例有尿蛋白定量超過1g/d但無糖尿病視網膜病變的2型糖尿病病人，發現NDRD的比例是50%。事實上，很多研究已經指出，糖尿病可以合併的NDRD的疾病譜非常廣，IgA腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節段性硬化、微小病變、高血壓性腎小動脈硬化、澱粉樣變、血管炎性腎損害等均可見到，我國仍以IgA的發病率最高(43.8%)，這個數字與不合併2型糖尿病的原發性腎小球腎炎相近，更提示該IgA腎病是獨立於糖尿病的原發性疾病。
因此，在臨床工作中，應重視NDRD的存在，對於血尿、糖尿病史短、糖尿病其他合併症特別是視網膜病變不顯著、突發的腎病綜合徵等線索存在的疑診病例應慎重，適當放寬進行腎活檢的指征。
治療方案
糖尿病腎臟病變(1)對糖尿病的治療：高血糖是導致糖尿病腎病的主要因素，美國糖尿病控制與合併症試驗研究(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結果均表明嚴格控制高血糖能夠降低糖尿病腎病的發生。因此，目前對糖尿病腎病早期的基本治療，仍是積極地控制糖尿病，包括飲食治療、套用口服藥和胰島素。飲食治療：臨床和實驗研究均觀察到高蛋白飲食可增加腎小球的血流量和壓力，加重高血糖所引起的腎血流動力學改變。低蛋白飲食可使增高的GFR下降，延緩糖尿病患者腎功能損傷的速度。因此，目前主張在糖尿病腎病早期即應限制蛋白質攝入量0.8g/(kg?d)，對已有大量尿蛋白、水腫和腎功能不全的病人，除限制鈉的攝入外，對蛋白質攝入宜採取“少而精”即限量保質的原則，以每天每公斤體重0.6g/(kg?d)高生物價值的動物蛋白為主，必要時可適量給予胺基酸、血漿或全血，在胰島素保證下，可適量增加碳水化合物的入量以保證有足夠的熱量，避免蛋白質和脂肪分解增加，脂肪宜選用植物油。
口服降糖藥治療：口服藥宜選用格列喹酮(gliquidone，glurenorm)，此藥為第2代磺脲類口服降糖藥，口服吸收快而完全，並且主要在肝臟代謝形成羥基化和甲基化的代謝產物95%通過膽汁從糞便排出，只有不到5%由腎臟排出，因此，對腎臟的影響小而且日劑量範圍大15～20mg，對糖尿病腎病早期和臨床期均可選用。其次是格列吡嗪(glipizide)也屬第2代磺脲類口服降糖藥，雖然其代謝產物部分由腎臟排出，但其代謝產物活性弱，故不易引起低血糖反應，比較安全。格列苯脲(glyburide)以及格列齊特(gliclazide)的活性代謝產物均部分由腎臟排出，當腎功能不好排出延遲可引起頑固性低血糖反應，尤其是老年人應慎用。氯磺丙脲(chlorpropamide)因其半衰期長(32h)，而且20%～30%以原形由腎臟排出，因此，對糖尿病腎病患者禁用。雙胍類口服降糖藥中的苯乙雙胍(降糖靈)，因其以原形由尿排出可引起乳酸酸中毒，故對已有蛋白尿的臨床糖尿病腎病病人不宜選用。
胰島素的套用：糖尿病控制不良時持續高血糖能使糖尿病腎臟病變發生和進展，因此，為了儘快控制好血糖，對單純飲食和口服降糖藥控制不好並已有腎功能不全的病人，應儘早使用胰島素，對1型糖尿病病人需要採用胰島素強化治療，使血糖能穩定地控制在良好的水平(GHbA1c＜7%)。但應注意當病人出現氮質血症時，要根據對血糖的監測及時減少和調整胰島素劑量，因為這種情況下病人往往因食慾不好進食減少，另一方面因為胰島素部分(30%～40%)在腎臟代謝，胰島素由腎小球濾過後，被近端小管細胞攝取並在小管上皮細胞內降解，當腎功能不全尿毒症時，腎臟對胰島素的降解明顯減少，血循環中胰島素半衰期延長，因而減少了胰島素的需要量，因此腎功能不全的糖尿病腎病病人，套用胰島素時應經常監測血糖，及時調整劑量以免發生低血糖。
糖尿病腎臟病變高血壓一般治療：應包括限制鈉的攝入，戒菸限酒，減輕體重和適當運動，特別是對於肥胖的2型糖尿病人，即使是輕度的減重也有利於血壓控制。而大量飲酒可使血壓上升和干擾糖尿病的控制。至於限鈉對糖尿病高血壓的好處甚至超過了給利尿藥。
高血壓藥物治療：糖尿病人降壓藥目前多主張首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、鈣離子拮抗藥(CCB)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥。特別是對已有高血壓的糖尿病腎病病人，ACEI不僅安全有效，目前證明，此類藥降壓同時還通過減低腎小球內動脈壓而改善GFR和減少UAE，甚至對血壓正常但已有持續性微量白蛋白尿的糖尿病人，也能改善腎功能和減少UAE。此外還可能通過增加骨骼肌對胰島素的敏感性而改善糖尿病的控制。目前常用的ACEI藥物有卡托普利、福辛普利、貝那普利、培哚普利、西拉普利、依那普利等，ACEI的副作用包括低血壓，特別是當血容量不足或腎血流量低時；可能引起高血鉀；引起咳嗽是ACEI的特殊副作用，確切機制尚不明，可能是ACEI能抑制激肽降解，使激肽增加的結果。在使用ACEI的過程中應注意腎功能嚴重受損的患者ACEI應減量。
鈣通道阻滯劑在糖尿病腎病的防治作用雖然沒有ACEI明確，但也被推薦為治療糖尿病高血壓的一線藥。在理論上和動物實驗，鈣通道阻滯劑抑制鈣流通過細胞膜進入胰島B細胞而影響胰島素分泌，但在臨床實際套用時，該藥小劑量能降壓而不影響胰島素分泌和糖代謝，而且這類藥沒有對中樞神經系統和心血管系統的副作用，也不影響脂代謝。由於其擴張血管作用使腎血流量增加，減少鈉瀦留，也可能使糖尿病人腎血流動力學和尿蛋白排出得到改善。我們觀察到有的糖尿病腎病高血壓病人，在合用ACEI與鈣通道阻滯劑後取得了明顯的降壓和減少尿蛋白的效果，因此，對大多數糖尿病腎病高血壓病人，可首選ACE抑制劑與鈣通道阻滯劑合用。
新近推出的血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)如氯沙坦(也叫柯素亞)、纈沙坦、依貝沙坦等能直接拮抗血管緊張素Ⅱ的作用，而無咳嗽的副作用，已開始在臨床上用於糖尿病高血壓治療。
其他降壓藥如β受體阻滯劑可能影響胰島素分泌，因為胰島素釋放通過β2腎上腺素能受體，而可能影響糖代謝，故一般選擇用於有心跳快的年輕糖尿病高血壓病人，或是合併有冠心病心動過速的糖尿病高血壓病人。但後者如有充血性心力衰竭時不宜用，因β受體阻滯劑本身對冠心病或心肌病的病人可誘發心力衰竭。至於α受體阻滯劑，如α1受體拮抗藥哌唑嗪，對糖尿病高血壓有效而不影響糖和脂肪代謝，可用於治療糖尿病高血壓，但要注意用哌唑嗪初劑時可先暫時停用其他降壓藥，並最好在睡前服，長期服用有引起鈉瀦留的問題，往往需加利尿劑。可樂定和甲基多巴對糖尿病高血壓也有效，但它們同屬於α受體興奮劑，α2受體興奮能抑制胰島素分泌而影響糖代謝。
關於利尿劑，糖尿病高血壓病人腎功能正常時，可以選用噻嗪類利尿劑，噻嗪類利尿劑通過增加鈉的排出、減少血容量而抗高血壓，但有引起低血鉀、影響胰島素分泌和糖代謝、和使低密度(LDL)和極低密度(VLDL)脂蛋白增高等不良作用，噻嗪類利尿藥的這些副作用存在量效關係，因此，強調用小劑量25～50mg/d。對腎功能不全的病人則可選用襻利尿劑。
(3)其他藥物治療探索：如前所述，動物實驗證明慢性高血糖狀態下醛糖還原酶活性增高，使醛糖和肌醇增加，使膠原的非酶糖化增加，這些是使糖尿病腎病GBM增厚的原因之一。醛糖還原酶抑制劑如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改變恢復正常。此外，糖尿病病人前列腺素合成也增加，並可能參與糖尿病腎病早期腎臟高灌注和腎小球高濾過，因此，前列腺素合成抑制劑可消除糖尿病腎病早期腎小球血流動力學改變。已有人在糖尿病鼠模型中試用血栓素合成抑制劑-UK38485治療，觀察到UAE下降，但作用不持久停藥後又上升。目前，尚在實驗研究中的藥物還有氨基胍，它能抑制膠原糖化蛋白共價交聯形成的作用，以及抑制非酶糖化終產物的形成將來也有可能用於糖尿病腎病的治療。總之，對初期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病，目前有效的干預性治療，首先是盡一切可能控制血糖接近正常(GHbA1c＜7%)；第二是控制血壓(＜130/80mmHg)，首選ACEI、ARB；第三限制蛋白質入量不超過0.8g/(kg?d)。
2.透析治療對終末期糖尿病腎病目前比較理想的治療措施是同時進行胰、腎移植，但限於各種條件只有很少的病人能得到這種治療，而多數終末期糖尿病腎病人，只能接受透析治療以延長生命。糖尿病腎病透析治療目前主要有2種方式，即長期血透和不臥床持續腹膜透析(CAPD)。
糖尿病腎臟病變(2)不臥床連續腹膜透析(CAPD)：近年來，絕大多數終末期糖尿病腎病病人已由血透轉向CAPD。這是因為即使患者合併高血壓及心血管病，CAPD仍適用，它不增加心臟負荷及應激，卻能較好地控制細胞外液容量和高血壓。做CAPD還可通過腹腔注射胰島素控制血糖，避免了皮下注射的痛苦。CAPD操作方便，不像血透那樣需要複雜的機器，也避免了血透時肝素化可能引起的合併症。加上費用比血透節省，這些是CAPD目前得到臨床廣為套用的原因。但是部分病人因長期腹透大量葡萄糖吸收而致高血脂和肥胖，目前正在試用以甘油、胺基酸、木糖醇、明膠或多糖類代替葡萄糖加入透析液作為滲透溶質，但均因比較貴和有某些副作用而未能廣泛採用。CAPD的存活率與血透相似，Khanra等報導1型糖尿病腎病1年累積存活率為92%，2年為75%，2型組與此相似分別為90%和75%，5年的實際存活率為44%，但是其存活期也比非糖尿病人短，主要是因為糖尿病人合併心血管者明顯地多於非糖尿病人。近年，也有用循環式持續腹透(CCPD)者，這需要用一種自動循環機輸送透析液，優點是可在家庭夜間進行，1次交換2L透析液持續2～3h，第2天清晨再補充1次2L透析液保留腹腔14～15h後放出，透析液用2.5%～4.5%葡萄糖以防止過多葡萄糖吸收，也可由透析管向腹腔注入胰島素控制血糖。CCPD主要推薦用於因白天需工作而不能進行透析的病人。關於開始透析時機的選擇，宜稍早於非糖尿病人，合併症嚴重時應於血肌酐440μmol/L左右時開始透析，無嚴重併發症也應於528μmol/L開始透析。對老年及消瘦患者應以肌酐清除率為準，老年營養不良及腎病綜合徵時，肌酐清除率15～20ml/min時接受透析可改善預後。如前所述以年齡在60歲以下，沒有明顯的心血管合併症的2型糖尿病腎病病人，透析存活較久。
3.腎或胰-腎聯合移植對終末期糖尿病腎病病人，腎移植是目前有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%，歐洲稍低，約占11%。從1969年開始對終末期糖尿病腎病病人行腎移植，最初的報導用屍體腎移植2～3年的存活率與非糖尿病人相似，1978年以前的2年存活率僅54%，比單純透析治療的存活率74%為低。近年來，糖尿病腎移植有了很大改進，特別是自採用環孢素(cyclosporine)作為主要抑制劑以來，5年存活率屍體腎移植為79%，活體腎移植為91%，對比透析的5年存活率僅43%。活體腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高於屍體腎移植。但總的來講腎移植存活率糖尿病人約比非糖尿病人低10%。單純腎移植並不能防止糖尿病腎病再發生，也不能使其他的糖尿病合併症改善，如已有報導將非糖尿病人的腎移植給糖尿病人後，移植腎再度發生糖尿病腎病而導致尿毒症。另有1例非糖尿病腎在移植給非糖尿病受者後，由於預防排斥反應給予腎上腺皮質激素誘發類固醇性糖尿病，其移植腎也出現了糖尿病特徵性的結節性腎小球硬化病變。因此，早自20世紀60年代末就開始了胰-腎雙器官聯合移植(simultaneouspancreas-kidneytransplatation，SPK)。近20年來，由於手術技術的改進、器官保存條件的改善以及強有力的免疫抑制劑套用於臨床，腎移植病人移植物的存活率大大提高，腎、胰腺1年的存活率分別達到88%和81%。腎移植病人和移植物3年的存活率，單純腎移植組分別為71%和47%，而胰-腎雙移植組分別為70%和52%。據對31例1型終末期糖尿病腎病胰-腎聯合移植患者23個月的隨訪結果，全部患者糖化血紅蛋白和血肌酐水平均恢復正常，其他糖尿病合併症改善，病人的生活質量均優於單純腎移植者。
糖尿病腎移植病人死亡的主要原因是心、腦血管合併症和感染，特別是在移植後的頭6個月。糖尿病腎移植病人的泌尿系合併症包括輸尿管壞死、膀胱漏尿和神經性膀胱等，遠比非糖尿病人多見，據統計前者為17%，後者僅2.4%。糖尿病尿毒症病人移植前的全身性疾病，特別是腎外血管合併症如心、腦血管病、視網膜病變、糖尿病足等，術前要儘可能地給予治療，否則會影響移植後合併症的發生和死亡。儘管腎移植目前可能是糖尿病尿毒症病人的最佳選擇，但由於供腎來源困難和經濟上的原因，實際只有一小部分糖尿病尿毒症病人可以得到這種治療。因此，對糖尿病腎病最根本的措施，還是儘可能地早期控制好糖尿病以防止糖尿病腎病的發生和發展。
併發症
臨床糖尿病腎病多合併有糖尿病視網膜病變，出現糖尿病腎病綜合徵者，幾乎都合併有糖尿病視網膜病變。因此，對沒有視網膜病變而病程又短於10年的糖尿病腎病綜合徵病人，應考慮作腎活檢，以除外其他原因的腎小球疾病。但應注意給糖尿病人作某些診斷檢查如靜脈腎盂造影和血管造影時，特別容易引起腎臟損害和急性腎功能衰竭，尤其是年齡較大(＞50歲)、病程較長(＞10年)和事先已有腎功能不全及其他糖尿病合併症者，應特別慎重，腎功能衰竭一般發生在造影劑或其他檢查操作後的48～72h之內。預後及預防
糖尿病腎臟病變預防：糖尿病腎臟病變的防治遵循糖尿病及慢性腎功能不全的一般防治原則，防重於治，包括做好宣傳和患者教育。對糖尿病患者一經確診即採取綜合措施，包括控制飲食，限制蛋白攝入，避免各種危險因素，強化血糖控制，糾正代謝紊亂，要求血糖達到理想控制。同時，有計畫有目的地定期檢測糖尿病性腎病的預測指標如血壓、GFR等，必要時進行腎活檢。
1.預防感染糖尿病性腎病患者，一般營養狀況欠佳，免疫功能減退，在疾病過程中極易發生感染。因此，做好患者的基礎護理和一般治療措施至關重要。
(1)皮膚護理：糖尿病性腎病患者皮膚組織內含糖量增高，宜於細菌繁殖，再加上尿素霉沉積，對皮膚刺激，患者常有瘙癢不適，並影響睡眠，且抓破皮膚後，極易感染，故可套用溫水擦洗。保持皮膚清潔，忌用肥皂和乙醇。勤換衣褲、被單。對臥床者要儘可能做到隔天用溫水擦浴1次，出汗後及時擦洗更換內衣，排便後及時給予肛周及會陰部清潔，並注意不要擦破皮膚，每周洗頭1次，皮膚乾燥，塗護膚油加以保護。保持口腔清潔，防止牙齦及口腔黏膜發炎，早晚給患者用3%過氧化氫溶液擦洗口腔，早晚餐後必漱口，去除口臭，減少噁心，防止細菌和真菌生長。
(2)足部護理：糖尿病性腎病患者，通常伴有血管病變，可引起肢體缺血或血管阻塞，在感染或外傷的基礎上易發生組織壞死。因此，每晚用溫水(39～42℃)泡腳20min，然後用軟毛巾輕輕擦乾，防止任何微小損傷。趾甲不宜過短，以免損傷甲溝引起感染，遇趾甲乾燥變脆時，可塗植物油或複方硼砂溶液浸泡。經常觀察足背動脈搏動，皮膚色澤彈性。不要穿太緊的鞋，鞋的通透性要好。一旦出現足部病變應儘早治療。
(3)水腫及褥瘡的護理：糖尿病性腎病患者因長期低蛋白血症，易發生水腫，加之血管病變引起精神營養不良，易導致皮膚破損，甚至發生褥瘡。因此，應對症處理，對水腫輕者，限制活動；重者，臥床休息，抬高下肢，做各種穿刺前皮膚要嚴格消毒。肌內注射、皮下注射應先推開水分後進針，使穿刺點不在各層組織的同一位置上，穿刺後用無菌棉球給予皮膚按壓，至液體不外滲為止。預防褥瘡，應經常更換體位，保持床位清潔、平整，經常按摩受壓部位，對已出現褥瘡的患者，按常規治療，可用紅外線照射局部，必要時給予換藥。
糖尿病腎臟病變3.控制血糖的護理糖尿病性腎病患者能正確選擇非腎臟代謝藥物格列喹酮和合理使用胰島素對控制患者血糖，使血糖控制在7～8mmol/L。這對穩定病情非常重要，並可以防止高鉀，避免由於高血糖引起患者口渴導致過多的液體攝入。糖尿病性腎病患者隨著腎功能的下降，對胰島素用量可適當增加，這可能與糖原異生增加、葡萄糖生成增多有關。因此，醫務人員應根據患者的不同情況，如患者的血糖水平和胰島素的敏感性等，正確合理地使用胰島素。所以，在皮下注射胰島素後，護士應嚴密觀察胰島素的效果和不良反應。夜間低血糖不易被發現，護士應加強巡視觀察，以有利於及時發現、及時處理。若懷疑為低血糖時，立即抽血測血糖，最好備有攜帶型血糖儀以便患者使用。值得注意的是，該類患者GFR下降，絕大部分為少尿或無尿，在肯定患者糖尿病嚴重時，不能以尿糖檢測結果為標準，而應以血糖檢測為指標，同時，不能以尿糖結果作胰島素用量調整的指標。在注射胰島素半小時後，護士督促按時進食，防止出現低血糖。對出現低血糖的患者，應立即口服甜食或50%葡萄糖20ml左右，直到患者症狀改善。為防止夜間低血糖，除睡前胰島素劑量較小以外，提醒患者睡前加餐十分重要。
4.控制血壓的護理高血壓不是糖尿病性腎病的發病因素，但高血壓可加速糖尿病性腎病的進展和惡化。抗高血壓治療在糖尿病性腎病早期能減少尿蛋白和延緩腎小球濾過率的下降，要求控制糖尿病的患者目標血壓比非糖尿病性高血壓患者低5～10mmHg，以減輕腎小球“三高”狀態延緩病情發展。另外，需注意低血壓反應，特別是體位性低血壓發生，應採取同時測立臥位血壓效果滿意。在降壓藥如卡托普利類套用中，其特殊的不良反應是痙攣性咳嗽，需注意與心衰、肺部感染所致咳嗽鑑別，告知醫師及時調整藥量或改用藥物治療，一般每6h測量血壓1次，並做好詳細記錄。
5.腹膜透析護理終末期糖尿病性腎病患者常有嚴重的腎臟外器官併發症，如心血管、腦血管、視網膜等病變，行腹膜透析既可保持內環境相對穩定，減輕心血管系統負荷，血壓相對平穩，又能維持患者殘餘腎功能及不嚴格限制飲食、水。終末期糖尿病性腎病患者尤其是高血壓或伴心腦血管疾病的老年人應首選腹膜透析。能提高終末期糖尿病性腎病患者的生存率和生活質量。因此，術前預防是腹膜透析成功的關鍵。
術前護理應包括：①了解患者病情及治療情況，有無合併症及血糖控制情況；②確定導管出口處位置，操作儘可能有利於患者自我護理；③術後可能出現的併發症，如傷口難以癒合，發生腹透相關性腹膜炎、導管出口處感染、隧道炎等。術後護理：與非終末期糖尿病性腎病患者相比，前者感染機會多，傷口難以癒合，所以，預防感染是關鍵措施。①置管後應暫緩使用，最好是2周后再進行透析，如病情危重，需立即透析，應做到每次灌入透析液量＜500ml；②灌入透析液時體位取仰臥，勿站起或坐位，以免腹壓增加，發生漏液繼發感染；③術後5～7天內臥床，以利於傷口癒合；④嚴格無菌操作；⑤仔細檢查腹透液質量，溫度適宜(37℃左右)；⑥加強導管出口處護理：嚴格無菌操作，避免發生腹膜炎及出口處感染；置管後根據傷口情況更換敷料，出口處滲血滲液時及時更換敷料；一般3d後更換敷料；傷口Ⅰ期癒合，10天后可拆線；置管7天至6周，隔天用生理鹽水清洗傷口及導管出口處，6周后隔天用0.5%碘伏消毒導管出口處及更換敷料；每周消毒鈦接頭1次，更換短管半年1次，碘伏帽更換每次1個；保持個人衛生，淋浴時用防護洗澡貼膜覆蓋出口處，以減少滲液的危險，一旦輔料有滲液，及時更換敷料；定期對患者進行鼻腔、導管出口處及腹透液細菌培養，一旦發現有金葡菌立即預防性用抗生素；⑦準確填寫腹膜透析記錄，以便了解每天出入量；⑧加強長期飲食指導與調理，控制血糖、鼓勵患者逐漸增加體力活動及輕鬆的娛樂活動，提高生活質量。
糖尿病腎臟病變血管內瘺手術後護理：①注意觀察手術部位血流是否通暢，包紮敷料是否過緊，及時更換敷料，抬高手術側肢體，以防止發生末梢水腫。內瘺手術後需6～8周，待靜脈血管擴張、管壁增厚後方可使用；過早使用常縮短內瘺壽命。②嚴格無菌操作，提高穿刺成功率。內瘺早期感染和手術有關，而後期感染常與穿刺點污染有關。感染會使內瘺功能喪失，嚴重者導致敗血症，是透析死亡的重要原因，需立即處理。血管穿刺要求一針見血，採用繩梯法穿刺，減少皮膚及血管壁瘢痕，血管閉塞機會少。③透析中防止血栓形成，進一步促發凝血亦是重要因素之一。④透析結束時護理：由於動脈化血管壓力高，透析結束時處理不好，會發生血腫，直接影響下次透析和血管內瘺的壽命。透析畢，拔針後迅速用無菌紗布按壓，壓迫時間和壓力要恰當，血止後，用無菌紗布覆蓋、膠布固定即可。⑤透析間期護理：內瘺管僅供透析使用，禁止輸液、抽血、測血壓、提重物等，透析結束24h後，穿刺處用熱毛巾濕敷，加強手臂功能鍛鍊，使血管擴張充盈。⑥觀察局部有無水腫情況，觸摸血管震顫，聽血管雜音，發現異常及時報告醫師。
7.腎移植長期存活護理腎移植患者長期存活已受國內外患者的普遍重視。文獻報導，終末期糖尿病性腎病(ES糖尿病性腎病)腎移植患者有以下幾點有利於患者長期存活：①術前協助醫師認真、細緻做好準備工作，血、尿糖監測準確，為是否手術提供可靠依據。②免疫抑制藥的管理：採用環孢素A三聯用藥，嚴格執行查對制度，掌握好用藥量，尤其是排斥反應發生時，更需慎重。③做好術後併發症的防護是提高ES糖尿病性腎病腎移植存活率的重要因素。感染是ES糖尿病性腎病腎移植術後最常見併發症，也是造成死亡的主要原因。術後嚴格消毒隔離的護理，合理抗生素套用及嚴格的生活護理均可有效達到預防感染的目的。④嚴格控制葡萄糖的攝入，按照限制範圍內的熱量和營養平衡來維持飲食，使血糖維持在7.0mml/L以下，餐前尿糖(±)。⑤做好尿素氮、肌酐、肝功、B超及免疫監測，定期測量環孢素A血清濃度，發現異常及時報告。⑥建立長期隨訪制度。指導患者長期適當使用免疫抑制劑，加強飲食指導，學會自測尿、血糖方法及胰島素套用注意事項。
8.健康教育指導糖尿病性腎病患者病程長，遷延難愈，雖然通過良好的治療與護理，能有效穩定病情，但健康教育可提高糖尿病性腎病患者對疾病的認識水平和自我監護能力，為減輕和延緩併發症的發生和發展起著重要作用。糖尿病性腎病患者必須：增強自我保健意識，在無嚴重心腎併發症及高血壓或嚴重感染等情況下，可根據自身條件採取適當運動，提高機體抵抗力。運動形式，如散步、騎腳踏車、健身操、太極拳等，可根據患者的意願選擇，每次運動時應持續20～30min，每周以至少運動3次為佳，強度達到運動後心率=170-年齡為宜。如有微血管病變者運動應慎重。運動前後加強足部護理。
①避免過度勞累，注意勞逸結合和個人衛生，保持室內清潔和良好通風，每天紫外線消毒等，預防感染，防止各種應激因素的發生。
②按醫囑服藥，定期檢查尿液，及時正確地收集尿標本送檢，因為尿常規化驗是方便、靈敏、準確的診斷與病情及療效判斷的指標，必須重視。定期採集血常規、生化、血脂、肝功等血標本，出現異常立即就醫。
③平時注意飲水及堅持合理均衡飲食，根據病情制定家庭食譜，掌握食譜計算及食品換算方法，教會他們準確的記錄出入量，以調節攝入水量。若補液時應精確計算每小時或每分鐘輸入量，嚴格控制滴速，防止心衰和肺水腫。
④對使用利尿劑的患者，應密切注意用藥後的反應，警惕電解質紊亂的發生。
⑤介紹此病防治知識及測定血、尿糖方法，注射胰島素方法及注意事項，並講解如何識別低血糖反應和酮症酸中毒的常識及急救措施，定期複查。
⑥護理人員應熟練掌握腹膜透析步驟及無菌操作原則，掌握透析液中加入藥物的方法，透析管出口處的護理，學會透析中出現異常情況的觀察及簡單急救方法。對高血壓患者應定時、定位測量血壓，預防血壓急驟變化，防止高血壓腦病和急性肺水腫等，經常檢查患者心率、呼吸情況，發現異常，做出相應的處理。
9.心理指導由於糖尿病性腎病為終身疾病，雖然治療可控制病情，卻難以根治，而且調整飲食要一輩子，有的要堅持服用降糖藥、降壓藥、利尿劑等或注射胰島素。因此，患者精神壓力大，易產生悲觀失望情緒，對治療失去信心。醫務人員要有高度責任心和同情心，根據患者年齡、職業、文化程度，向其介紹治療該疾病進展及相關知識，取得患者信任，同時取得家屬的配合，建立良好的醫患關係，合理指導患者用餐，培養良好的生活習慣，心情愉快，鼓勵克服困難，樹立長期與疾病作鬥爭的決心。針對患者悲觀失望情緒，介紹科室治療成功的病例，讓患者間互相交流如何減少或延緩併發症的發生和發展，使患者保持樂觀態度，積極主動配合醫師的治療。
流行病學
糖尿病腎臟病變