簡要介紹
急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發生缺血、損傷和壞死，出現以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態變化為臨床特徵的一種急性缺血性心臟病。其基礎病變大多數為冠狀動脈粥樣硬化，少數為其他病變如急性冠狀動脈栓塞等。急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，急性心梗為冠心病嚴重類型。基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側支循環未充分建立。在此基礎上，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發生心肌梗死。
主要病因
急性心肌梗死心電圖1.過勞
過重的體力勞動，尤其是負重登樓，過度體育活動，連續緊張勞累等，都可使心臟負擔加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌缺血。劇烈體力負荷也可誘發斑塊破裂，導致急性心肌梗死。
2.激動
由於激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發。
3.暴飲暴食
不少心肌梗死病例發生於暴飲暴食之後。進食大量含高脂肪高熱量的食物後，血脂濃度突然升高，導致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎上形成血栓，引起急性心肌梗死。
4.寒冷刺激
突然的寒冷刺激可能誘發急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節是急性心肌梗死發病較高的原因之一。
5.便秘
便秘在老年人當中十分常見。臨床上，因便秘時用力屏氣而導致心肌梗死的老年人並不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。
6.吸菸、大量飲酒
吸菸和大量飲酒可通過誘發冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發急性心肌梗死。
冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未建立時，由於下述原因加重心肌缺血即可發生心肌梗死。一、冠狀動脈完全閉塞
病變血管粥樣斑塊內或內膜下出血，管腔內血栓形成或動脈持久性痙攣，使管腔發生完全的閉塞。
二、心排血量驟降
休克、脫水、出血、嚴重的心律失常或外科手術等引起心排出量驟降，冠狀動脈灌流量嚴重不足。
三、心肌需氧需血量猛增
重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。
急性心肌梗死亦可發生於無冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈痙攣，也偶有由於冠狀動脈栓塞、炎症、先天性畸形所致。
心肌梗死後發生的嚴重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死範圍擴大。
發病機理
急性心肌梗死的治療2．心肌病變冠脈閉塞後1～2小時之內絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質充血、水腫，伴多量炎症細胞浸潤，以後壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨後漸有肉芽組織形成。心電圖有Q波出現，若心梗部位灶性分布，累及室壁內層，不到室壁厚度一半，稱心內膜下心梗。
臨床表現
急性心肌梗死的患者休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。
2.少數患者無疼痛
一開始即表現為休克或急性心力衰竭。
3.部分患者疼痛位於上腹部
可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少數患者表現頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。
4.神志障礙
可見於高齡患者。
5.全身症狀
難以形容的不適、發熱。
6.胃腸道症狀
表現噁心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。
7.心律失常
見於75%～95%患者，發生在起病的1～2周內，以24小時內多見，前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死易發生心率減慢、房室傳導阻滯。
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內易發生，也可在發病數日後發生，表現為呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等症狀。
9.低血壓、休克
急性心肌梗死時由於劇烈疼痛、噁心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大於40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20ml/h）。
檢查方法
急性心肌梗死1．心電圖特徵性改變有Q波心梗的心電圖特點。
（1）壞死區出現病理Q波，在面向透壁心肌壞死區導聯出現。
（2）損傷區ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區周圍心肌損傷區導聯出現。
（3）缺血區T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區導聯出現。
（4）背向心梗區R波增高，ST段壓低和T波直立並增高。
2．心肌酶譜CPK、GOT，LDH升高，最早(6小時內)增高為CPK，34d恢復正常。增高時間最長者為LDH，持續1～2周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最高。
3．血象白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。
診斷方法
診斷根據典型的臨床表現，特徵性的心電圖改變以及實驗室檢查進行診斷。對老年患者出現嚴重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者應考慮本病。
鑑別診斷
急性心肌梗死的治療②急性心包炎疼痛與發熱同時出現，呼吸、咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其餘導聯均為ST段弓背向下的抬高，無異常Q波。
③急性肺動脈栓塞以右心衰為主，心電圖Ⅰ導S波深，Ⅲ導Q波顯著。
④急腹症病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑑別。
⑤主動脈夾層分離兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達高峰，常放射到背、肋、下肢。主動脈瓣關閉不全表現等可鑑別，二維超聲心動圖有助於診斷。
治療方法
急性心肌梗死（1）休息臥床休息1周，保持環境安靜。
（2）吸氧鼻管面罩吸氧。
（3）監測，對ECG，BP，R監測至少5-7天，必要時監測毛細血管壓和靜脈壓
（4）護理。
2．解除疼痛常用藥物：
①哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。
②輕者可用可待因或罌粟鹼。
③硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。
④中藥製劑。
⑤心肌再灌注療法亦可解除疼痛。
3．再灌注心肌起病3～6天內，使閉塞冠脈再通。
（1）溶解血栓療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。
（2）經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術。
4．消除心律失常。
①室性期前收縮或室性心動過速用利多卡因，情況穩定後，改用美西律。
②心室顫動時，採用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動過速不滿意時，及早用同步直流電復律。
③緩慢的心律失常可用阿托品靜注。
④Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯宜用臨時人工心臟起搏器。
⑤室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時，用同步直流電復律或用抗快速心律失常的起搏治療。
5．控制休克。
（1）補充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。
（2）套用升壓藥。
（3）套用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油等。
（4）其他對症治療，糾正酸中毒保護腎功能，套用糖皮質激素。
6．治療心力衰竭梗死發生後24小時內宜儘量避免使用洋地黃製劑，右室梗塞慎用利尿劑。
7．其他治療
（1）促進心肌代謝藥物，Vitc，輔酶A，細胞色素C，VitB6等。
（2）極化液療法，氯化鉀，insulin，葡萄糖配成，促進心肌攝取和代謝葡萄糖。
（3）右鏇糖酐40或澱粉代血漿。
（4）β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑，對前壁心梗伴交感神經亢進，可防止梗阻範圍擴大。
（5）抗凝療法，華法令等，同時監測凝血酶原時間。
急性心肌梗死治療藥物9．併發症的處理
①栓塞：溶解血栓，抗凝
②心室壁瘤：手術切除或同時作主動脈冠狀動脈旁路移植手術。
③心臟破裂和乳頭肌功能失調：手術治療。
④心肌梗死后綜合征：糖皮質激素、阿司匹林，吲哚美辛等。
10．右心室心肌梗死的處理
①低血壓無左心衰時宜擴張血容量，無效時用正性肌力藥。
②不宜用利尿劑
③房室傳導阻滯：臨時起搏
11．無Q波心肌梗死的處理措施與有Q波心梗基本相同，地爾硫卓，阿斯匹林聯用可降低再梗塞率。
急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發生缺血、損傷和壞死，出現以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態變化為臨床特徵的一種急性缺血性心臟病。其基礎病變大多數為冠狀動脈粥樣硬化，少數為其他病變如急性冠狀動脈栓塞等。
注意事項
心肌梗塞發生比較突然，症狀危重是中年人猝死的原因之一。但如能早期治療，效果較好。一般心肌梗塞前都有先兆症狀，應密切觀察。初發心絞痛，或心絞痛發作逐漸頻繁，或休息時也發作，發作的持續時間延長或突然加重，休息與藥物治療不如原先有效。劇烈胸痛的同時伴有出冷汗、煩躁不安、恐懼、面色蒼白等往往是心肌梗塞的先兆。沒有明顯原因的氣喘、突然不能平臥、脈搏過快、過慢或不齊、血壓下降、出汗、四肢發冷、“胃痛”嘔吐或意識不清，也應警惕急性心肌梗塞的可能。得了急性心肌梗塞，首先不要驚慌，保持鎮靜，病人立即臥床休息，儘可能減少活動，開窗通風，保持室內空氣新鮮，儘快吸入氧氣，並舌下含硝酸甘油或使用亞硝酸異戊脂吸入，立即設法通知附近醫院來醫生或派救護車來救。沒有救護車套用平板車或擔架送病人，切忌讓病人自己上救護車或步行及坐公共汽車去醫院，防止使心肌梗塞面積擴大或發生心臟驟停。為預防心肌梗塞的發生。
冠心病人應注意避免激動、過度興奮，保證充足睡眠；不要過量服用降壓藥物；防止大出血及嚴重感染；不要吃得過飽，尤其不能大量吃脂肪食物，應戒菸、少飲酒；不能長時間劇烈的運動或勞動，注意勞逸結合；長期服用心得安等藥物時，不能立即停服等，都有利於預防心肌梗塞的發生。
預防措施
心臟病患者飲食宜少食多餐，以清淡、容易消化、富含維生素及蛋白質的食物為主，少吃肥肉、動物脂肪、動物內臟、蛋黃、海鮮等，多吃新鮮蔬菜、瓜果、瘦肉、魚類、豆製品等，少吃甜食。男性患者尤其應戒煙、忌飲烈性酒，忌暴飲暴食。此外，應養成經常鍛鍊的習慣。可長期口服阿斯匹林100mg/日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預防再梗死作用。廣譜血小板聚集抑制劑抵克力得有減少血小板的粘附，抑制血小板聚集和釋放凝血因子等作用，可預防心肌梗死後復發，劑量：250mg，每日1－2次，口服，病情穩定並無症狀，3－4月後，體力恢復，可酌情恢復部分輕工作，應避免過重體力勞動或情緒緊張。
護理方法
急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血量急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血或壞死所致。本病起病急驟，病情兇險，恢復緩慢且病死率高，不僅對病人軀體組織器官損害嚴重，而且造成心理上的重大負擔。因此，為了降低患者的病死率，護理人員在觀察病情時，應爭取及早發現，及時搶救，提高心肌梗死的治癒率。所以，做好護理工作顯得特別重要，現將急性心肌梗死的護理體會介紹如下：（1）心理護理：患者總認為自己病情嚴重，易產生焦慮、恐懼、緊張、悲觀心理等，應先向病人及家屬做好解釋工作，講明病情與情緒的利害關係，安慰病人不要失望，解除思想顧慮和精神緊張，使其樹立樂觀的情緒和戰勝疾病的信心，密切配合治療，充分發揮病人的主觀能動性。
（2）臥床休息：絕對臥床休息是治療心肌梗死的重要一環，在發病的急性期（10天～2周）內應絕對臥床休息，以減輕心臟負荷，減少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由護士協助完成（如洗臉、刷牙、吃飯、大小便、翻身等），如無併發症者第2周可在床上活動，第3周可下床在室內活動。在急性期謝絕探視，以免心情激動誘發心律失常。
（3）飲食與大小便護理：急性心肌梗死的病人在飲食上要給予低熱飲食，少食多餐，保證足夠的維生素。因病人多臥床，心功能下降，心搏出量減少，故應給病人進低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物，避免飽食，導致心衰和心律失常的發生。急性期為了防止便秘、腹脹，保持大便通暢，3～4天內應給流質飲食，避免進食刺激性食物，如病情穩定改為半流質飲食，也可口服緩瀉劑，以減輕因用力排便而增加心臟負荷，誘發心律失常甚至室顫，導致死亡。
（4）疼痛護理：疼痛是最早發現的症狀，多突然發生，呈持續性心前區疼痛，使患者產生一種焦慮心理。護士應嚴密觀察，讓患者臥床休息，對不同患者採取不同的鎮痛、鎮靜藥物，保持室內空氣新鮮，做好心理護理，消除緊張情緒，使患者從不良的心態中解脫出來，配合醫生治療。
（5）吸氧：合理給患者使用氧氣，急性期病人應給予持續高流量吸氧（4～6L/min），病情穩定或疼痛減輕後間歇低流量給氧（3～4L/min），維持1～2天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、縮小梗塞面積，提高患者血氧含量，減輕疼痛。
（6）皮膚護理：患者長期臥床應避免褥瘡的發生，應每1～2h時給病人翻身1次，按摩保護受壓部位，保持床單清潔乾燥。
（7）嚴密監護：嚴密觀察病情變化，預防三大併發症的發生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），護士應每15～30min測P、R、BP1次，記錄24h出入量；做好心電監護，注意心音、心率、心律、胸痛的變化。同時，保證輸液通暢，建立靜脈通道，確保搶救藥品及時輸入體內，並同時注意輸液速度（20～30滴/min），糾正電解質紊亂。
總之，隨著監護水平的提高和治療手段的進展，心肌梗死病人急性期的病死率已逐年下降。通過給病人系統的護理，為病人提供全方位的服務，不僅滿足了患者的身心需要，而且還能增強病人戰勝疾病的信心，促使其早日康復。
就診科室
心血管內科、心胸外科。
併發症
急性心肌梗死的化驗單2．心臟破裂常在起病1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3～4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。
3．栓塞見於起病後1～2周，可引發腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。
4．心室壁瘤多見於左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。
5．心肌梗死后綜合征表現為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發熱，胸痛等症狀。可能為機體對壞死物質過敏。
疾病大觀
| 伴隨著人們生活水平的日益提高，各種各樣的疾病也以極高的頻率出現在我們的生活中，這些疾病困擾著人們，讓人們備受折磨。現在，病理學常識帶我們去科學的認識了解這些疾病，在科學的指引下，認清這些疾病的真面目，擺脫疾病的困擾，讓每一個人都有一個健康的體魄！ |
