嬰幼兒維生素D缺乏性佝僂病:維生素D缺乏性佝僂病(vitamin D d -百科知識中文網

病因

1.維生素D攝入不足維生素D攝入不足是本病發病的最主要原因。維生素D的來源有兩個途徑，一是內源性，由日光中波長296～310μm的紫外線，照射皮膚基底層內貯存的7-脫氫膽固醇(7-dehydrocholesterol)轉化為膽骨化醇(cholecalciferol)即維生素D3(VitD3)，為人類維生素D的主要來源。另一途徑為外源性，即從攝入地食物中獲得維生素D，如肝類含15～50IU/kg①，牛奶3～40IU/L，蛋黃25IU/個。但這些食物中維生素D含量很少，不敷機體所需。麥角固醇經紫外線照射後可形成維生D2(骨化醇，calciferol)後才可被人體吸收。維生素D2與維生素D3皆可人工合成，且對人的作用相同。生長過速，所需維生素D亦多。骨骼生長速度與維生素D和鈣的需要量成正比。因此生長快的小兒容易發生佝僂病，早產兒或雙胎嬰兒體內鈣、磷、維生素D儲備不足，生後又生長較快，極易發生佝僂病。食物中鈣、磷含量不足或比例不適宜，亦可導致佝僂病的發生。如人乳中鈣、磷比例適宜，其比例為2：1，易於吸收;而牛奶含鈣、磷雖多，但磷過高，不易於吸收，故牛奶餵養兒的佝僂病發病率比人乳餵養兒為高。過多的穀類食物中含有大量植酸，可與小腸中的鈣、磷結合形成不溶性植素鈣，不易被人體吸收。慢性呼吸道感染、胃腸道疾病和肝、胰、腎疾病等均可影響維生素D及鈣、磷的吸收、利用，而引起佝僂病。腸道酸、鹼度不適宜，亦可影響腸對鈣、磷的吸收。一般以腸道pH較低時，鈣磷吸收較多。長期服用苯妥英鈉、苯巴比妥等抗驚厥類藥物，可激活肝細胞微粒體氧化酶系統的活性，加速維生素D和25-OHD3分解成無活性的代謝產物;糖皮質激素能拮抗維生素D對鈣的轉運而導致佝僂病。
2.紫外線照射不足紫外線照射不足也是維生素D缺乏的主要原因，尤其是在北方。只要經常接受紫外線照射，維生素D就能內源生成而不會缺乏。嬰幼兒缺乏戶外活動也發病較高。我國幅員遼闊，南北自然條件不同，尤以陽光日照時間長短不同，南方日照時間長，佝僂病發病率低，北方日照時間短，發病較高。冬季日照時間短，紫外線較弱，故本病春季發病較高。但日光中紫外線易被塵埃、煙霧、衣服及普通玻璃所遮擋或吸收。目前我國工業發展快、城市建築多，給某些地區帶來了空氣污染，高樓大廈擋光，蟄居生活等，均能影響日光紫外線的照射。

臨床表現

1、早期常煩躁不安，愛哭鬧，睡覺易驚醒，汗多，特別是入睡後頭部多汗，由於汗的刺激不舒服，故頭常在枕頭上摩擦，使腦後枕部半圈禿髮，醫學上稱“枕禿”。

2、以後逐漸出現骨骼改變，如前囟門閉合延遲（正常應在1.5歲前閉合），出牙晚，可晚至1歲才出牙，頭較大呈方形，助骨下緣外翻，雞胸、“O”形腿等。

3、到醫院做血液化驗可發現鈣、磷含量偏低。

症狀

佝僂病的診斷主要依據維生素D缺乏史、日光照射缺乏史和臨床症狀與體徵，結合血生化及骨骼X線檢查可做明確診斷。
維生素D缺乏史是指：①維生素D缺乏史：母孕期或妊娠晚期攝入含維生素D食品少或無及有缺鈣症狀者，乳兒期人工餵養、未加服維生素C製劑、未投輔食或少或不合理。②日光照射缺乏史：母孕期或妊娠晚期日光照射缺乏，冬春季出生兒及日光照射時間少(即戶外活動少)或不足等。
乳兒期佝僂病可涉及母乳史，2～3歲者則與母孕史無關。
佝僂病診斷標準如下：
1、發病期
⑴維生素D缺乏期或維生素D缺乏開始期：此期發生在佝僂病臨床症狀出現之前，可有維生素D缺乏史，生化可見25-(OH)D3低於25nmol/L，或1，25-(OH)2D3處於低限以下。(正常值血清內25-(OH)D3為27.5～170nmol/L(11～68ng/ml))1，25-(OH)2D3為75～150pmol/L(30～60pg/ml)。
⑵初期：多見於6個月以內，尤其是3個月以內的小嬰兒，發病季節多在入冬之後。主要表現為神經興奮性增高，如激惹、煩惱、睡眠不安、夜間啼哭，汗多且與室溫無關，尤其是頭部，刺激頭皮而搖頭擦枕出現枕禿。上述非特異性症狀可作為臨床早期診斷的參考依據。骨骼改變不明顯，骨骼X線可正常，或鈣化帶模糊，血清25-(OH)D3下降，PTH升高，血鈣濃度正常或稍低，血磷降低，鹼性磷酸酶正常或稍高，此期可持續數周或數月，若未經適當治療，可發展為激期。
⑶活動期(激期)：早期維生素D缺乏的嬰兒未經治療，繼續加重，出現PTH五功能亢進，鈣、磷、代謝失常的典型骨骼改變。因此除初期症狀外，主要表現為骨骼改變和運動功能發育遲緩。
6個月以內嬰兒的佝僂病以顱骨改變為主，即顱骨軟化，是佝僂病最早出現的體徵。前囟邊較軟，顱骨薄，檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的後部，可有壓桌球樣感覺。<3個月的低出生體重兒近骨縫周圍亦可有桌球樣感覺。6月齡以後，儘管病情仍在進展，但顱骨軟化消失。額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚，至7-8個月時，變成“方盒樣”頭型即方顱(從上向下看)，頭圍也較正常增大，嚴重時呈鞍狀或十字狀頭形方顱，應與前額寬大的頭型區別。骨骺端因樣組織堆積而膨大。沿肋骨方向於肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以兩側第7-10肋最明顯，稱“佝僂病串珠”。手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環狀隆起，稱手、足鐲，1歲左右的小兒可見到胸廓畸形，胸骨和臨近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”。畸形嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣行程一水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝。有時正常小兒胸廓兩側肋緣稍高，應與肋膈溝區別。由於骨質軟化與肌肉關節鬆弛，小兒開始站立與行走後雙下肢負重，可出現股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴重膝內翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)畸形。正常1歲以內小兒可有生理性彎曲和正常的姿勢變化，如足尖向內或向外等，3-4隨後自然矯正，須予以鑑別。
患兒會坐與站立後，因韌帶鬆弛可致脊柱畸形。嚴重低血磷使肌肉糖代謝障礙，使全身肌肉鬆弛、乏力、肌張力降低和肌力減弱，此期血生化除血清鈣稍低外，其餘指標改變更加顯著，X線顯示長骨鈣化帶消失，乾骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨盤增寬(>2mm)，骨質稀疏，骨皮質變薄，可有骨幹彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床症狀。
重症患兒神經系統發育遲緩，表情淡漠，語言發育落後，條件反射形成緩慢;免疫力低下，易合併感染及貧血。
⑷恢復期：上述神經精神症狀和體徵經足量維生素D治療和日光照射後均有明顯好轉。血鈣、磷回升，鹼性磷酸酶約需1-2個月將至正常水平。X線片在治療2-3周后有所改善，出現不規則的鈣化線，以後鈣化帶緻密增開，骨質密度逐漸恢復正常。年齡同激期，季節多在晚春、夏季、早秋季。
⑸後遺症期：此期無上述症狀及活動性骨骼改變，僅遺留有不同程度的骨骼畸形或運動功能障礙。臨床症狀消失，血生化正常，X線片乾骺端病變消失。年齡約在3歲以後。
2、沉重度按骨骼畸形分為：
⑴輕度：方顱、輕度串珠和郝氏溝，輕度“O”型腿(站立、兩足併攏，膝關節距離在3cm以下)和“X”型腿(站立時兩膝關節併攏，兩踝距離在3cm以下)。
⑵中度：顱骨變薄、軟化，明顯患珠和“手鐲”及郝氏溝，中度“O”型腿(膝關節距離在3cm～6cm)，“X”型腿在中度以上(兩踝距離在3cm以上)。
⑶重度：影響生理功能和運動功能。如圓鈍的串珠、手鐲，明顯的郝氏溝和雞胸，以及影響步態的“O”型腿和“X”型腿，或伴有病理性骨折，股骨、脛骨、腓骨彎曲。
1、一般症狀當維生素D缺乏到一定程度時，臨床出現一系列神經精神症狀，如多汗，且與溫度無關，特別是在吃奶和哭鬧時，汗味異臭;易激惹，容易發生夜驚、夜啼、煩惱、睡眠不安。這些並非佝僂病的特異症狀，但在好發地區，參考有關資料，可以作為臨床早期診斷的參考依據。
2、骨骼病變體徵
⑴頭部：早期可見囟門加大，或閉合月齡延遲，縫加寬，邊緣軟，重者可呈現桌球樣顱骨軟化，頭圍較正常增大。8～9個月時可出現方顱——額骨和頂骨雙側骨樣組織呈對稱性增生，如隆起加重可出現鞍形顱，臀形顱和十字形顱。出牙遲，可延遲至10個月甚至1雖多方出牙，3歲才出齊。
⑵胸部：改變多見於1歲左右的嬰兒。可出現肋軟骨區膨大，以兩側7～10肋軟骨部位為主，因骨組織堆積膨大而形成鈍圓形隆起，上下排列如串珠狀，稱為“肋骨串珠”，如“串珠”向胸內擴大，而壓迫肺組織，故患兒易患肺炎。肋骨軟化後，因受膈肌附著點長期牽引引起，造成肋緣上部內陷，肋緣外翻，形成溝狀，稱為肋軟溝，又稱郝氏溝。由於第6～8肋骨與胸骨柄相連處內陷，可使胸骨向前突出，稱為雞胸。這些體徵並存並加重時，可造成胸廓畸形，再加上腹部肌肉鬆弛膨隆，外觀呈現小提琴樣胸腹體徵。這種畸形會影響心肺功能。有的佝僂病兒，鎖骨彎曲度變大，長徑變短，使兩肩向前併攏，嚴重影響胸展。亦可見到由劍突為中心內陷的漏斗胸，應與家族性漏斗胸相區別。一些年長兒胸骨柄呈淺構形，這是佝僂病後遺症體徵之一。
⑶脊柱：活動性佝僂病兒，久坐後因韌帶鬆弛可引起脊柱後彎，偶有側彎者。
⑷骨盆：嚴重病變，骨盆亦可畸形，前後逕往往縮短，造成生長緩慢，日後將成為女性難產的因素之一。
⑸四肢：6個月以後的佝僂病患兒，四肢各骺部均顯膨大，尤以腕關節的尺、橈骨遠端常可見圓而鈍和肥厚的球體，稱為佝僂病“手鐲”。能站立和行走以後，由於骨質軟化和肌肉關節鬆弛，因軀體的重力和張力所致，可出現股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴重膝內翻即“O”型腿或膝外翻即“X”型腿。“O”型腿彎曲部位可在小腿小1/3或小腿中部、膝關節部、股骨、甚致股骨頸部彎曲，則恢復較難。會走前出現“O”型腿應與生理彎曲相區別。會走後下肢往往呈“X”型腿改變。重症下肢骨畸變時，常可引起步態不穩，這是因為走路時兩肢距離過寬，不能內收靠攏，為保持軀身體重心平衡，故行路時左右搖擺呈“鴨步”態。凡影響股骨頸角度變小和以膝關節為主的外翻者，自然恢復較難。
嚴重的佝僂病兒，偶受外傷，即易發生病理性骨折，且常不易引起人們的注意。
⑹其它：重症患兒常伴有肝、脾腫大，貧血和雅克什綜合徵。重症患兒神經系統發育遲緩，表情淡漠，語言發育落後，條件反射形成緩慢。有的患兒智力發育延遲。部分新生兒，生後或1～2周后發生喉喘鳴，吸氣性呼吸困難，吸氣時伴有回聲和三凹體徵，吃奶和哭鬧時加重，這類病與先天發育不良有關，給VD後，隨小兒生長發育，可以逐漸痊癒。重症患兒運動機能建立延遲，如坐、立、走、步態等。已建立的運動機能，亦可因活動性佝僂病影響而減退。重症患兒免疫力低下，易合併感染及貧血。
3、血生化所見佝僂病維生素D缺乏期，血中25-OHD3水平下降，1，25-(OH)2D3下降或正常。進而血鈣、磷、鹼性磷酸酶也有改變。初期PTH升高，1，25-(OH)2D3下降，血磷下降，繼之血鈣濃度正常或稍降，鹼性磷酸酶正常或稍高。激期時除血鈣稍低外，其餘指標改變更加顯著。恢復期時血清25-OHD3與1，25-(OH)2D3上升，鈣、磷、開始上升，數天內恢復正常，鹼性磷酸酶隨著下降，約需1-2個月降至正常水平，PTH也下降，最後達到正常水平。
4、X線片所見X線片不能反應佝僂病的早期狀態，但X片所示的佝僂病徵象，反應了相應的骨骼組織學病理改變，對佝僂病的診斷客觀性較強。佝僂病各期X線片徵象與血清鈣、磷以及鹼性磷酸酶的變化密切關聯。對臨床佝僂病的發生、發展和轉歸，X線片亦顯示了相應的改變。
佝僂病早期時，X線片所見可正常，或有臨時鈣化帶模糊不清或消失。激期早期時，可見腕關節乾骺端變平或凹陷，皮質變薄，核距(骨骺核緣與乾骺端之距離，正常為2mm，不到3mm)變寬到3mm以上。激期是佝僂病活動期的最高峰，X線長骨片顯示乾骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷狀改變，骨骺軟骨帶增寬(>2mm)，骨質疏鬆，骨皮質變薄，可有骨幹彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床表現。恢復早期時，可見臨時鈣化帶呈點線狀，骨骺核再現，進一步臨時鈣化帶呈線形或雙層狀，乾骺端密度加大，骨小梁增多緻密，骨幹皮質密度增加，可出現骨膜反應，核距縮短。個別由激期到恢復末期，可見乾骺端呈均勻流淚臘燭樣改變。治癒期可呈現臨時鈣化帶緻密加厚或改建至正常。
X線片動態所見，佝僂病活動時，尺骨先受累，而後延及橈骨。恢復期則橈骨先於尺骨。乾骺端先寬後窄。6個月以前小兒佝僂病乾骺端很少出現杯狀變形，多以扇形展開，端部呈毛絮樣改變。8個月後激期杯口樣變形較多見。核距太寬者看不到杯口，不僅是軟骨細胞及其基質增生，同時也伴有嚴重脫鈣。

疾病預防

1、普及預防措施
⑴加強宣傳工作，包括對孕婦、圍生期、乳兒期的合理預防佝僂病知識，具體落實在婦幼保健管理系統工作中。
⑵推廣法定維生素D強化食品。近年來北京兒科研究所營養研究室研製了維生素AD強化牛奶(AD奶)，含維生素A2000IU/L，維生素D600IU/L，經試驗證明，此種強化牛奶是解決牛奶餵養兒維生素A、維生素D缺乏以及防止其過量最安全、有效、方便、經濟的方法，現已在北京推廣，值得介紹各地套用。
⑶加強乳幼兒合理管理和餵養，母乳餵養至8個月，按時加輔食。
⑷加強小兒戶外活動，集體兒童加強三浴鍛鍊(空氣浴、日光浴、水浴)。
⑸預防和早期治療乳幼兒常見病。
⑹城建部門對居室設計中，應把日光照射角度考慮進去。在建築群中應考慮設兒童(包括老人)綠化活動區。或於樓房平頂上建立兒童活動區，尤以北方急切需要。
⑺人工紫外線裝置應引入有條件的保托機構中去。
2、藥物預防法
⑴孕期時強調戶外活動，不僅是接受日光紫外線對佝僂病的預防作用，對機體還有更多裨益。尤以在妊娠末三個月，除日照外需每日補充維生素D400IU。
⑵新生兒期1～2周后，每日口服維生素D400IU，或每日口服一次維生素D3～5萬IU，或每季度口服維生素D10～15萬IU。母乳及牛乳餵養兒日食乳400～500ml則不需補鈣，一般鈣劑皆不及乳中的鈣易於吸收利用。夏秋季可充分利用日光照射，每年入冬後口服維生素D10～15萬IU，間隔2～3月(即來年冬末)再投一次，連續三年為妥在農村尤為適宜用此法。
⑶早產兒、雙胎兒以及消化道疾病患兒，可酌情略加維生素D預防量，但切忌過量以免中毒。
我國幅員遼闊，南北地區、城鄉條件不同，散、集兒童條件不同，高樓、平房擁擠程度不同，應因地制宜地開展預防措施。