疾病概述
骶髂關節結核,本病不少見,相鄰的腰骶椎或髖關節結核常並存。4140例中有175例骶髂關節結核,占全身骨關節結核的4.23%。多見青壯年,其中21~40歲占114例(65.14%),育齡婦女較多。10歲以下兒童少見,僅4例(2.29%);牛津報導35例,無1例;天津67例僅1例10歲以下兒童。年齡分布在診斷時值得注意。
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病起隱漸,發病日期不明確。病人倦怠無力,食慾減退、午後低熱、盜汗和消瘦等全身中毒症狀。偶見少數病情惡化急性發作體溫39℃左右,多誤診重感冒或其他急性感染。相反,有病例無上述低熱等全身症狀,僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。
(二)局部症狀
1.疼痛 患處鈍痛與低熱等全身症狀多同時出現,在活動、坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重,臥床休息後減輕;夜間痛加重,疼痛可沿脊神經放射,上頸椎放射到後枕部、下頸椎放射到肩或臂,胸椎沿肋間神經放射至上、下腹部,常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11~12可沿臀下神經放射到下腰或臀部,為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片,從而下段胸椎病變經常被漏診。腰椎病變沿腰神經叢多放射到大腿的前方,偶牽涉腿後側,易誤診為間盤脫出症。
2.姿勢異常 是由於疼痛致使椎旁肌肉痙攣而引起。頸椎結核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢常見於胸腰椎或腰骶椎結構。本病為結核桿菌引起,也常常作為全身結核感染的局部表現,因此在預防本病上,應做好傳染疾病的宣傳及預防工作,積極治療受感染者,防止結核感染引起本病是關鍵。
病因病理
骶髂關節結核分為滑膜型和骨型,常由結核菌經血行或繼發感染,引起關節滑膜充血腫脹,結核肉芽組織破壞關節軟骨及其下骨質。
開始多為骨型結核,發生於骶骨或髂骨,然後擴散至關節。大多數有膿腫形成,多數發生在關節後部,有時發生在腹股溝,臀部或會陰部,在盆腔內少見,如骶骨破壞嚴重,也可在盆腔髂腰肌部位。常因膿腫張力大自行穿破形成竇道。
發病一般較脊椎結核緩慢,往往先發現膿腫,疼痛及壓痛,又往往因膿腫破潰減壓,疼痛減輕而延誤診斷。有下背及患側骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經痛”即轉移痛至患側臀部及股外側。但與腰椎間盤突出症狀不同,不放散至小腿及足部,感覺無改變,活動時疼痛加重,如翻身、坐久、上下樓、彎腰、下蹲等,站立時一般身體向健側傾斜;走路時不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。
臨床表現
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檢查時在站立位脊柱前彎、後伸及側彎均受限,並有局部疼痛,但坐位時活動較好。臥位直腿抬高試驗,患側受限並有局部疼痛。壓擠或分離髂骨時患部疼痛,骶髂關節患部有壓痛,可有寒性膿腫或竇道。肛指檢查有時可摸到局部膿腫及壓痛。X線照片檢查對早期診斷很重要,需照骶髂關節正位及斜位(關節的矢狀面),可見骨質破壞、死骨及空洞形成等。
鑑別診斷
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主要根據其臨床表現和輔助檢查的結果,主要是X線檢查。檢查時在站立位脊柱前彎、後伸及側彎均受限,並有局部疼痛,但坐位時活動較好。臥位直腿抬高試驗,患側受限並有局部疼痛。壓擠或分離髂骨時患部疼痛,骶髂關節患部有壓痛,可有寒性膿腫或竇道。本病的輔助檢查方法主要依靠X線和CT檢查,其表現主要有以下幾個方面:
1、病變部位:骨型關節結核主要在骶髂關節前下1/3髂骨松質部。滑膜結核也可穿破關節軟骨而侵入骨組織,引起骶髂關節面及骨組織破壞。
2、骨質破壞:骨型關節結核骨破壞區呈圓形或橢圓形,破壞區邊緣可見,骶髂關節間隙無明顯狹窄。滑膜型關節結核表現為骶髂關節面不同程度的模糊或糜爛,其間隙不同程度的狹窄或增寬;有的顯示骨質明顯破壞,關節間隙不規則增寬。
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4、骨質增生硬化:骶髂關節結核無瘺管形成,未發生繼發感染亦可出現骨質增生硬化,其原因在於骶髂關節結核的骨質疏鬆常不如其他關節明顯,而往往顯示有骨質增生硬化徵象。
5、冷膿腫和竇道形成:骶髂關節結核較易發生冷性膿腫和竇道形成,多發生在臀部及腹股溝或骨盆內。
疾病混淆
本病需與下面的疾病進行鑑別:
1.強直性脊柱炎:
骶髂關節結核可發生於任何年齡,以單側發病多見,常發生於骶髂關節前下1/3滑膜部;而強直性脊柱炎常見於青年男性,多為雙側對稱發病,表現為關節間隙不規則變窄或伴有骨硬化關節,邊緣可有小囊狀缺損,病變易侵及骶髂關節上半部,常伴有腰椎小關節間隙模糊、狹窄或消失。
2.緻密性髂骨炎:
骨型骶髂關節結核發生在髂骨松質內,呈圓形或橢圓形局限性破壞區,可累及骶髂關節,而緻密性髂骨炎多見於成年女性,常對稱性侵犯骶髂關節中下2/3髂骨部分,表現為三角形、新月形或梨形緻密影,骨小梁融合消失,不累及關節。
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3.髂外動脈搏動引起的骨質缺失:
近髂外動脈區的局限性骶髂關節結核有時需與髂外動脈搏動引起的骨質破壞或缺失鑑別,前者引起的骨質破壞區雖比較局限,但骨質破壞較廣泛,破壞區邊緣不清,無硬化;而髂外動脈長期搏動可引起髂骨下緣較明顯而深的凹陷,並可見凹陷的邊緣清楚,無硬化徵象。另外本病還需注意與骶髂勞損,椎間盤突出症,腰椎結核和髖關節炎症等鑑別。
並發疾病
骶髂關節結核作為全身結核感染的局部表現,多合併有其疾病,有研究表明,骶髂關節結核50%病例同時伴有其他部位結核,如肺結核、胸膜炎或淋巴結核等。因此對本病除了對症治療外,還應積極治療結核感染,防止其它由結核引起的併發症。
輔助檢查
X線攝片早期關節面模糊,邊緣糜爛,關節間隙增寬,晚期關節間隙變窄。並有竇道,常繼發感染。關節呈現硬化。關節破壞嚴重者同側髂骨和恥骨可上移發生病理脫位。
患側分髖試驗和骨盆擠壓試驗常為陽性。
治療方法
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二.手術根據病灶膿腫及竇道的位置而定,可經前方或後方途徑。膿腫位於髂窩,可經前方腹膜後通過膿腔達到病灶,注意勿損傷社經和血管。儘可能採用後方途徑,手術野寬廣,便於處理病灶。
病灶清除術:
1.麻醉局麻、硬脊膜連續麻醉或氣管插管全麻。
2.體位病人斜俯臥位軀幹與手術台面成60°角,病側在上,腰下墊枕,健側彩關節屈曲45°,病側髖、腰關節微屈,軀幹與下肢約束帶固定。
3.操作步驟
(1)切口根據臀部膿腫及骨病灶的情況加以選擇。①從髂後上棘到股骨大粗隆的連線上,長約12cm(Roaf),②切口是從髂嵴的後1/3處開始沿髂嵴外唇弧形式至髂後下棘,自髂骨骨膜下向外側剝離臀大肌,顯露髂骨外板和骶髂關節的後側。
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4.術後處理病人繼續抗結核藥物治療,臥硬板床8~12周左右,直至關節融合後起床活動。
其他步驟和注意事項與前述切口相仿,不再重複。
由於無需考慮骶髂關節的活動度,為了縮短療程,常採用病灶清除術及關節融合術,在病的早期無死骨或膿腫形成,可只做關節融合術(從關節後部),術前宜預製前後石膏床。如前後均有膿腫,可分次手術,先處理前部,約1-2月後處理後部,並作關節融合。
飲食禁忌
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茄子:骶髂關節結核患者在抗結核治療中食茄子容易過敏。
隨機抽樣研究結果發現,吃茄子一組病人全部在40分鐘-60分鐘出現不同程度的過敏反應。如顏面潮紅、皮膚瘙癢、煩躁、全身紅斑、胸悶等過敏反應。骶髂關節結核患者吃茄子後發生此種情況,輕者可服抗過敏藥物治療,並在一段時間內不再吃茄子及其他同類食物,嚴重者應請醫生搶救治療。
牛奶:口服利神速定同時進食牛奶,一小時後藥物吸收甚少。而空腹時服用後一小時血中藥物濃度就可達高峰。故服用利福平與利神速定期間,切勿同時進食牛奶等飲料,以防降低藥物的吸收。服用異煙肼不宜用食乳糖及含糖的食品,因為乳糖能完全阻礙人體對異煙肼的吸收,使之不能發揮藥效。
某些魚類:能引起過敏的魚類一般為無鱗類和不新鮮的海魚、淡水魚。
無鱗魚類有鮪魚、鮐鮁魚、馬條魚、竹莢魚、魷魚、沙丁魚等。不新鮮的海魚如帶魚、黃花魚等。淡水魚如鯉魚等。
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上述魚類組織胺含量又很高,因而缺少大量的有效的單胺氧化酶將其氧化,造成組織胺大量蓄積,引起上述症狀。不但在服用異煙肼期間不能吃含組織胺高的魚類,停藥2周后,也要禁食這些魚。食用其他魚類在烹調時再加入適量山楂然後清蒸或紅燒,或加一些醋,可降低組織胺含量。發生中毒反應,應迅速送往醫院搶救。