![視盤水腫](/img/d/4a6/nBnauM3XxYjN0UDN1kDNyQDNyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzL5QzLyQzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmL0E2LvoDc0RHa.jpg)
病因
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(一)顱內壓增加:1.顱內占位性病變(腦瘤、硬膜下、硬膜外血腫等);2.大腦假瘤:⑴原發性大腦假瘤;⑵繼發性(嚴重顱腦外傷、蛛網膜下腔出血);3.炎症:⑴腦膜炎、腦炎、腦膿腫;⑵格林-巴利綜合徵;4.尿毒症;5.顱骨狹窄症;6.腦動靜脈畸形;7.嚴重慢性阻塞性肺部疾病,伴CO2增高;8.嚴重過敏性腦部病變,如蜂蜇傷;9.腦脊液蛋白增加伴有脊髓腫瘤。
(二)正常內壓:1.先天性視盤異常;2.Leber視神經病變;3.炎症視神經病變:⑴視盤炎;⑵視神經周圍炎;4.缺血性視神經病變;5.中毒性視神經病變,如鉛中毒、甲醇中毒等;6.眶部壓迫性視神經病變(如甲狀腺視神經病變);7.浸潤型視神經病變:⑴白血病;⑵淋巴瘤;⑶多發性骨髓瘤;⑷類蛋白血症;8.局部血管性神經病變:⑴惡性高血壓;⑵視網膜中央靜脈阻塞;⑶靜脈淤滯性網膜病變(缺血性);⑷視盤血管炎;⑸青少年性糖尿病性視神經病變;⑹低眼壓;⑺玻璃體牽引;⑻葡萄膜炎;9.粘多糖症。
發病機理
![視盤水腫](/img/2/7c6/nBnauM3XwEzM4YDM5EjNyQDNyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzLxYzL4AzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLwE2LvoDc0RHa.jpg)
視盤水腫僅發生於圍繞視神經和顱內結構的腦膜空腔清晰存在者,如果這些腦膜空腔粘連或腫瘤阻塞,阻塞側將不會發生視盤水腫。在發生視盤水腫前,如視神經已有萎縮,無水腫的神經纖維存在則不發生視盤水腫,如仍有相當殘存的神經纖維仍可發生視盤水腫。單側視盤水腫與先天性或獲得性局部視神經鞘異常可能有關,更常見由於局部病變如炎症、缺血或眶內視神經被壓。亦有所謂單側者,確係雙側視盤水腫不對稱而已,單純眼底檢查易於疏忽。
臨床表現
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1、初期型 其病理改變乃基於神經纖維腫脹、細胞外液體積聚和視盤血管擴張。用彩色立體眼底照像和立體檢眼鏡檢查眼底,可發現視盤周圍神經纖維層腫脹混濁,有直線形白色反光條紋喪失或變彎曲。顏色變深,模糊不清。視盤充血或淺層出血乃由於視盤表層微血管擴張或破裂所致。一般眼底鏡常可以分辨,最好用接觸鏡配合裂隙燈檢查,對該型診斷有極重要的價值。視盤邊緣模糊一般多從視盤下方至上方開始,繼而擴展至鼻側邊緣,最後模糊,乃因視盤各部分神經纖維層密度不同,密度大的部位較早地出現腫脹。有無視網膜靜脈自發性搏動對該型的判斷有一定意義。但正常人有12%~20%可無靜脈搏動,同時顱內壓增高常顯波動,如觀察靜脈搏動恰在顱內壓升高的兩個高峰波動間,顱內壓降低至26.7kPa(200mmHg)以下,視網膜靜脈搏動又可復見,甚至誤診。因此,確切意義仍有爭論,但是該觀察方便易行,作為一種參考指標仍有意義。眼底螢光血管造影可見視盤細血管滲漏和小動脈形成,甚至視盤周圍滲漏,此乃因毛細血管滲透增加所致。後期呈強螢光。檢測生理盲點擴大特點是水平徑有助診斷。在該型不能僅根據某一體重診斷,必須依靠幾個體徵綜合分析,可疑者應隨訪。
2、進行期型 視盤表面隆起明顯,可高達3~4D天,呈蘑菇型。視盤表面的微小血管瘤及毛細血管擴張十分明顯,盤周可見點狀或火焰出血,盤緣模糊較顯著,通過緣部的靜脈怒張彎曲,可呈斷續狀。若顱內壓迅速升高,可見大片火焰狀出血和棉絮狀滲出物,甚至玻璃體下出血。亦可見黃斑部有硬性尖出物和出血。嚴重者尚可見Paton線,多發生在視盤,呈半弧形,乃因視盤組織腫脹,將邊緣處的視網膜推擠移位,致使該處視網摺疊出現皺紋,視網膜內界出現不同程度反光。視盤水腫持久者可見盤周的視網膜下有新生血管。
3、惡性期型 該型和進行期型僅程度不同,如顱內壓急劇驟然升高,視盤組織和視網膜血管不適應,隨即發生大量片狀出血和滲出物,視盤水腫隆起度可高達5D以上,但也有無出血及滲出者。視力常有一定程度減退,視野可有向心性縮小(除外腦病的特徵性視野)。
![視盤水腫](/img/0/08e/nBnauM3XyMTO1UTO3cTNyQDNyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzL3UzLzAzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLwE2LvoDc0RHa.jpg)
視盤水腫分型鑑別顱內良性與惡性腫瘤有一定臨床意義。顱內良性腫瘤多見於初期型或進行期型視盤水腫。良性腫瘤發病遲緩,病變多較局限,腦室受累較少或輕。如幕下良性腫瘤,雖幕下區域比幕上狹窄,但因良性腫瘤多數體積小,如生長部位再遠離腦室系統,一般引起顱高壓多不急劇發生。顱內惡性腫瘤多發生在惡性期,乃因其多呈浸潤瀰漫性生長,腫瘤侵犯範圍廣泛,累及腦室系統,發生腦脊液循環急劇梗阻,從而導致顱內壓驟然增高,致使視盤水腫。
視盤水腫的發生頻率與部位有密切關係。幕下及中線腫瘤如位於小腦,第三腦室後部及第四腦室,因直接阻礙腦脊液暢通,所以幾乎全部出現視盤水腫,發生在早期。而位於額頂葉及腦幹腫瘤則發展緩慢。垂體腺瘤一般只好生單性視神經萎縮,而很少出現神經萎縮,而很少出現視盤水腫。由於顱內壓增高引起的視盤水腫應當作急診處理,提示有嚴重的神經系統和全身性疾病。
診斷及鑑別診斷
進展期的視盤水腫具有典型的臨床表現,診斷較容易。診斷困難的是早期視盤水腫。套用彩色立體照像、視野檢查和眼底螢光血管造影等對診斷有一定幫助。對診斷不明確的,應在短期內連續複查眼底,觀察視盤及其周圍視網膜的細微變化,以明確診斷。對已確診的視盤水腫,需作頭顱CT或MRI檢查;必要時行腰穿,作腦脊液分析,以期明確視盤水腫的原因。視盤水腫常需與下列疾病鑑別。
![視盤水腫](/img/0/ebf/nBnauM3X2QzM2UjM1gTNyQDNyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzL4UzLzAzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmL0E2LvoDc0RHa.jpg)
2、前部缺血性視神經病變(anterioris chemicoptic neuropathy)是因供血不足引起的視盤梗塞性疾病,常為特發性。在明確的致病因素中,最常見的為巨細胞動脈炎。眼部損害一般為睫狀後動脈感染所致。臨床有如下特徵:①多在50歲以後發病;兩眼同時或先後受累,相隔數周致數年不等。②發病突然,無疼痛。視力可在數小時或數天內逐漸下降,直到無光感。喪失的視功能幾乎不可能恢復,或恢復極有限,此點有別於視盤炎。③眼底表現為輕度視盤水腫,通常伴視盤周圍神經纖維層出血。可表現部分視盤腫脹。水腫消退後,視盤可呈現區域性顏色變淡或蒼白。④眼底螢光血管造影視盤螢光不對稱。造影早期多數表現為視盤某一區域呈弱螢光,其餘部分螢光正常;後期弱螢光區因滲漏而呈強螢光。少數病例在造影早期即顯強螢光,後期螢光更加強烈。⑤視野改變具有重要的診斷價值。多為與生理盲點相連的弓形視野缺損,或呈水平或垂直偏盲。視野缺損不以正中線為界。視盤螢光異常區與視野缺損範圍相對應。
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4、假性視盤水腫(pseudopapilledema)是一種常見的視盤先天異常,多見於眼球較小的遠視眼,視盤本身也小。由於視神經纖維通過較小的鞏膜孔,神經纖維較擁擠,因而表現視盤邊界不清和生理凹陷缺如。因血管較密集,視盤色紅。視盤可有輕微隆起,但一般不超過2天。絕大多數在進出視盤的視網膜中央動、靜脈血管旁可見灰白色或略帶青灰色的半透明的鞘膜包裹。
治療
儘量尋找病因,及時治療。腦瘤應早期手術摘除。對症治療包括高滲脫水劑,如能排除顱內占位性病變,確診為視盤血管炎視盤水腫型,皮質類固醇可取得良好效果。對伴有嚴重的頭痛及有視神經病變,脫水劑等治療無效可選用減壓術、下減壓術、外眶部切開視神經鞘減壓術等,僅能達到一時性壓力減輕,現多倡用腰椎腹腔分流術。監測其視機能狀況可選用Farnsworth-Munsell 100色彩試鏡和VEP。