簡介
譫妄綜合徵譫妄綜合徵是在綜合性醫院中最為常見的一種精神障礙，約占內、外科病人的5％～15％，多數可以恢復。以下六類病人比較容易產生譫妄：①老年，②兒童，③心臟手術後，④燒傷，⑤腦部有損害，⑥藥物依賴者。最近國外有兩所綜合性醫院進行流行病學研究，發現70歲及70歲以上的老年人中出現譫妄跡象者，分別為30％及50％。但因多數老年軀體疾患病人伴發輕度精神模糊時，常留在家中治療，所以老年人譫妄的發生率看來要比一般估計的高得多。
病因
癲癇老年病人尤易發生譫妄看來與下列因素有關：高齡與伴發的腦器質病變，視覺與聽覺障礙，神經遞質合成減少（尤以乙醯膽鹼為最著），與年齡有關的藥物動力學和藥效學的改變，慢性軀體疾病的高患病率和對急性疾患的易罹性，下視丘-垂體-腎上腺軸所形成的內穩態調節機制的減弱，睡眠或感覺剝奪，肢體活動不靈活以及心理社會應激（如親人喪亡或遷移新的環境等）。由於老年人對藥物的耐受性降低，藥物中毒為老年譫妄的常見原因，甚至可發生於常用藥物的治療劑量時，如利尿藥、地高辛、抗巴金森病藥、抗精神病藥、抗抑鬱藥和鎮靜催眠藥。凡具有抗膽鹼能活動的藥物，都容易導致老年譫妄。老年期譫妄的常見病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌腫、低血鉀、脫水、鈉耗竭、腦梗塞等。某些並不直接影響腦部的軀體疾病，如髖關節骨折、局部麻醉下進行小手術、輕度呼吸道感染及嚴重便秘亦可導致譫妄。
目前對譫妄的發病機制還了解得不多。譫妄病人的認知障礙和同時出現的腦電波慢活動是由於普遍的腦氧化代謝降低所致。任何疾病或有毒物質，只要能降低與腦代謝活動有關物質的供給、攝取和利用者，均可引起譫妄。腦氧化代謝率的降低，可導致乙醯膽鹼合成的減少，膽鹼缺乏構成了代謝-中毒性腦病特徵性表現之一，即譫妄。
症狀
肺炎檢查
治療
苯二氮卓其它對症性和支持性治療，如輸液和電解質平衡、營養及適當維生素供給，均頗為重要。病人應置於安靜、光線充足，陳設簡單的臥室中，最好有親人陪伴在側，以減少其焦慮、激動和定向障礙。良好的護理是治療中的重要環節，應給予安慰、解釋、保證和防止意外發生。護理人員應接受識別譫妄早期症狀的訓練。夜間醫護人員對病人的觀察尤為重要。
預防
譫妄是一種短暫的精神障礙，如其基本病因查清，並能及時處理，絕大多數病人，經過數天到數周可以恢復。然而某些病例（如癌症）可能是疾病發展的晚期表現。在老年病人中，由於腦部原有變性或血管性病變或營養不良，譫妄的出現可能是一個預後不良的標誌。Kral（1983）發現在需住院的老年期譫妄重症病例中，有半數於數周或數月後恢復，1／4於一年內死亡，1/4可發展為類似Alzheimer型老年性痴呆的臨床徵象。
併發症
伴有精神運動性興奮，則情緒呈恐懼、激越或迷惑。在幻覺妄想的支配下，有時可出現危險的攻擊或逃避行為，因而可能導致意外。
病例
1病歷摘要
1.1病例1患者，男，79歲，因“進行性排尿困難1年余”入院，既往有高血壓病史10年。入院診斷為“前列腺增生，膀胱息肉”，入院後第二天行“前列腺，膀胱息肉摘除”術，術後當晚突然出現意識障礙，煩躁不安，胡言亂語，答非所問。體檢：BP160/90mmHg，神志不清，定向障礙，口角無歪斜，頸軟，心肺（-），術後傷口敷料乾燥，引流管通暢，右側肢體肌力減弱，神經系統無明顯陽性體徵，急查電解質、血常規無明顯異常，心電圖提示心肌缺血，當時誤診為腦部小面積出血或腔隙梗塞，給予地西泮治療，意識模糊加重，次日白天嗜睡，間斷神志清醒，乏力，夜間又出現意識障礙，煩躁不安，如此反覆，晝輕夜重。後診斷為老年譫妄綜合徵，給予奮乃靜5mg肌注，症狀緩解，18天后，精神完全恢復，赴上級醫院行頭顱CT檢查，無明顯異常，治癒出院後隨訪1年，無精神障礙，1年半後死於腦溢血。1.2病例2患者，男，74歲，因“腹痛腹瀉3天”入院。入院體檢：T39℃，P118次/min，R26次/min，BP90/60mmHg，體質消瘦，雙肺呼吸音粗，無乾濕羅音，心率118次/min，律齊，無雜音，腹軟，未及肝脾，臍周壓痛（＋），血常規示：白細胞19×109/L，中性粒細胞89％。大便常規：黏液（＋＋），紅細胞（＋＋），診斷為“細菌性痢疾”，入院用654-2後突然出現定向障礙，意識模糊，煩躁不安。體檢：血壓，呼吸，脈搏無明顯異常，無明顯神經系統體徵，急查K＋3.0mmol/L，Na＋120mmol/L，Ca2＋1.86mmol/L，Cl-95mmol/L，胸片示雙肺紋理增粗。停用解痙藥物654-2，用小劑量鎮靜劑無效，補充電解質，糾正酸鹼失衡，第二晚再次復發，晝輕夜重，給予奮乃靜5mg肌注緩解，如此反覆１周，精神症狀緩解，停用奮乃靜。治癒出院後，隨訪半年無任何精神障礙。
1.3病例3患者，女，69歲，因“頭部外傷疼痛2h”入院。入院後即赴上級醫院行頭顱CT檢查，無明顯異常，遂返回我院治療，診斷為“頭部外傷”。當晚無明顯誘因出現意識障礙，煩躁不安，胡言亂語，實驗室檢查無明顯異常，診斷為合併老年譫妄綜合徵，給予奮乃靜5mg肌注緩解，然後用大劑量維生素C、維生素B及高能量合劑靜滴，持續3天后精神症狀好轉，治癒出院後隨訪1年，無任何精神障礙。
2討論
國外有兩所綜合性醫院進行流行病學研究，發現70歲及70歲以上老年人中出現譫妄跡象者分別為30％和50％［2，3］，但因多數老年軀體疾病患者伴發輕微精神模糊時常留在家中治療，所以老年人譫妄的發生率要比一般估計的高得多，而國內卻少有類似流行病學調查報告，在人口日益老齡化的當今社會，尤其是在基層衛生院由於實驗室檢查等各種條件的限制，常常給疾病的診斷帶來一些不便。因此，筆者認為：基層醫務工作者一定要不斷學習，勤于思考，善於總結，提高自身素質，拓寬自己思路。
乙醯膽鹼2.1病理機制老年譫妄綜合徵是一組表現為廣泛認知障礙，尤以意識障礙為主要特徵的綜合徵。
目前對其發病機制還不甚了解。筆者認為：在老年期，隨著機體的一般衰老，中樞神經系統亦日益減弱，下視丘-垂體-腎上腺軸所形成的內穩態調節機制也減弱，是影響睡眠的主要原因之一。只要能降低與腦代謝活動有關物質的供給，攝取和利用時均可引起譫妄。而腦氧化代謝率的降低，可導致乙醯膽鹼合成的減少，可能是引起患者躁動不安的原因之一。
2.2病因
2.2.1應激反應、手術、創傷等第1例患者在術後出現，由於有高血壓病史，曾誤診一段時間，由於護理得當，補充能量充足，最終明確診斷，治癒出院，第3例則因外傷應激而引起。
2.2.2水、電解質紊亂及肺部感染也是誘發譫妄的原因之一第2例患者由於電解者丟失過多而發病，因得於及時補充，診斷及時，合理用藥，加強護理，故7天恢復，較第1例病程明顯縮短。
2.2.3抗膽鹼能藥物的套用病例2在套用654-2後不久，即出現譫妄症狀，提示可能與套用抗膽鹼能藥物有關。
2.2.4腦源性病例1患者高血壓病史10年，腦動脈硬化可能為譫妄的又一原因。
地西泮2.3治療原則
2.3.1早期發現，及時診斷例2、例3由於發現較早，診斷及時，為合理用藥提供了基礎，故病程較短，患者恢復較病例1快得多。
2.3.2合理用藥煩躁不安時，地西泮應慎用，地西泮能加重老年人意識混亂，病例1中使用地西泮時，反使患者意識混亂加重，而小劑量的奮乃靜卻能有效地控制躁動，同時，大劑量的維生素，高能量合劑的套用，可以縮短患者病程，例3持續時間最短，可能與此有關。2.3.3加強護理精心護理，預防感染、骨折，是使患者康復的另一個重要環節，本院收治的3例患者，在護士的精心護理下，未出現其他任何併發症，為患者順利康復提供了保障。
疾病大全（2）
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