脊柱結核概述
脊柱結核因循環障礙及結核感染引起椎體病變所致。受累的脊柱表現有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。
1症狀
脊椎結核約占骨關節結核總數的75%，上世紀以兒童和青少年發生為最多，今年統計40-60歲為高發年齡。所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見，胸椎次之，頸椎較少，骶椎中骶較多，負重損傷為一誘因。脊椎椎體結核約占所有骨關節結核病人的50％～75％，曾多見於兒童，近年來青壯年居多，女性略多於男性。多發性身體負重較大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、後依次為胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有兩處椎體病灶者約3％～7％，而其間為無病的椎體所隔開，稱之跳躍型脊椎結核。
脊椎結核的發病年齡基本趨勢是年齡越高，發病越少，所以脊椎結核以10歲以下兒童最多，其次為21-30歲青年，30歲以上則明顯減少；病人多數有肺結核或與結核病人接觸史。一、早期症狀本病一般發病緩慢，不易被人察覺。早期無明顯全身症壯，局部症狀輕微。但有部分病人感到全身不適、疲乏無力、午後低熱、夜間盜汗、食欲不振、身體消瘦，並有程度不等的貧血和營養不良。紅細胞沉降率加快等結核的全身症狀。小兒則宵夜啼、精神萎靡。不愛活動等症狀。二、神經系統症狀神經系統症狀常先出現腰背部疼痛，為輕微的鈍痛、酸痛，察呈持續性或間歇性，休息則輕，勞累則重，咳嗽、噴嚏或持重可加重疼痛。當病灶壓迫神經或有病理性骨折時，疼痛則相當劇烈，並沿神經根放射：頸椎結核常為枕痛、頸痛、肩痛和上肢痛；胸椎結核則有肋間神經痛或束帶樣感覺異常；腰惟結核可有下肢痛。病椎棘突有壓痛和叩擊痛，尤其在胸椎結核時更有一定的診斷價值。三、姿勢異常由於病椎周圍肌肉的保護性痙攣，患部督柱屈伸、側彎和鏇轉活動皆受到限制，出現姿勢異常。頸椎結核病人常有頭部前傾或斜頹，視物時不敢單獨轉動頭部，而是隨同軀幹一起轉動，常用手托下頜。胸椎或腰椎結撥病人走路時，上身向後傾斜以減輕患椎的壓力，並以手扶腰部緩慢步行，俯身取物時常屈髖屈膝，而脊柱垂直，不敢彎腰，並用一手撐於大腿前部，過對診斷胸腰椎結核有很大幫助。
發病機理
脊椎結核病變多發生在椎體，少數在椎板、椎弓、棘突及橫突。中心型或幼年型小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發展後可有塌陷早期椎間隙尚在。邊緣型又稱骨骺型或成人型，發生在較大兒童或成人，起於椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。前側型或骨膜下型也在成人發生，位於椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。附屬檔案結核如橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。椎體病變因循環障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。由於椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發生截癱，發生在頸椎及胸椎較多。骨質破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關係可擴散至遠離病變的部位。頸椎結核膿腫可出現在頸椎前使咽後壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側可出現在胸鎖乳肌後緣的皮下。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現在後縱隔區或沿肋間向胸壁發展；向椎管發展可引起截癱。腰椎結核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內側，從股骨後達大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側下部；或向後蔓延到腰三角區。這些膿腫，因為沒有急性炎症的表現，稱為寒性膿腫。脊椎結核在好轉過程中，病變的破壞性產物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復，最後形成纖維癒合和骨性癒合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。
病理改變
解剖要點脊柱構成人體的中軸，是支持體重，並參與胸、腹腔和盆腔的構成，保護體腔內在器官，特別是脊髓。為解除脊柱和脊髓的病損，所採取的手術途徑和方法，而不要損害或儘可能少損害脊柱的穩定性，必要時還應採取措施，如植骨或內固定等重建其穩定性。
值得指出胸腰段解剖力學上具有一個特點：①由較固定的胸椎與活動性大的腰椎相連線的轉換點，軀幹的應力易集中於此；②胸椎生理後突和腰椎生理前突兩曲度的銜接點，肩背負重應力也集中於此；③關節突的關節面的朝向在胸腰段移行。基於上述胸腰段解剖力學上的特點，在實際工作中見到短期內（4～6周），在同一平面上對椎體的左右側先後施行清除或/和椎管側前方減壓術，而不加內固定，致使該段脊柱不穩，嚴重者使椎體移位，加重了脊髓的損傷。
Denis-Armstrong的三柱理論原先用於胸腰椎骨折或/和脊髓損傷的分類與分析。若藉之指導脊椎結核手術方面，也有其現實意義。脊椎結核特別是病變累及多椎體病例，椎體的前、中柱已有不同程度損害，故在手術時應儘量不損害病椎殘存的健康骨質，尤其是其後柱，如果採取椎板切除術治療椎體結核並發截癱，特別是病灶位於頸胸段或胸腰段者，若不加內固定，將會導致椎體移位，而進一步損害脊髓。在徹底病灶清除後，施行椎體（前、中柱）間植骨，特別是胸椎和胸腰椎應儘可能恢復其高位，重建脊柱的穩定，為預防後突畸形所致的胸椎晚發截癱是十分重要的。
為脊椎結核病灶清除和其他原因施行脊柱手術的需要，複習後縱隔和腹腔後壁緊貼在脊柱及其兩旁的有關解剖關係是有所實質裨益的。
1.後縱隔指胸骨角平面以下，膈肌以上，前界心包，後為下位胸椎之間。在後縱隔內，上下縱行排列的器官有：最前方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左後方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左後方為胸主動脈、迷走神經；並在後縱隔下方與食管伴行。最後方緊貼脊柱前方及其兩側為胸導管、奇靜脈、半奇靜脈和胸交感神經乾。
2.腰骶神經叢在髂腰肌後側由中軸從內上方走向外下方，從上到下排列有髂腹下神經、髂腹股溝神經、股外側皮神經、股神經和閉孔神經等，在清除髂腰肌膿腫時，腰神經叢有可能受傷。腰大肌前面的股生殖神經誤傷時，術後可發生持久性神經痛。所以術時凡遷有索條狀物，均應多加保護，以免損傷這些神經。病理類型由於初起病變所在的部位不同，而將脊椎結核分為四型：
1.中心型病變起於椎體中心松質骨，椎體破壞後塌陷呈楔形，此型應與椎體腫瘤特別是轉移癌鑑別。
2.骨骺型最常見，往往相鄰椎體骺部同時受累，早期X線攝片顯示間盤狹窄，約占脊椎結核75%病例。
3.骨膜下型常見於胸椎椎體前緣，膿腫在前縱韌帶和骨膜下，縱向廣泛剝離，多椎體前緣被破壞；這類型應與胸主動脈瘤侵蝕椎體相鑑別。
4.附屬檔案型系指病變原發於棘突、橫突、椎板或上下關節突的緻密骨處。CT問世之前，X線常規攝片所見本類型僅占脊椎結核的0.2%～2%，應與椎體附屬檔案腫瘤特別是脊椎轉移瘤鑑別。
臨床表現
全身症狀病起隱漸，發病日期不明確。病人倦怠無力，食慾減退、午後低熱、盜汗和消瘦等全身中毒症狀。偶見少數病情惡化急性發作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身症狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。局部症狀
1.疼痛患處鈍痛與低熱等全身症狀多同時出現，在活動、坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重，臥床休息後減輕；夜間痛加重，疼痛可沿脊神經放射，上頸椎放射到後枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經常被漏診。腰椎病變沿腰神經叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿後側，易誤診為間盤脫出症。
2.姿勢異常由於疼痛致使椎旁肌肉痙攣而引起。頸椎結核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢常見於胸腰椎或腰骶椎結構。
正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗陽性。
幼兒不能伸腰，可讓其俯臥，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然後伸，而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能後伸。
3.脊柱畸形頸椎和腰椎注意有無生理前突消失，胸椎有無生理後突增加。自上而下捫每個棘突有無異常突出特別是局限性成角後突，此多見於脊柱結核，與青年椎體骺軟骨病、強直性脊柱炎、姿勢不良等成弧形後突與圓背有別。脊柱後凸畸形，彎腰受限為脊柱結核的特徵表現。
4.寒性膿腫就診時70%～80%脊椎結核並發有寒性膿腫，位於深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經血管束流注至體表。環樞椎病變可有咽後壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙；中、下頸椎膿腫出現頸前或頸後三角；胸椎結核椎體側方呈現張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈；胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側或兩側髂腰肌筋膜或其實質間向下流注於腹膜後，偶穿入結腸等固定的臟器，向下不求上進至髂窩、腹股溝、臀部或腿部；骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經坐骨大孔到股骨大轉子附近，掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現部位對診斷有所幫助。
5.竇道寒性膿腫可擴展至體表，經治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發感染時，病情將加重，治療困難，預後不佳，應儘量避免。
6.脊髓壓迫征脊椎結核特別是頸胸椎結核圓錐以上病人應注意有無脊髓壓迫征，四肢神經功能障礙，以便早期發現脊髓壓迫併發症。
併發症及處理
脊柱結核並發截癱最常見的併發症（一）脊柱結核截癱前的前兆：
1、感覺障礙如病人訴說有從後背向前胸或是腹部的束帶樣緊縮感，或是有蟻爬、麻木、冷人刺激異常的感覺
2、運動障礙自覺行走笨拙，挪腳步時不聽使喚，雙下肢發僵，發硬、顫抖、或發軟無力、易於跌倒等
3、括約肌功能障礙主要是膀胱和直腸括約肌的障礙，表現為無力、失禁等
4、植物神經功能紊亂如表現為病變椎體下的皮膚乾燥、無汗、皮膚溫度低，用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經上下、左右的範圍有熱冷分明的感覺（二）脊椎結椎合併截癱的約有10%，應貫徹預防為主的方針，主要措施為脊椎結核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發生截癱，應早期積極治療，大多可以取得良好的恢復。如失去時機，後果是嚴重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術治療，按截癱護理，絕對臥床，進行抗結核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復；如1～2月後不見恢復，應儘早手術解除張力，如截癱發展很快，甚至完全截癱，應儘快手術，不宜等待。在頸椎結核合併截癱，或有寒性膿腫，應早行手術，可在頸部前側作切口，在胸鎖乳突肌前側與頸總動脈頸內靜脈之間（或在頸動脈鞘之前）進入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側。在胸椎手術多採用肋骨橫突切除病灶清除術，或行椎前外側前灶清除減壓術，待截癱恢復，一般情況好轉後，再作脊椎融合術，使脊椎穩定。
輔助檢查
X線攝片在病早期多為陰性，據Lifeso等（1985）觀察，認為起病後6個月左右，當椎體骨質50%受累時，常規X線攝片才能顯示出。X線攝片早期徵象表現在大多數病例先有椎旁陰影擴大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質破壞區直徑＜15mm者，側位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質骨或膿腫中時可見大小死骨。在中心型椎體結核椎，椎間隙多無明顯改變，很難與椎體腫瘤鑑別；而某些生長緩慢的腫瘤如甲狀腺轉移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結核鑑別十分困難。
通常椎體結核病例，除陳舊或者將治癒的病人外，椎旁陰影擴大多為雙側。但脊椎腫瘤如椎體骨巨細胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉移等，在正位X線攝片上時可見單側或雙側擴大椎旁陰影，特別限於一側者，應注意鑑別。CT檢查能早期發現細微的骨骼改變以及膿腫的範圍，對環樞椎、頸胸椎和外形不規則的骶椎等常規X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。
有學者將脊椎結核CT的影像分為四型：
①碎片型：椎體破壞後留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小碎片；②溶骨型：椎體前緣或中心有溶骨性破壞區；③骨膜下型：椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中常可見環形或半環形鈣化影像；④局限性骨破壞型：破壞區周圍時有硬化帶（Jainr等1993）。脊椎結核CT檢查以碎片型最為常見，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應結合臨床資料綜合分析，如椎旁擴大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助於脊椎結核的診斷。儘管如此分型，CT有時還是無法鑑別脊椎結核如脊椎腫瘤。MRI檢查具有軟組織高解析度的特點，用於顱腦和脊髓檢查優於CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊椎結核MRI表現病變的椎體、間盤和附屬檔案與正常的脊椎對應處的正常信號相比，高於者為高信號，低於者為低信號。
1.椎體病變T1加權像顯示病變處為低信號，或其中雜有短T1信號。椎體病變T2加權像顯示信號增強。圖像顯示有病變椎體除信號改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷後順列改變和擴大的椎旁影像等。
2.椎旁膿腫脊椎結核椎旁膿腫在T1加權像顯示低信號，而T2加權像呈現較高信號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與範圍。
3.椎間盤改變脊椎結核X線攝片間盤變窄是早期徵象之一。MRI的T1加權像呈現低信號變窄的間盤。正常的髓核內在T2加權像有橫行的細縫隙，當有炎症時這細縫隙消失，能早期發現間盤炎症改變。
MRI在早期脊椎結核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內更為敏感。臨床症狀出現3～6個月，疑內脊椎結核病人，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織（膿腫），T1加權像為低信號，T2加權像為高信號。早期脊椎結核MRI影像可分為三型。①椎體炎症；②椎體炎症合併膿腫；③椎體炎症、膿腫合併椎間盤炎。值得提出受累椎體處於炎症期，而無軟組織和椎間盤信號改變者，不能與椎體腫瘤相鑑別，必要時應行活檢證實。
診斷依據
（1）有肺結核病史或與結核病人接觸史。（2）有低燒、盜汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏無力等結核中毒症狀。
（3）脊椎病變處疼痛、壓痛和叩擊痛。可出現後突成角畸形，脊柱活動受限，拾物試驗陽性。
（4）可有寒性膿腫形成。頸椎結核常在咽後壁；胸椎結核多在椎旁；腰椎結核除有腰大肌部膿腫外，還可在腹股溝、股內側、腰三角或臀部出現。如寒性膿腫破潰，可形成竇道、長期不愈。
（5）脊椎結核合併截癱，在脊髓受壓平面以下出現不完全或完全截癱。
（6）結核病變活動期血沉增快。
（7）脊椎X線正側位攝片，顯示椎體不規則骨質破壞，或有椎體塌陷、空洞，死骨形成，椎間隙變窄或消失。椎旁有寒性膿腫陰影。
（8）CT檢查或MRI檢查可顯示病變範圍，椎管內病變及脊髓受壓情況。
鑑別診斷
（一）椎間盤退化症年齡40歲左右特別是體力勞動者，常見於頸椎和腰椎，表現患處慢性疼痛或並有所屬神??派湫蘊弁礎?線攝片椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣緻密，或有唇樣增生改變，椎旁無擴大陰影，病人體溫和血沉正常。（二）先天性椎體畸形多見於16～18歲，腰背疼痛，外觀或有脊柱側凸等畸形。X線攝片可見半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時可見肋骨等畸形，兩側椎弓根橫突、肋骨的數目不等，這類先天畸形應與治癒型椎體結核鑑別。
（三）腰椎間盤脫出多見於20～40歲男性，腰痛及坐骨神經痛，咳嗽時痛加重。檢查可見腰側彎，生理前凸減少或消失，患側直腿抬高試驗陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4～5或腰椎5骶1結核後側病變常與混淆。
（四）強直性脊柱炎詳見總論。
（五）脊椎化膿性炎症發病前，病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒症狀明顯，受累部疼痛明顯，活動受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無膿腫形成，應行細菌和組織學檢查確診。
（六）自發性環樞椎脫位常繼發於咽部炎症之後。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動受限，X線攝片環椎向前脫位，齒狀突向側位或後方移位，而無骨質破壞，無寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。
（七）扁平椎體多見兒童，表現背痛、後凸畸形、脊柱運動受限，無全身症狀，本病常見的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見稍擴大的陰影，病變治癒後，椎體高度多能不同程度恢復。
（八）脊椎腫瘤可分為原發和轉移兩大類
1.原發常見30歲以下病人，常見良性的骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤、血管瘤、惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。
2.轉移癌多見於50歲左右病人，常見的有肺癌、乳癌、腎癌、肝癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，轉移到椎體或附屬檔案，神經母細胞瘤則多見於5歲以下嬰幼兒。
治療措施
非手術治療脊椎結核無手術指征的病人，套用合理的化療方案治療（參閱總論）和局部制動。病人低熱和脊背痛或生物力學不穩定者，應臥硬板床休息，Glisson布帶牽引或Halo-vest背心適用於頸椎不穩定的病人。體表有膿腫環樞椎結核咽後壁膿腫較大影響呼吸或吞咽者，可行穿刺抽膿。頭顱環-背心（Halo-Vest）的套用：Halo-Vest早在50年代為牽引裝置套用頸椎疾病引起頸椎不穩定，較其他牽引裝置如牽引鉗或Minerve石膏背心等傳統的外固定方法，有較大的優越性。病人固定後，獲得三維牢穩的固定。病人可以起坐、站立和行走，從而縮短病人臥床時間和避免其他併發症的發生。1.適應證年齡60歲以上，心肺功能欠佳者應慎用。⑴頸椎復位骨折、骨折脫位和半脫位等。
⑵頸椎不穩定的外固定骨折脫位、類風濕關節炎、原發或轉移腫瘤和以及不穩定的環樞椎結核等。
2.Halo-Vest的結構頭顱環-背心由三個主要部分組成，即halo環和顱釘、塑膠背心、可調節的金屬支柱藉以連線Halo環和背心。根據病人頭顱和軀幹的大小可選用不同的規格的Halo-Vest。要求安裝時顱環至頭皮距離約1～1.5cm為宜，塑膠背心可按病人胸圍尺寸來選擇。其他附帶的零件有顱釘、六角螺母、鬆緊螺鏇扣、肩帶和背心帶等。3.Halo-Vest安裝與固定顱環高壓消毒備用。病人顱環安裝處的頭發剔去，皮膚刷洗消毒。
病人術前給少量鎮靜藥，平臥床上，頭置於床緣外，可以薄板支撐頭部。Halo應置於顱最大經線的下方，即眉弓上方1cm和耳廓頂上1cm。前頭部的顱釘應固定在胃外1/3處上方1cm，後部顱釘應與前顱釘對角線位置上，相當耳下1.5cm處，選好顱釘固定點加以標記。局部消毒注射普魯卡因，顱釘呈90刺入顱骨外板上，但切勿過深，應使顱環牢靠固定，以防止牽引時顱環向外滑脫。
先將塑膠背心後頁置於病人後背，放好背心前頁，用尼龍帶將前後背心固定。通過鏇轉螺鏇扣、肩帶、胸帶和背帶將Halo環與背心相連。當Halo-Vest安裝完畢後，拍頸椎正側位片，必要時再調整Halo環的牽引方向和牽引力以達到預期固定的目的。手術治療按手術適應證，在全身結核中毒症狀減輕後，擇期施行病灶清除術。手術採用的途徑，根據病情，客觀條件和術者所熟悉的途徑選取。胸椎結核一般採用胸膜外入路。年齡60歲以下，其心肺功能尚可，椎旁膿腫長、椎本破壞4～6個、死骨多，要準備椎前植骨者；或椎旁膿腫穿入胸腔或肺臟者可考慮經胸病灶清除。腰椎結核經腹膜外途徑，脊椎多段（跳躍型）結核病灶清除的原則：①優先處理可能引起截癱的病灶；②兩段病灶嚴重性相近者，先處理上段，而後下段；③先處理較重者，而輕者可能經非手術治癒；④頸椎結核血供好，不手術可治癒。脊椎結核並發竇道經非手術治療3～6月未愈者，可手術治療。脊椎結核手術後一般臥床休息6～8周，脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨於正常，血沉下降，脊柱結構穩定者，可鍛鍊起床。先自理生活瑣事，隨後逐漸加大活動量，並堅持化療滿療程。
