碘源性甲亢疾病描述
表現自從補充碘劑來預防地方性甲狀腺腫以來，不斷有碘致甲狀腺功能亢進的報告。第1例碘致甲狀腺功能亢進的報告在1821年(coindet報導每天投碘250mg的150人中，有6人發生甲亢)。流行病學資料發現在荷蘭、南斯拉夫、澳大利亞的塔斯馬尼亞(Tasmania)島補充碘劑後甲狀腺功能亢進發生率明顯高於補碘前，在長期補碘6個月，甲狀腺功能亢進發生率上升，1～3年達高峰，6～10年恢復至補碘前水平，碘致甲狀腺功能亢進最容易發生於功能正常的地方性甲狀腺腫患者突然接受過量碘治療後。碘缺乏地區的甲狀腺功能亢進藥物治療比富碘區更加容易，停藥後也不容易復發。Graves病人停藥後，補碘者比不補碘者更容易引起甲狀腺功能亢進復發。Graves病人術後甲狀腺功能亢進復發率在富碘區比碘缺乏區高5倍，甲狀腺功能減退發生率比碘缺乏區低5倍。但也有報導地方性甲狀腺腫地區補碘後甲狀腺功能亢進發生率沒有增加。
一項有關暴露於含碘藥物或造影劑人群隨訪研究顯示，血甲狀腺激素濃度迅速增加與碘劑量相關，尿碘排泄較基礎增加5～10倍後，血FT4增加1倍，T3增加53%。進入20世紀80年代，中國各地相繼調查並證實了一些高碘性甲狀腺腫流行區。高碘地區居民中IIH的患病情況引起了人們的普遍關注，山東省地病所總結1981～1986年在黃河三角洲各點調查的結果，IIH的患病率介於0.4%～1.9%之間，明顯高於非高碘對照區。套用碘油防治IDD而誘發甲亢的事例，在新疆、福建、吉林等地曾有過零星報導。
全民食鹽加碘實施以來，IIH的發病率是否有變化，各地調查結果不甚一致。甘肅、河南、湖北等省未發現有明顯增高的趨勢，而吉林、福建、山西、江蘇等省的統計證明有明顯上升。調查資料說明：非缺碘地區和過去已多年供應碘鹽的老病區，IIH未見明顯升高，而未供碘鹽的病區在全民普及碘鹽後甲亢發病率有所上升，增幅達1～3倍。但其中是否存在其他影響因素，尚待進一步研究。
症狀體徵
疾病表現疾病病因
發病原因病理生理
生理表現1.在缺碘地區補碘後出現的碘甲亢，過去的解釋為碘缺乏導致甲狀腺合成甲狀腺激素不足，TSH代償性分泌過多；一旦補碘後，在TSH刺激下甲狀腺激素分泌過多而造成甲亢。按照這種假說，甲亢應為暫時的、一過的、非持久性的。IIH病人可能為甲狀腺內過量碘的自身反饋調節缺乏，甲狀腺內大劑量碘不能反饋抑制進一步攝碘，使甲狀腺產生過量的甲狀腺激素，導致甲狀腺功能亢進。
2.研究認為發生碘甲亢的個體，對補碘後反應性甲狀腺激素合成增加，並沒有發揮對甲狀腺的正常負反饋作用(通過TSH)，即：這些個體的某些甲狀腺組織變成為有“功能自主性”(autonomy)，而不受TSH調控。它的發生是在TSH長期刺激下，甲狀腺細胞暴露於較高的誘變負荷(例如自由基等)以及局部其他細胞因子的作用下，刺激甲狀腺細胞增生和分化，誘導甲狀腺特殊基因的表達，包括碘載體、甲狀腺過氧化物酶、甲狀腺球蛋白、TSH受體、轉錄因子等。甲狀腺產生多發性自主區域或單發性高功能結節，這些細胞不受TSH調節，在有充足碘原料供應時，合成和分泌過多甲狀腺激素，導致IIT。有自主性結節者其甲亢的發生與否取決於結節的大小、細胞的功能狀態和碘化物的供給，當碘攝入增加時，足夠大的結節就引起甲狀腺激素分泌增多而造成甲亢。即：結節愈大者，攝入碘愈多者，甲亢愈易發生。
自主性甲狀腺結節的界定如下：邊界明顯的結節常表現為對放射性碘攝取增加；對放射性碘的攝取不依賴於TSH而具有獨立性；結節以外的甲狀腺組織對TSH的刺激有應答；血清TSH降低，對TRH應答遲緩。“自主性”可以發生在整個結節或結節中的某一區域(自主性區域，autonomousarea)；也可不是結節而是功能自主性濾泡群或功能自主性細胞群(clustersofautonomouscells)。
3.碘有可能誘發或加重甲狀腺的自身免疫反應。有自身免疫性甲狀腺疾病者，過量碘攝入有可能使病情加重，但其甲亢的發病機制不是碘而是自身免疫機制。
4.胺碘酮導致甲亢可有2種類型Ⅰ型為過量碘導致的碘甲亢，多見於已有甲狀腺腫的病人；Ⅱ型為胺碘酮破壞甲狀腺濾泡使甲狀腺激素釋放而導致的暫時性甲亢，多見於甲狀腺正常的患者，他們最終會由於腺體纖維化而出現永久性甲減。
診斷檢查
相似疾病分辨1.近期有碘攝入量增加的歷史，病人有甲亢表現：心動過速，出汗，體重下降，年歲大者嗜睡和虛弱等。
2.實驗室檢查血FT4升高，FT3也升高，但與T4升高不成比例；TSH降低；吸碘率降低。
3.甲狀腺掃描可發現“熱區”的存在。
4.應排除其他原因引起的甲亢。
實驗室檢查：碘甲亢的實驗室檢查以T4增高為特點，雖T3也常升高，但不如T4顯著；TRH興奮試驗時反應低下或無反應，甲狀腺的吸碘率也極低。
其他輔助檢查：甲狀腺掃描可發現“熱區”的存在。
鑑別診斷
碘源性甲亢(1)甲亢患者受孕的機會極低，但病情較輕者即使未經任何治療，偶爾仍可受孕，導致甲亢合併妊娠。
(2)在懷孕前患者已罹患甲亢，並正在接受抗甲狀腺藥物治療，若臨床症狀消退、甲狀腺功能已基本恢復正常，受孕的機會較高，懷孕後可導致甲亢復發或加重。
(3)既往有甲亢史，現已痊癒，懷孕後引發甲亢。
(4)既往無甲亢史，妊娠後才患甲亢。確切地說，前兩種情況屬於甲亢合併妊娠，後兩種情況屬於妊娠後甲亢，但無論是何種情況，妊娠均能加重甲亢的病情，使對疾病的診斷和治療複雜化。
正常妊娠時的某些臨床表現可酷似甲亢，因此常給鑑別診斷帶來困難：一是正常妊娠時由於腺垂體有生理性肥大和胎盤激素分泌，可有類似甲亢的高代謝征群表現，如多汗、怕熱、食慾亢進、心率增快，有時甲狀腺也可稍大。妊娠4個月後，基礎代謝率逐漸增高，最多時可達到+25%。二是妊娠時雌激素水平升高，血中甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)也增高，故血清中的TT3，TT4水平相應升高，因此妊娠時一般不以血清中的TT3和TT4作為診斷甲亢的標準。
甲亢合併妊娠的診斷標準如下：①典型的臨床表現：除有高代謝征群外，當患者伴有突眼、甲狀腺明顯腫大，甚至伴血管雜音、體重下降、肌無力等症狀時，
支持甲亢的診斷。②血清中的FT3,FT4升高。③超敏TSH：甲亢患者血清中的TSH受到抑制，即使合併妊娠也是如此，超敏TSH檢測常低於0.1mU/L。但有的報告顯示，正常婦女於孕期第8～14周偶可出現TSH輕度抑制，但不低於0.1mU/L。上述3點中，以FT3，FT4和TSH最具價值。當TSH小於0.1mU/L，伴FT3或FT4升高時，甲亢的診斷即基本成立。
治療方案
藥物治療藥物治療：
①抗甲狀腺藥物。硫脲類藥物為首選。雖然此類藥物能透過胎盤對胎兒產生不良影響，但只要合理使用仍安全而有效。目前多首選丙硫氧嘧啶(PTU)，因為此藥的胎盤通透性比甲巰咪唑(他巴唑)小。應儘可能採用最小的有效劑量，每天丙硫氧嘧啶(PTU)的劑量不宜大於200mg，因為懷孕3個月時胎兒的甲狀腺已能接受TSH的興奮，若有足夠劑量的丙硫氧嘧啶(PTU)聚集在胎兒的甲狀腺，可造成甲狀腺功能不足，繼而引起甲狀腺腫大；前者可影響腦的發育，後者可造成難產。在病情控制方面，對伴甲亢的孕婦，不必如一般甲亢病人那樣要求將心率、基礎代謝率控制到正常，基本心率在100～110次/min並不會對分娩有不良影響，FT3和FT4在臨界範圍內即可。妊娠後期仍服用丙硫氧嘧啶(PTU)的孕婦，產後不宜哺乳，因為此類藥物可經乳汁影響嬰兒。
②關於甲狀腺素。適當補充甲狀腺製劑是十分必要的。但對這一問題歷來意見有分歧，因為外源性甲狀腺激素不易透過胎盤，所以合用甲狀腺素並不能保證胎兒不發生甲狀腺腫和呆小症。
③關於普萘洛爾。雖有報導稱普萘洛爾偶可導致胎兒在宮內發育遲滯、新生兒低血糖，但一般認為每天30mg以下還是安全的。對於小劑量丙硫氧嘧啶(PTU)不能控制症狀的孕婦，可適當加用普萘洛爾治療。由於普萘洛爾可增加子宮活動、延遲宮頸擴張，故在分娩前慎用。
手術治療：為了避免流產和早產，在孕期的前3個月和後3個月均不主張手術。如果必須手術，應在妊娠4～6個月進行，如需作術前碘劑準備則一般不超過10天。為避免術後甲減及其他不利影響，可加用乾甲狀腺素片。
2.新生兒甲亢患甲亢的孕婦所分娩的新生兒可罹患甲亢，其發病率約為1%。患兒在出生後1～3個月常自行緩解。近年的資料表明，新生兒患甲亢的幾率與母親體內TRAb濃度密切相關；但有極少數患兒的母親並無甲亢史，卻常有陽性家族史，此類患兒的甲亢一般不能自行緩解。
(1)發病機制：目前認為，新生兒甲亢是由於患Graves病的母親的TRAb經胎盤影響胎兒所致，與TSH無關。多項資料表明，有95%以上的患兒，其母親TRAb呈強陽性，且患兒甲亢的嚴重程度與母親體內TRAb的濃度呈正比。
(2)臨床表現：患兒出生時體重往往偏低，出生後症狀即出現，表現為易激動、膚色潮紅、心動過速、食慾特大但體重不增。嚴重的甲狀腺腫大者可有氣管阻塞的表現。病情極重而未經妥善治療者。可因心律失常、心衰而死亡。患兒體內的TRAb多呈陽性，但由於這些TRAb是從母體所得，且半衰期僅16天左右，因此一般只表現為暫時的甲狀腺功能亢進，於出生第1周症狀最明顯，持續4～12周后即自行緩解。
加碘食鹽(4)治療：對症狀很輕的患兒，可暫時觀察，但對較重者則需用藥物治療。一般是同時用抗甲狀腺藥物和碘；甲硫咪唑(他巴唑)每天0.5～1.0mg/kg，分3次服用；碘/碘化鉀(複方碘溶液)3次/d，每次1滴。如甲狀腺腫大影響呼吸時，需作緊急氣管切開，必要時可用鎮靜藥。
3.兒童甲亢兒童甲亢占全部甲亢的1%～5%。3歲以下者少見，3～4歲後發病率逐漸增多，到11～16歲最多。男女比例與Graves病時的相仿，約為1∶5。兒童甲亢幾乎全部為Graves病，大多有突眼症，但多為非浸潤性的。其他臨床表現與成人的相仿，但10歲前起病者，可有明顯的生長加速和骨骼成熟加快，可能和甲狀腺素促進合成的作用有關。青春期也提早出現，尤其是女孩。對兒童甲亢宜用抗甲狀腺藥物治療，但停藥後復發率比成人的高，療效也較差；一般不用手術治療，且放射性碘治療為禁忌證。
4.淡漠型甲亢又稱隱匿型或無力型甲亢，多見於老年，女性較多。此型患者高代謝征群、眼症、甲狀腺腫均不明顯，往往起病隱襲，表現為神志淡漠、反應遲鈍、嗜睡乏力，消瘦明顯，甚至有惡病質；皮膚乾冷、起皺，可有污穢色的色素沉著；肌肉瘦弱，常有嚴重的近端性肌病，累及肩部和髖部的肌肉；脈率僅輕度增快或正常，甚少超過110次/min；心臟往往擴大，少數患者可合併心絞痛甚至心肌梗死，晚期房顫的發生率頗高。
淡漠型甲亢的發病機制不明，可能是由於甲亢長期未得到治療，機體嚴重消耗所致，也可能是老年患者的交感神經對甲狀腺激素不敏感，或是兒茶酚胺耗竭。實驗室檢查與普通型甲亢時相仿，TT3，TT4，FT3和FT4均增高，超敏TSH降低，因此只要能想到淡漠型甲亢，確診一般不難，但此病極易漏診和誤診，多數是被不典型的症狀所干擾。由於不能及時診斷和治療，此病較易潛進至危象。淡漠型甲亢危象也與普通型甲亢時的不同，體溫、脈搏可不增加，無躁狂徵象，而最終可出現木僵或昏迷狀態。治療與普通型甲亢時相似，其甲狀腺功能較易控制，但此類患者由於長期消耗且年齡較大，應注重全身支持治療，如補充維生素等。
5.T3型甲亢多數甲亢患者血中的T3和T4都增高，但有少數患者僅有T3增高，T4卻正常，稱T3型甲亢。此病由Maclagan於1957年第1次報導。對發病率的報導不一，占甲亢的3%～20%；有人認為老年患者更易發生。
(1)發病機制：①臨床發現，如果對T3型甲亢長期不予治療，多數患者最終可演變為普通型甲亢，即T4也升高。此現象提示，T3型甲亢可能是普通型甲亢的前驅表現，因為在甲亢早期T3比T4上升得快而早。②也有部分患者始終不演變為普通型甲亢，其機制不明，可能與甲狀腺自身合成的T3過多有關。③治療過程中出現的T3型甲亢，大多是由於藥物治療後T4下降早而快。④有人統計，在缺碘地區T3型甲亢的比例明顯偏多，這可能由於合成T3需碘較T4少，且T3的生物活性大。
(2)臨床表現：T3型甲亢常見於各類甲亢(包括毒性甲狀腺腺瘤、Plummer病、Graves病，甚至甲狀腺癌等)的發病早期、治程中或復發早期。臨床表現與普通型者相似，可伴發眼症、甲狀腺腫，但症狀輕微。
治療措施①具有甲亢的症狀和體徵。
②T4、FT4正常或偏低，而T3、FT3升高。
③超敏TSH下降或TRH興奮試驗呈低平曲線。
(4)治療：與普通型甲亢相同，一般用藥物治療；復發的幾率比普通型甲亢時的少。6.T4型甲亢與T3型甲亢相反，有些患者僅有T4增高，T3卻正常，稱T4型甲亢。此病多見於老年人或有慢性疾病的患者，最早在1978年提出。T4型甲亢多見於兩種情況：①碘甲亢。約30%的碘甲亢患者，其T3正常，T4卻升高，可能是由於大劑量的碘負荷導致甲狀腺大量合成T3和T4，但實際上T4的合成及釋放比T3多，因而出現高T4血症。②甲亢合併慢性併發症。此類甲亢患者外周血中的T4向T3轉化的能力減弱或喪失，體內的T3隻能來源於甲狀腺的直接合成，故而儘管T4升高，T3卻正常甚至降低。另外，由於5’單碘脫碘酶受抑制，此類患者血中的rT3異常升高，當慢性疾病恢復後，rT3即下降，T3則會上升。須注意，有些長期的慢性病人雖然沒有甲亢，但病程中可偶有T4升高的現象，需與T4型甲亢鑑別，可根據TSH的水平加以判斷。
治療：碘致甲狀腺功能亢進相對有自緩性，治療必須停止攝碘，由於甲狀腺碘貯存和血漿碘增加，甲狀腺功能亢進往往持續數周至數月，甲狀腺功能亢進可以自然緩解，輕者可單用β阻滯藥，重者套用抗甲狀腺藥物，外科手術一般不需要，由於甲狀腺攝碘率低，不宜行放射性碘治療。胺碘酮所致甲亢可能存在抗甲狀腺藥物治療抵抗，同時服用高氯酸鉀(1g/d)與抗甲狀腺藥物，可促使甲狀腺內蓄積的碘排出，有利碘致甲狀腺功能亢進的治療，但也有不同的報導結果。成功的治療可能要延長治療時間。也有僅使用甲巰咪唑而不停用胺碘酮的成功報導。儘管大多數胺碘酮所致甲亢為高碘所致，少數可發生甲狀腺炎，表現為低吸碘率和血漿白介素-6水平升高，此類病人用糖皮質激素效果可能優於抗甲狀腺藥物。防治：由於碘具有誘發甲亢的特性，因此在防治地方性甲狀腺腫時，碘的用量應適當，尤其甲狀腺有結節者更需注意。對非缺碘性結節性甲狀腺腫者，應避免使用碘劑。對長期服用胺碘酮者應注意隨訪。碘甲亢中近一半的患者停藥後可自愈，平均時間約為5.5個月。如果症狀不緩解，可加用抗甲狀腺藥物，劑量同普通型甲亢者。必要時需手術切除功能亢進的結節。
預後及預防
預防措施1.碘甲亢中約1/2的患者經治療停藥後可自愈。
2.碘缺乏地區碘甲亢患者停藥治療後一般不容易復發。
3.Graves病人停藥後，補碘者比不補碘者更容易引起甲亢復發。
預防：
1.採用適宜的碘攝入量，理想的碘攝入量既能預防地方克汀病和地方性甲腫的發生而又不至於過高而造成IIH。WHO，UNICEF，ICCIDD根據不同人的碘營養要求以及食鹽加碘後出現的IIH，建議人群碘的日攝入量如下：0～1歲50μg；2～6歲90μg；7～12歲120μg；12歲以上150μg；孕婦及哺乳期婦女200μg。建議食鹽加碘的濃度以20～40mg/kg為宜，即學齡兒童的尿碘平均水平保持在100～200μg/L，這個加碘量使IIH的發病率降至最低水平(並非消失)。尿碘高於200μg/L屬大於適宜量，但對某些結節性甲腫的病人IIH的發病率可能會增高；當尿碘大於300μg/L(特別是大於500μg/L)則肯定會使碘甲亢的發病率升高。
2.對高碘地區，經衛生主管部門組織專家論證後，報省政府批准後，停用碘鹽。
3.應當滿足特定人群對不加碘食鹽的需求，即：對患有其他甲狀腺疾病或其他不宜服用碘鹽的病人，應該購用非碘鹽，每個社區應當有出售非碘鹽的商店(這在食鹽加碘條例中有明確規定)。
4.對碘鹽進行嚴格的日常監測，使用的鹽碘濃度在15～20mg/kg，根據監測結果應調整碘鹽生產時的加碘濃度，以避免碘不足或碘過多，即採取適宜的和不斷調整的碘干預措施，既要滿足人群對碘的需求，又可以最大限度地降低IIH的危險性。
5.提高對碘甲亢的認識。碘甲亢的發生與功能自主性結節有關，而“自主性”的形成是長期缺碘所造成的，在補碘後才表現出甲亢；因此碘甲亢是碘缺乏病的表現形式之一，是IDD防治中不可避免的。鑒於碘甲亢是一過性，一般於碘鹽防治幾年後(3～5年)逐漸下降至加碘前的水平；而碘缺乏的危害已成為全民的公共衛生問題，它影響下一代的腦發育而事關民族的素質和社會的進步，因此碘缺乏的防治仍是當前工作的重點，碘性甲亢的預防和處理也不容忽視。當對於碘甲亢特別關注時，決不應延誤、放棄或停止碘鹽防治計畫的實施。
6.雖然認為在非流行地區，有甲狀腺腫的患者暴露於碘後可能增加甲亢的發生。建議在此類病人使用含碘藥物應小心。但這種危險可能被誇大，儘管甲狀腺結節發病率很高，而且每年有數百萬的造影進行，但流行病研究並未顯示甲亢發病增加。因此，甲狀腺腫並不是含碘藥物和造影劑使用的禁忌證。
流行病學
發病原因碘致甲狀腺功能亢進一般發生在服碘6個月後，也可發生在服碘1～2個月，高峰為1～3個月，補碘6～10個月後甲狀腺功能亢進症發病率逐漸降到正常。發病率可增高1～3(或2～5)倍，爾後逐漸降至投碘前的水平。
臨床觀察表明IIH的發生與攝入的碘量可以不成正比，補碘時攝入的碘量在正常範圍內也會發生IIH。多數人認為IIH的發生與補碘水平增加的過高和過快有關。補碘的時間、速度、劑量與甲亢的發病直接相關：補碘的時間早，甲亢發病出現早，補碘的速度提高快，劑量增加大，甲亢發病率隨之提高。
