病因
(一)發病原因
尚未完全了解，可能與以下兩因素相關：
1.腸記憶體在某些細菌及其所產毒素以C型產氣莢膜梭狀桿菌B毒素可能性較大，因發現本病患者糞便厭氧培養，此菌檢出率及其B毒素血清抗體陽性率均顯著高
小兒急性出血性壞死性腸炎於正常人群。將此菌菌液注入豚鼠小腸，可使其腸道發生出血性病變而死亡。
2.病兒胰蛋白酶活性降低上述B毒素可被腸內胰蛋白酶水解而失去致病作用。長期蛋白質營養不良和(或)經常食用甘薯、玉米等含豐富胰蛋白酶抑制物的食物，均可使腸內胰蛋白酶活性顯著降低，使病兒易於發病。這可解釋為什麼本病在農村貧困地區發病較高。
(二)發病機制
壞死性小腸炎的典型病理變化為壞死性炎症改變。自黏膜下層開始，隨病變的擴大，可向肌層及黏膜層發展，使多處腸壁全層充血水腫灶狀壞死，壞死黏膜脫落後形成潰瘍，繼續發展達肌層、漿膜層，而發生穿孔引起腹膜炎。病變多見於空腸下段和迴腸上段，但也有見於十二指腸及結腸的患兒，嚴重者全部小腸均可受累。一般呈散在性、節段性排列，有的為1～2段或2段以上,每段長短不一，最短十餘厘米，長者可達100cm，分界清楚。受損腸壁增厚、質脆失去彈性、擴張。重者漿膜面粗糙有纖維素附著，腸腔內充滿果醬樣血便。顯微鏡下可見病變腸壁各層均有炎症細胞浸潤，以淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞、漿細胞為主。黏膜可發生壞死或脫落，黏膜下層有大片出血壞死和水腫，毛細血管擴張充血。腹腔內可有混濁、膿性或血性滲液。病變恢復後不遺留慢性肉芽腫性改變，引起腹腔內粘連者少見。
症狀
一般無前驅症狀、起病急驟。主要表現有腹脹、腹痛、嘔吐、腹瀉、血便、發熱，不少患兒在1～2天內出現嚴重中毒症狀，甚至休克。腹痛為持續性，伴陣發性加劇。常為全腹痛，也可局限於病變部位。發病後不久即出現嘔吐、腹瀉。大便初為水樣，含黏液，後即變為血便。部分病兒無腹瀉，腹痛1～2天后即開始便血。便血量不等，大量便血者均為暗紅色，伴有腐敗腥臭味，呈洗肉水或紅果醬樣。有些患兒於發病數小時後即出現血便。發熱在38℃左右，中毒嚴重者體溫可高達39～40℃以上或低於正常。嬰幼兒症狀多不典型，脫水、酸中毒症狀明顯，有些可先出現腸道外症狀，如黃疸、咳喘、肝脾大及驚厥等。由於腸壁各層病變程度不同，臨床上可出現輕重不同的症狀，表現為以下幾種類型：
1.腹瀉便血型以黏膜滲出性病變為主，腹軟無壓痛。應行內科保守治療。
2.腸梗阻型腸管肌層受嚴重侵害而腫脹，腸管僵直、喪失蠕動，臨床出現機械性腸梗阻症狀。
3.腹膜炎型漿膜層有大量炎症細胞浸潤與滲出，腹腔內有大量炎性滲液，或因壞死而為血性液。臨床表現腹膜炎症狀。
4.中毒休克型此型患兒全身中毒症狀較嚴重，早期即出現面色蒼白、精神萎靡、無力、四肢冷厥、脈搏微弱、血壓低，甚至測不到。舌質紅，稍帶暗紫，舌苔黃膩。有時伴有少量血便、脫水及電解質失衡。腹稍脹並有肌緊張，多疑為絞窄性腸梗阻。當小兒突發腹痛、嘔吐、腹瀉、便血並伴有高熱及中毒症狀者，應考慮本病的可能。X線檢查有助於診斷，腹部平片可見小腸積氣、腸管外型僵硬，腸壁增厚，輪廓模糊，黏膜皺襞變粗，腸間隙增寬。腸梗阻時腹立位片可見大小不等的階梯狀液平面。嚴重者由腸壁壞死脫落，腸腔內氣體進入腸壁或細菌產氣而出現腸壁囊狀積氣，若氣體循腸壁小靜脈到腸系膜上靜脈再到門靜脈可顯示門靜脈積氣。腸穿孔時腹立位平片見膈下積氣。
診斷
1.診斷要點
(1)突發性腹痛、腹瀉及血便、嘔吐、腹脹，嚴重者出現休克及DIC。
(2)腹部壓痛，重症出現麻痹性腸梗阻等。
(3)腹部X射線平片有特徵性改變。
(4)血白細胞及中性粒細胞增高，大便潛血強陽性。根據以上要點，一般可確立診斷。為爭取早期診斷，除提高對本病的警惕外，肛門指檢發現腥臭血便及大便潛血試驗陽性，有助於早期發現血便。本病需與痢疾、嬰幼兒腹瀉、過敏性紫癜(胃腸型)、闌尾炎、腸套疊、腸梗阻、腹膜炎等相鑑別。
2.病情分期
根據全身和腸道的症狀、體徵及X射線改變等，Walsh等於1986年將急性壞死性腸炎分為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB6期。ⅠA：尚無腹瀉,大便潛血試驗陽性。ⅠB：肉眼血便;此期X射線下只示腸脹氣。ⅡA：有典型急性壞死性腸炎的腹痛、便血、嘔吐、腹脹與中毒症狀，並具有典型的壞死性腸炎的腸壁及門靜脈積氣等X射線表現。ⅡB：典型的症狀和X射線表現較ⅡA更為嚴重。ⅢA：有廣泛性腹膜炎及腹水征。ⅢB：有腸穿孔及氣腹征。ⅠA、ⅠB期為疑似診斷;ⅡA、ⅡB期為典型的急性壞死性腸炎，ⅡA為輕度，ⅡB為中度;ⅢA、ⅢB期為重症急性壞死性腸炎。
鑑別
1.血常規檢查白細胞總數及中性粒細胞增高，並有核左移、中毒顆粒及空泡等;血小板多降低，重症病例更明顯。
2.大便常規檢查可見大量紅細胞、少量白細胞，潛血試驗強陽性。革蘭染色可見較多的革蘭陽性粗短桿菌。有時可見到壞死脫落的腸黏膜和假膜。
3.大便培養多數可分離出產氣莢膜桿菌。還可有致病性大腸埃希菌、痢疾桿菌、沙門菌等。
4.凝血機制檢查凝血時間常延長，凝血酶原時間延長，血漿魚精蛋白副凝試驗多陽性，凝血因子有不同程度的減少。
5.電解質檢測低血鈉、低血鉀、低氯及酸中毒等。
6.大便胰蛋白酶活性檢測顯著降低。X線檢查：急性壞死性腸炎的X線表現多種多樣，不同病期不同臨床類型因病理改變不同其X線表現亦不相同。腹部仰臥正位和立位X線平片是確診該病的主要方法。因本症有腸穿孔危險，故禁做鋇餐和鋇灌腸檢查。急性期每6小時攝片1次觀察病情變化。早期以小腸脹氣為主，腸壁間增寬乃因腸黏膜及黏膜下水腫、充血、壞死所致。輕中症腸壁可見囊樣積氣，腸腔內液體增多，腸間隙增寬(如腸間隙增寬大於5cm有診斷意義)，腸黏膜皺襞變粗或模糊，甚至邊緣呈深鋸齒狀改變，部分病人腸管呈大跨度拱形或階梯狀排列。重者腸管發生大片狀或節段性壞死或穿孔，X線表現為動力腸梗阻、腸麻痹。局部腸管狹窄、僵直、失去正常的柔軟弧形，氣液平面明顯，腹腔內滲液增多或進行性增多。腸曲向腹部中央聚集，腸管與腹壁間距離增寬模糊，整個腹部密度增高。若某腸段全層壞死，可見腸襻擴張，動力喪失，位置與形態固定，提示病變嚴重，即將穿孔或已穿孔。氣腹是腸管穿孔的X線特徵，游離氣體在前腹壁與充氣腸管之間呈一倒置的三角形透亮影。
併發症
常並發中毒性休克、腹膜炎、腸梗阻;並發脫水、酸中毒、黃疸、驚厥等。
檢查
1.血常規檢查白細胞總數及中性粒細胞增高，並有核左移、中毒顆粒及空泡等;血小板多降低，重症病例更明顯。
2.大便常規檢查可見大量紅細胞、少量白細胞，潛血試驗強陽性。革蘭染色可見較多的革蘭陽性粗短桿菌。有時可見到壞死脫落的腸黏膜和假膜。
3.大便培養多數可分離出產氣莢膜桿菌。還可有致病性大腸埃希菌、痢疾桿菌、沙門菌等。
4.凝血機制檢查凝血時間常延長，凝血酶原時間延長，血漿魚精蛋白副凝試驗多陽性，凝血因子有不同程度的減少。
5.電解質檢測低血鈉、低血鉀、低氯及酸中毒等。
6.大便胰蛋白酶活性檢測顯著降低。X線檢查：急性壞死性腸炎的X線表現多種多樣，不同病期不同臨床類型因病理改變不同其X線表現亦不相同。腹部仰臥正位和立位X線平片是確診該病的主要方法。因本症有腸穿孔危險，故禁做鋇餐和鋇灌腸檢查。急性期每6小時攝片1次觀察病情變化。早期以小腸脹氣為主，腸壁間增寬乃因腸黏膜及黏膜下水腫、充血、壞死所致。輕中症腸壁可見囊樣積氣，腸腔內液體增多，腸間隙增寬(如腸間隙增寬大於5cm有診斷意義)，腸黏膜皺襞變粗或模糊，甚至邊緣呈深鋸齒狀改變，部分病人腸管呈大跨度拱形或階梯狀排列。重者腸管發生大片狀或節段性壞死或穿孔，X線表現為動力腸梗阻、腸麻痹。局部腸管狹窄、僵直、失去正常的柔軟弧形，氣液平面明顯，腹腔內滲液增多或進行性增多。腸曲向腹部中央聚集，腸管與腹壁間距離增寬模糊，整個腹部密度增高。若某腸段全層壞死，可見腸襻擴張，動力喪失，位置與形態固定，提示病變嚴重，即將穿孔或已穿孔。氣腹是腸管穿孔的X線特徵，游離氣體在前腹壁與充氣腸管之間呈一倒置的三角形透亮影。
治療
一般採用非手術療法及對症處理。總的原則為加強全身支持療法，糾正水電解質紊亂，緩解中毒症狀，抗感染，積極防治休克及其他併發症。
1.禁食禁食是本病的重要治療措施，血便和腹脹期間，臨床一旦考慮有壞死性腸炎的可能，即應開始禁食，中、重度腹脹者應儘早進行胃腸減壓，經鼻插十二指腸管行胃腸減壓。
(1)時間：禁食時間視病情輕重和恢復情況而定，一般禁食10天(8～12天)，重症需10～15天或更長。在禁食期間不禁藥。
(2)恢復飲食指征：腹脹消失和大便潛血轉陰是試行進食的指征，過早恢復經口飲食有使病情再度加重和復發的可能。
(3)飲食恢復的原則和方法：恢復飲食宜慎重，從少量逐漸增加，從流質、半流質逐漸過渡到少渣食物、正常飲食。在恢復飲食過程中，如又出現腹脹和嘔吐，即應重新禁食，直至症狀消失。恢復飲食早期宜採用高熱量、低脂肪、高蛋白質、少刺激及少渣的飲食。
2.糾正和維持水及電解質、酸鹼平衡重症病例水與電解質失衡比較突出，低血鈉和低血鉀比較多見。因禁食時間較長，因此必須精確地計算出入量及熱量，根據患兒年齡給予維持生理的需要量，並補足累積損失和繼續損失量。
(1)補液(fluidreplacement)：急性出血性壞死性腸炎患兒雖然脫水症狀不明顯，但禁食時間較長和由於嚴重感染使微血管通透性及內壓增加，血管舒縮功能紊亂，出現內失水及體液滯留微血管床，使血液濃縮，黏稠度增高，有效血容量明顯減少，常有明顯的水電解質失衡，以低鈉血症(hyponatremia)和低鉀血症(hypokalemia)多見。有時腹瀉量不多，甚至未見腹瀉就已出現休克、昏迷、呼吸窘迫綜合徵或微循環衰竭等各種危象。補液要及時合理，既要補充血容量，又要降低血液黏稠度，起到擴容和解痙、調整微循環的作用。一般主要供給維持量，以平衡液(林格液、乳酸鈉液)為首選。電解質應根據測定數值進行調整。
(2)糾正酸中毒(correctacidosis)：急性出血性壞死性腸炎患兒都有不同程度的代謝性酸中毒，應及時糾正。輕度的酸中毒經過補液、糾正脫水後，一般都可以得到糾正，不必再給予鹼性液體，若補液後酸中毒仍未糾正，可根據BE及C02CP數值計算，以1.4%碳酸氫鈉補充。
(3)補鉀：禁食期間每天補充氯化鉀200～300mg/kg，並根據血鉀水平調整。(4)輸血：便血者應小量多次輸新鮮血漿或全血。嚴重低蛋白血症者可輸人血白蛋白。
3.營養支持在禁食期間應提供基礎熱量，必要時給予小量多次血漿或輸全血、腸道外營養支持療法，補充機體必需的物質，並可使腸道充分休息，從而提高治癒率。每天提供基礎熱量167.4～251.0kJ/kg(40～60kcal/kg)，為保證患兒在禁食期間的營養，提高機體免疫功能，確保胃腸道休息，減少物理性或化學性的刺激，可予腸道外全靜脈營養(TPN)、或以複方胺基酸、水解蛋白等補充蛋白質的需要。補充維生素B、C、K及鈣劑。靜脈營養液(parenteralnutrientsolution)中按占總能量的比例，大致為糖類占50%，脂肪占40%，蛋白質占10%。非蛋白質與蛋白質的熱量供應之比為10∶1。一般為10%的脂肪乳劑，每天0.5～3g/kg，複方結晶胺基酸，每天0.5～2.5g/kg，葡萄糖濃度為8%～10%。給予適量電解質、多種維生素、微量元素，液體總量控制在每天120～160ml/kg，同時加入肝素(heparin)50U抗凝，脂肪乳劑與胺基酸宜從小劑量開始，以免發生不良反應。如感染或中毒症狀較重，患兒肝功能往往受損，影響脂肪代謝。靜脈營養液需暫緩輸入，先輸入含有電解質的葡萄糖液1～3天，或將胺基酸與脂肪乳劑分步補充，以防引起脂肪超載綜合徵。小兒各臟器發育尚未完善，特別是新生兒，在靜脈補充營養液1～2周后，需定期對肝腎功能、血脂、血糖和膽紅素等進行監測。待病情好轉、腹脹消失、大便潛血試驗轉陰、有覓食反射時，即可添餵糖水或稀釋奶，逐漸由全靜脈營養過渡到部分靜脈營養，直至全部從腸道供給營養。有報導，嬰兒壞死性腸炎與雙糖酶缺乏對乳糖及蔗糖不能消化利用有關，採用非雙糖飲食(如100ml豆漿加5～10g葡萄糖)餵養，可顯著提高療效。
4.血管活性藥物治療(1)山莨菪鹼(654-2)：一般每天2～3mg/kg，於6～8h靜脈滴注，療程7～14天。用以改善微循環，能顯著提高療效。(2)酚妥拉明(regitin)：為α受體阻滯藥，可解除微血管痙攣，改善微循環，有助於減輕腸壁水腫，消除腹脹，對麻痹性腸梗阻有較好的治療效果。每次0.5～1.0mg/kg，加小瓶中滴注，每2～4小時1次。也可套用酚苄明(phenoxybenzamine)，每次0.5～1.0mg/kg，每4～8小時1次靜脈滴注。
5.搶救中毒性休克早期發現休克及時搶救。嚴重壞死性腸炎常合併中毒性休克，並常是致死的主要原因。具體措施同感染性休克的處理，開始應迅速補充血容量，改善組織缺氧、糾正酸中毒，套用血管活性藥物，採用低分子右鏇糖酐，山莨菪鹼(654-2)注射液及人工冬眠療法為主的搶救方案，防治重要臟器功能衰竭等。
6.抗凝血治療壞死性腸炎患兒發生DIC的機率較高，有人觀察發現，小兒急性出血性壞死性腸炎患兒約2/3的病例DIC檢查陽性，故對重症病例進行抗凝血治療是很有必要的。一般採用肝素治療，每次1mg/kg(1mg≈125U)，每4～6小時1次，靜脈滴注或靜脈注射，注意觀察有無出血傾向，維持凝血時間(試管法)20～30min為宜。
7.抗生素套用選用對腸道細菌敏感的廣譜抗生素，如氨苄西林(氨苄青黴素)加用核糖黴素(ribostamycin)、奈替米星(乙基西梭黴素)或第二代、第三代頭孢菌素。也可口服甲硝唑每天50mg/kg，分3次口服，共約1周。
8.胰蛋白酶套用病變的發生與胰蛋白酶(trypsin)活性減低及分泌減少有關，建議常規口服胰蛋白酶。常用口服劑量為每次0.1mg/kg，3次/d。有休克及重症者加肌內注射，1次/d，每次1000U。胰蛋白酶可水解Welchii桿菌產生的B毒素，減少其吸收，並可清除腸道壞死組織，有利於病變恢復。
9.腎上腺皮質激素為抑制變態反應，減輕中毒症狀，對重症及休克病人應早期套用，用藥不超過3～5天。氫化可的松(hydrocortisone)每次4～8mg/kg，或地塞米松(Dexamethasone)每天0.25～0.5mg/kg，靜脈滴注。如套用時間過長(>1周)，有促進腸壞死、誘發出血和腸穿孔的危險。
10.對症治療急性壞死性腸炎患兒發生中毒性腸麻痹較常見，如經禁食、胃腸減壓、肛管排氣，注射新斯的明(neostigmine)等治療仍無好轉，可靜脈滴注酚妥拉明，以競爭性阻斷去甲腎上腺素與α受體的結合，解除去甲腎上腺素的血管收縮作用，改善全身及腸道微循環，減輕腸壁的淤血、水腫等中毒症狀，使腸蠕動恢復或增強。劑量和用法同前。腹痛是主要症狀之一，解痙藥物效果常不理想，可用山莨菪鹼(654-2)每次0.1～0.3mg/kg或阿托品(atropine)0.01mg/kg皮下注射，必要時每4～6小時重複1次。腹痛嚴重者可用哌替啶(dolantin)每次0.5～1.0mg/kg肌內注射，但小嬰兒不宜使用;也可使用冬眠療法或用0.25%普魯卡因做一側或雙側腎囊封閉。如發生肺功能不全、腦水腫、呼吸窘迫綜合徵、微循環障礙等嚴重併發症，應及時做相應處理。其他對症處理包括高熱降溫，可用亞冬眠療法;煩躁不安者予以鎮靜。
11.外科治療手術治療指征為：①腸梗阻保守治療無效;②明顯腹膜炎症狀或有腸穿孔者;③多次大量出血，內科止血無效者;④中毒性休克搶救無效或不穩定者;⑤腹部症狀迅速惡化，明顯腹脹，有固定壓痛點，估計為腸壞死加劇所致者。手術前應積極改善一般情況，包括禁食、胃腸減壓、抗休克、輸血、糾正水電解質紊亂。如休克經4～6h積極搶救無好轉，即應行手術探查。
12.中藥、針灸療法血便及腹脹可用中藥治療，以清熱解毒、涼血養陰為主，輔以活血化瘀。腹痛可針刺足三里、陽陵泉、天樞、合谷等穴位。
13.其他療法選用適當抗生素控制和預防感染。止血、止痛藥亦可同時套用。一般主張口服胰蛋白酶，3次/d，每次0.5～1.0g，重症可肌注1000U，1次/d。由於小兒急性出血性壞死性腸炎可能與過敏反應有關，套用腎上腺皮質激素可取得一定療效。在極期可採用氫化可的松5～10mg/(kg·d)靜點，好轉後改為潑尼松1～2mg/(kg·d)，口服。有人不主張採用激素療法，而套用東莨菪鹼0.03～0.05mg/(kg·d)靜點3～7天，症狀控制後改為口服3～5天，有人試用抗變態反應藥色苷酸鈉膠囊5～10mg/次，4次/d，連服3～5天，有一定療效。
14.手術療法如腸梗阻症狀明顯，疑有腹膜炎、腸壞死、腸穿孔者;或X線檢查中見腸管擴張無張力、輪廓模糊粗糙、腹腔滲液顯著時，應考慮緊急手術治療。手術方法可根據腸管病變的程度進行選擇腸切除吻合、減壓造瘺及腹腔引流等。
預後
病情較輕的，如能及時對症治療，多於7～14天逐漸恢復健康。重症患者發生中毒性休克、腸穿孔及腹膜炎時，須積極搶救，包括手術探查。若能度過極期約於2～5天后休克症狀消失，腹脹逐漸減輕，血便也消失。小兒急性出血性壞死性腸炎患兒病死率很高。小兒急性出血性壞死性腸炎痊癒後一般不轉為慢性。
預防
因病因尚未明了，應預防可能致病的因素，如腸道內感染和蛋白質營養不良等。
醫學疾病—兒科
| 小兒不同於成人，不論在解剖、生理、病理、免疫等方面，或是在疾病的生生，發展、臨床表現以及診斷、防治等方面，都有許多與成人不同的特點。且隨著年齡的增長，按一定的規律不斷地變化，是一個動態的過程。兒科疾病有很多種，本任務包含兒科57種疾病，是兒科大部分疾病。 |
