疾病概述
踝部骨折是組成踝關節的內、外踝與脛骨下關節面的骨折。因受傷情況不同，可造成外翻外鏇型骨折、骨翻型骨折，這兩型骨折均可為單踝骨折、雙踝骨折或三踝骨折(指內踝、外踝加脛骨前緣或後緣骨折)，嚴重者可合併脫位和下脛腓韌帶斷裂。骨折後，踝部不單有明顯的疼痛、腫脹、瘀血和功能障礙，也可出現明顯的畸形和反常活動。結合X線也可以了解骨折的情況。因踝部骨折是關節內骨折，因此其治療原則是爭取解剖復位，穩妥固定，適當進行關節活動。儘量恢復其功能，防止繼發創傷性關節炎。對手法或外固定不能成功者，應儘早切開手術復位，用螺絲釘或克氏針內固定。
踝部骨折平時多見，其中以踝部韌帶損傷為最多。一般常在行軍、勞動和體育鍛鍊時發生，通常叫踝部扭傷。但較大的暴力，可引起骨折，如墜落傷、砸傷、輾壓傷等。戰時踝部火器傷也多見。因踝部循環較差，又處於身體低位，損傷後尤易發生水腫，癒合及抗感染能力較差，恢復時間較長；骨關節損傷後易發生畸形和關節僵硬，主要畸形有踝關節跖屈畸形，嚴重地影響患者的承重走路功能，治療中應注意防止。
病理病因
踝部骨折可分III度。
I度：單純內踝骨折，骨折緣由脛骨下關節面斜上內上，接近垂直方向。
II度：暴力較大，內踝發生撞擊骨折的同時，外踝發生撕脫骨折，稱雙踝骨折。
III度：暴力較大，在內外踝骨折同時距骨向後撞擊脛骨後緣，發生後踝骨折(三踝骨折)。
2、外翻(外展)型骨折
按骨折程度可分為III度。
I度：單純內踝撕脫骨折，骨折線呈橫行或短斜行，骨折面呈冠狀，多不移位。
II度：暴力繼續作用，距骨體向外踝撞擊，發生外踝斜行骨折，即雙踝骨折。如果內踝骨折的同時脛腓下韌帶斷裂，可以發生脛腓骨下端分離，此時距骨向外移位，可在腓骨下端相當於聯合韌帶上方，形成扭轉外力，造成腓骨下1/3或中1/3骨折，稱為Dupuytren骨折。
III度：暴力過大，距骨撞擊脛骨下關節面後緣，發生後踝骨折，即三踝骨折。
3、外鏇骨折
發生在小腿不動足部強力外鏇，或足不動小腿強力內轉時，距骨體的前外側擠壓外踝前內側，造成腓骨下端斜行或螺鏇形骨折亦可分成III度。
I度：骨折移位較少，如有移位，其遠骨折端為向外，向後並向外鏇轉。
II度：暴力較大，發生內側付韌帶斷裂或發生內踝撕脫骨折，即雙踝骨折。
III度：強大暴力，距骨向外側移位，並向外鏇轉，撞擊後踝，發生三踝骨折。
4、縱向擠壓骨折
踝部骨折（一）外翻骨折受傷時，踝部極度外翻，或重物壓於外踝，使踝關節極度外翻。因暴力強度的不同，可引起不同程度的損傷。輕者為內踝撕脫骨折，稱單踝（或Ⅰ度）骨折，骨折線呈橫形。若暴力持續，距骨將撞擊外踝，造成外踝的斜形骨折或下脛腓韌帶撕裂，稱兩踝（或Ⅱ度）骨折。當下脛腓韌帶撕斷後，腓骨可在更高的位置骨折，距骨同時向外側脫位。若同時合併外鏇暴力，可引起腓骨螺鏇形骨折。
（二）內翻骨折受傷時，踝部極度內翻，可因不同強度的暴力引起不同程度的損傷。輕者可引起外側副韌帶損傷伴有腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折，稱單踝（或Ⅰ）骨折。若暴力持續，距骨將撞擊內踝，引起內踝斜形骨折，稱兩踝（或Ⅱ度）骨折，有時也可引起下脛腓韌帶和距骨跟腓韌帶撕裂，使踝關節不穩定，嚴重暴力可引起雙踝骨折和距骨向內半脫位在上述暴力作用的同時，若踝關節處於內收跖屈位，則暴力可同時向後，引起距骨向後移位，撞擊後踝，引起後踝骨折，稱三踝（或Ⅲ度）骨折。若受傷時，踝關節處於背屈位，可引起脛骨前唇骨折。
疾病症狀
踝部骨折踝部受傷後，局部腫脹明顯，淤斑、出現內翻或外翻畸形，活動障礙，檢查可在骨折處捫局限性壓痛，踝關節正位、側位X線拍片可明確骨折的部位、類型、移位方向，對第Ⅲ型骨折，需檢查腓骨全長，若局部有壓痛。應補充照X線片，以明確高位腓骨骨折的診斷。
2、臨床表現
（1）外傷後關節疼痛，活動受限。（2）關節腫脹、瘀血、畸形，有些可聽到骨擦感。
3、診斷依據
（1）、有明顯的外傷史。（2）上述症狀和體徵，如腫痛、畸形等。（3）X線攝片可見骨折。
踝部受傷後，局部腫脹明顯，淤斑、出現內翻或外翻畸形，活動障礙，檢查可在骨折處捫多局限性壓痛，踝關節正位、側位X線拍片可明確骨折的部位、類型、移位方向，對第Ⅲ型骨折，需檢查腓骨全長，若局部有壓痛。應補充照X線片，以明確高位腓骨骨折的診斷。
辨證原則
1、治療原則
（1）：無明顯移位的骨折用石膏外固定。
（2）：移位的骨折，手法復位，石膏外固定，手法復位失敗者行切開重定內固定。
2、用藥原則
（1）：非手術病人，用止痛藥，早期可用桃紅四物湯，後期八珍湯，並可用舒筋湯外洗。
（2)：手術病人用抗生素防感染，術後三天傷口無感染可停藥。
治療方案
踝部骨折Ⅰ型骨折為雙踝骨折，為恢復韌帶的張力，一般均應行切開復位，松質骨螺釘或由高分子材料製成的可吸收螺釘內固定8-12周。
Ⅱ型骨折為三踝骨折，內踝骨折採用松質骨螺釘或可吸收螺釘內固定，外踝骨折常需鋼板固定，影響脛骨1/3—1/4關節面的後踝骨折也需用松質骨螺釘或可吸收螺釘內固定。
Ⅲ型骨折除需對內踝行切開復位，內固定外，外踝或腓骨骨折也應行鋼板螺釘內固定，固定腓骨是保證脛腓下端穩定性的重要方法。
疾病治療
踝部骨折一、無移位骨折
無移位的單踝或雙踝骨折一般只需用小夾板固定，或用管形石膏將踝關節固定於中立位。開始行走。用小腿石膏固定踝關節背伸90°中立位，1-2周待腫脹消褪石膏鬆動後，可更換一次，石膏固定時間一般為6-8周，4周后拆除外固定，開始行走。
二、有移位骨折
有移位的單踝或雙踝骨折在局部麻醉下，作手法復位和小夾板固定，或小腿管形石膏固定。復位手法視骨折的類型而採用不同的方法，基本原則是與暴力相反的方向進行復位。
手法復位外固定
手法復位的原則是採取與受傷機制相反的方向，手法推壓移位的骨塊使之復位。如為外翻骨折則採取內翻的姿勢，足部保持在90°背伸位，同時用兩手擠壓兩踝使之復位。骨折復位後，小腿石膏固定6-8周。外翻骨折復位方法：兩助手各握住傷足和小腿，作相反方向的拔伸牽引。術者一手頂住內踝上方，另一手將外踝和足外側向內擠壓，同時將踝部置於內翻位。若下脛腓韌帶同時有斷裂，距骨向外側移位。術者可用兩掌擠壓兩踝部，使之湊合。如果合併外鏇骨折，復位時加用內鏇手法。
不論是外翻骨折或內翻骨折，經整復後，X線片顯示內踝斷端間對合不良，特別是側位片顯示內踝斷端分離者，說明其間有骨膜或韌帶嵌夾，應將受嵌夾的軟組織撬開，或作切開復位。內踝的不癒合將引起疼痛。
三、踝骨折的復位
1、先手法復位內、外踝，然後再使後踝復位。後踝復位時，足部應先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牽拉壓迫脛骨下端關節面，然後用力將足跟向前方推擠，以糾正距骨後移，然後背伸踝關節，用緊張的後側關節囊拉下後踝，直至與脛骨下關節面相平，則後踝的骨折片可復位。
2.手術復位內固定
踝部骨折（一）手法復位失敗者。
（二）踝部多處骨折並有脛腓骨下端分離。
（三）合併有踝部神經、血管傷或開放傷，需施行清創術或探查修復者。
(1)適應證a、手法復位失敗者；b、內翻骨折，內踝骨折塊較大，波及脛骨下關節面1/2以上者；c、外翻外鏇型內踝撕脫骨折，尤其內踝有軟組織嵌入；d、脛骨下關節面前緣大骨折塊；e、後踝骨折手法復位失敗者；f、三踝骨折；g、陳舊性骨折，繼發創傷關節炎，影響功能者。
內翻骨折復位方法：在牽引下，術者一手頂住外踝上方，另一手將內踝和足內側向外擠壓，同時將踝部置於外翻位。若距骨向後脫位，應先將跟部向前推，然後外翻傷足，保持足於外翻背屈位。
(2)手術原則一般原則為：a、踝穴要求解剖對位；b、內固定必須堅強，以便早期功能鍛鍊；c、須徹底清除關節內骨與軟骨碎片；d、手術應儘早施行。
(3)對不同部位骨折採用的方法a、內踝撕脫骨折：用螺絲釘固定即可，如螺絲釘達不到固定要求，可用克氏針與鋼絲行“8”字張力帶加壓固定。b、外踝骨折：可用螺絲釘固定，如腓骨骨折面高於下脛腓聯合以及骨折面呈斜行者，可用鋼板或加壓鋼板固定。c、後踝骨折波及脛骨下端關節面的1/4或1/3，手法復位較為困難且不穩定，一般應開放復位，螺絲釘內固定。d.Dupuytren骨折：可用骨栓橫行固定下脛腓關節，並同時修補三角韌帶。
黃柏初期
治法：活血祛瘀，消腫止痛。
方藥
1、主方肢傷一方(廣東中醫學院《外傷科學》 )
處方：當歸12克，赤芍12克，桃仁10克，紅花6克，黃柏10克，防風10克，木通10克，甘草6克，生地黃12克，乳香5克。水煎服，每日1劑。
2、外用方消腫止痛膏(廣東中醫學院《外傷科學》)
處方：薑黃、羌活、乾薑、梔子、乳香、沒藥各150克。共研細末，用凡士林調成60％軟膏，外敷患處。
中期
治法：接骨續損，舒筋活絡。
方藥
主方壯筋養血湯(錢秀昌《傷科補要》)
處方：當歸9克，川芎6克，白芷9克，續斷12克，紅花5克，生地黃12克，牛膝9克，牡丹皮9克，杜仲6克。水煎服，每日1劑。
後期
治法：補益肝腎，強壯筋骨。
方藥
鉤藤處方：獨活6克，桑寄生18克，防風6克，川芎6克，牛膝6克，秦艽12克，杜仲12克，當歸12克，茯苓12克，黨參12克，熟地黃15克，白芍10克，細辛3克，甘草3克，肉桂2克(煽沖)。水煎服，每日1劑。若局部腫脹難消者，加白朮12克、防己12克。
2、外用方骨科外洗一方(廣東中醫學院《外傷科學》)
處方：寬筋藤30克，鉤藤30克，忍冬藤30克，王不留行30克，劉寄奴15克，防風15克，大黃15克，荊芥10克。解除夾板固定後，煎水熏洗患肢。
踝部骨折的練功活動骨折整復固定後，鼓勵患者進行足趾活動，並逐漸背伸踝部，但應禁止做重複受傷機理的活動。採用襪套牽引者，應多作踝關節的主動屈伸活動。解除固定後，積極鍛鍊踝關節活動，局部可進行按摩，理順筋絡。
專家提示：
踝部骨折為關節內骨折，常並發踝關節半脫位。治療要求骨折解剖或近解剖復位。半脫位要矯正。否則會致關節不穩，或因關節面不光滑，導致創傷性關節炎，影響生活和工作。這類骨折，應到醫院請骨科大夫及時診治。
用藥範圍：
1、非手術病人，用止痛藥，早期可用桃紅四物湯，後期八珍湯，並可用舒筋湯外洗。2、手術病人用抗生素防感染，術後三天傷口無感染可停藥。。用於骨折接骨。
疾病禁忌
踝部骨折（2）忌多吃肉骨頭：有些人認為，踝部骨折後多吃肉骨頭，可使骨折早期癒合。其實不然，現代醫學經過多次實踐證明，骨折病人多吃肉骨頭，非但不能早期癒合，反而會使骨折癒合時間推遲。究其原因，是因為受損傷後骨的再生，主要是依靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在增加骨膠原的條件下，才能更好地發揮作用，而肉骨頭的成份主要是磷和鈣。若骨折後大量攝入，就會促使骨質內無機質成分增高，導致骨質內有機質的比例失調，所以，就會對骨折的早期癒合產生阻礙作用。但新鮮的肉骨頭湯味道鮮美，有刺激食慾作用，少吃無妨。
（3）忌偏食：踝部骨折病人，常伴有局部水腫、充血、出血、肌肉組織損傷等情況，機體本身對這些有抵抗修復能力，而機體修復組織，長骨生肌，骨痂形成，化瘀消腫的原料就是靠各種營養素，由此可知保證骨折順利癒合的關鍵就是營養。
（4）忌不消化之物：骨折病人因固定石膏或夾板而活動限制，加上傷處腫痛，精神憂慮，因此食慾往往不振，時有便秘。所以，食物既要營養豐富，又要容易消化及通便，忌食山芋、芋艿、糯米等易脹氣或不消化食物，宜多吃水果、蔬菜。
（5）忌少喝水：踝部骨折病人，尤其是脊柱、骨盆及下肢骨折病人，行動十分不便，因此就儘量少喝水，以減少小便次數，如此雖小便次數減少，但更大的麻煩也產生了。如臥床病人活動少，腸蠕動減弱，再加上飲水減少，就很容易引起大便秘結。長期臥床，小便瀦留，也容易誘發尿路結石和泌尿系感染。所以，臥床骨折病人想喝水就喝，不必顧慮重重。
忌過食白糖（7）忌長期服三七片：踝部骨折初期，局部發生內出血，積血瘀滯，出現腫脹、疼痛，此時服用三七片能收縮局部血管，縮短凝血時間，增加凝血酶，非常恰當。但骨折整復一周以後，出血已停，被損組織開始修復，而修復必須有大量的血液供應，若繼續服用三七片，局部的血管處於收縮狀態，血液運行就不暢，對骨折癒合不利。
