發病機制
脛腓骨骨幹骨折1.直接暴力 脛腓骨幹骨折(fracture of shaft of tibia and fibula)以重物打擊，踢傷，撞擊傷或車輪碾軋傷等多見，暴力多來自小腿的外前側。骨折線多呈橫斷型或短斜行。巨大暴力或交通事故傷多為粉碎性骨折兩骨折線常在同一平面如橫斷骨折，可在暴力作用側有一三角形碎骨片，骨折後，骨折端多有重疊、成角、鏇轉移位因脛骨前面位於皮下，所以骨折端穿破皮膚的可能極大肌肉被挫傷的機會較多。如果暴力輕微皮膚雖未穿破，如挫傷嚴重，血運不良，亦可發生皮膚壞死，骨外露發生感染。較大暴力的碾挫、絞軋傷可有大面積皮膚剝脫，肌肉撕裂和骨折端裸露。骨折部位以中下1/3較多見由於營養血管損傷，軟組織覆蓋少，血運較差等特點。延遲癒合及不癒合的發生率較高。
2.間接暴力 為由高處墜下鏇轉暴力扭傷或滑倒等所致的骨折，特別是骨折線多呈斜行或螺鏇形；腓骨骨折線較脛骨骨折線高，軟組織損傷小，但骨折移位骨折尖端穿破皮膚形成穿刺性開放傷的機會較多。
骨折移位取決於外力作用的大小方向。肌肉收縮和傷肢遠端重量等因素小腿外側受暴力的機會較多，因此可使骨折端向內成角小腿重力可使骨折端向後側傾斜成角，足的重量可使骨折遠端向外鏇轉，肌肉收縮又可使兩骨折端重疊移位。
兒童脛腓骨骨折遭受外力一般較小，加上兒童骨皮質韌性較大，多為青枝骨折。
臨床表現
脛腓骨骨幹骨折1.症狀 脛腓骨骨折多為外傷所致，如撞傷、壓傷扭傷或高處墜落傷等。傷肢疼痛並出現腫脹、畸形等。
脛骨的位置表淺，局部症狀明顯，在重視骨折本身症狀的同時，還要重視軟組織的損傷程度。脛腓骨骨折引起的局部和全身併發症較多，所產生的後果也往往比骨折本身更嚴重。要注意有無重要血管神經的損傷，當脛骨上端骨折時，尤其要注意有無脛前動脈脛後動脈以及腓總神經的損傷；還要注意小腿軟組織的腫脹程度有無劇烈疼痛等小腿筋膜間隙綜合徵的表現。
2.體徵 應注意觀察肢體的外形、長度、周徑及整個小腿軟組織的張力；小腿皮膚的皮溫、顏色；足背動脈的搏動；足趾的活動有無疼痛等。此外還要注意有無足下垂等。正常情況下，足指內緣內踝和髕骨內緣應在同一直線上，脛腓骨折如發生移位，則此正常關係喪失。
對小兒骨折，由於脛骨骨膜較厚，骨折後常仍能站立臥位時膝關節也能活動，局部可能腫脹不明顯即臨床體徵不明顯。如小腿局部有明顯壓痛時，要拍攝X線片，注意不能漏診。
脛骨骨折可分為三種類型：①單純骨折：包括斜行骨折橫行骨折及螺鏇骨折；②蝶形骨折：蝶形骨塊的大小和形狀有所不同，因扭轉應力致成的蝶形骨折塊較長，直接打擊的蝶形骨折塊上可再有骨折線；③粉碎骨折：一處骨折粉碎、還有多段骨折。
併發症
脛腓骨骨幹骨折1.筋膜間隙綜合徵 小腿部骨折或肌肉等軟組織損傷發生血腫、反應性水腫，使筋膜間隙內壓力增高時，可以造成血循環障礙，形成筋膜間隙綜合徵其中以脛前間隙綜合徵的發生率最高。
脛前間隙位於小腿前外側，脛前肌、長伸肌、趾長伸肌、第3腓骨肌、腓總神經和脛前動、靜脈位於其中，當發生脛前間隙綜合徵時，小腿前外側發硬、壓痛明顯，被動伸、屈各趾時疼痛加劇。疼痛情況與腓神經受壓程度有關，早期可出現第1、2趾蹼間感覺減退，繼而發生長伸肌、趾長伸肌、脛前肌麻痹。由於腓動脈有交通支與脛前動脈相通，因此早期足背動脈可以觸及。
除脛前筋膜間隙外，脛後處3個間隙亦可發生本綜合徵。其中以脛後深間隙綜合徵的發生率較脛後淺間隙及外側間隙高特點為後側間隙疼痛、跖底麻木、足趾屈曲力減弱被動伸趾時疼痛加劇小腿三頭肌遠端內側筋膜張力增加壓痛明顯如症狀持續發展未及時處理可以發生間隙內肌群缺血攣縮，形成爪形足。行小腿內後側切口，自比目魚肌起始部縱行切開深層筋膜，必要時同時將肌外膜切開，可以達到減壓目的。
脛前間隙綜合徵是間隙內壓力持續增加，血管痙攣，組織滲透壓增加組織缺血缺氧所形成的。尤其軟組織有明顯挫傷的閉合性脛腓骨骨折病例有發生筋膜間隙綜合徵的可能，故應儘早進行骨折復位，並靜脈滴注20%甘露醇以改善微循環，及減輕水腫，並嚴密觀察。
除筋膜間隙綜合徵外脛前間隙下口近踝關節部，脛前肌長伸肌、趾長伸肌腱緊貼脛骨。該部骨折癒合，骨痂形成後可使肌腱遭受磨損，引起症狀，必要時亦應手術切開筋膜進行減壓。
2.感染 脛骨開放骨折，清創後行鋼板內固定者，感染率最高，其原因是開放骨折，軟組織已有損傷，再行6孔以上鋼板固定，剝離骨膜軟組織太多又破壞了供養脛骨折處的血供因而感染率高在筆者近幾年處理的骨折內固定後感染成慢性骨髓炎的病例中，脛骨開放骨折鋼板內固定者占1/3。脛骨前內為皮下骨，一旦感染，傷口露出內固定和骨面，可長達1年至數年不愈，因此脛骨開放骨折Ⅰ度者可行髓內釘固定；Ⅱ度者清創閉合傷口，傷口癒合後再行髓內釘固定；Ⅲ度者視軟組織修復情況，先用外固定器固定，傷口閉合後，換髓內釘固定。
3.延遲癒合不癒合或畸形癒合 構成脛骨延遲癒合與不癒合的原因很多大致可分為骨折本身因素和處理不當所致兩大類但不論哪種原因，多半不是單一因素引起常有幾種原因同時存在，處理時必須針對不同原因，採取相應措施才能達到治療目的。
(1)延遲癒合：這是脛骨骨折常見的併發症，一般成人脛骨骨折20周尚未癒合者，即屬延遲癒合，據不同資料統計占1%～17%。雖然大部分病例繼續固定骨折仍可癒合，但延長固定時間可以加重肌肉萎縮和關節僵直，增加病廢程度，處理不當便可形成不癒合。因此，在骨折治療期中，必須定期觀察做好確實的固定，指導傷員進行患肢功能鍛鍊。
脛骨骨折在20周內仍有癒合之可能，不一定手術治療。對骨折後12周左右有癒合不良者，應及時加強患肢功能鍛鍊，在石膏固定下，進行患肢負重行走，以促進骨癒合。也有主張，12周以上骨折有不癒合趨勢者可將腓骨骨折端截除2.5cm左右以增加患肢負重時脛骨骨折端的縱向嵌插壓力，促進骨痂生長；如果20周左右骨折端仍有間隙存在，則不癒合的可能極大應及時手術植入骨松質。
此外，對延遲癒合的病例，採用電刺激療法、用電磁場脈衝或直流電利用電流的不同頻率及波形，改變骨折部電位差，亦可達到促進骨折癒合的目的。
(2)不癒合：脛骨折不癒合即X線片可見骨折端有明顯的硬化現象，兩骨折端雖有骨痂存在，但無骨性連線，臨床體徵有局部壓痛，負重痛或異常活動等不少病例不癒合多有其內在因素如骨折過度粉碎，嚴重移位，開放傷或皮膚缺損等。開放傷合併感染更是不癒合的重要原因。此外，處理不當，如過度牽引，外固定不確實或內固定套用不當，亦可造成不癒合。
脛骨延遲癒合與不癒合的界限不很明確，延遲癒合的病例，患肢負重可以促進骨折癒合，但如已經構成不癒合，過多活動反而可使骨折端形成假關節，因此應採取積極的手術治療。
一般脛骨不癒合，如果對位良好，骨折端已有纖維連線。手術時只要注意保護骨折部位血循環良好的軟組織，骨折部不廣泛剝離在骨折端周圍植入足量的骨松質多半可以癒合。
在不癒合的早期或延期癒合階段，Brown、Sorenson等認為行腓骨截骨術，以增加脛骨骨折端的生理壓力，促進骨折癒合而不須植骨但如骨折端已有假關節形成腓骨癒合後脛骨骨折端間隙存在則應在截骨的同時行植骨手術。Mullen等認為骨不連的病例，單純採用加壓鋼板固定和早期患肢負重，加強功能鍛鍊，患肢負重不需植骨亦可達到骨癒合。但如骨折對位不良，骨折端纖維組織癒合較差者，採用堅強內固定的同時，植入骨松質，仍屬必要。Lottes等認為行髓腔擴大，髓內釘固定術，同時截斷腓骨術後患肢早期負重，也不一定同時植骨。但根據大量資料統計，在手術內固定的同時，植入骨松質的效果較單純內固定者為好。
(3)畸形癒合：脛骨骨折復位後如內翻、外翻或前後成角超過5°以上者，應及時更換石膏或將石膏楔形切開進行矯正。如果已有骨性癒合，則應以患肢功能是否受到影響或外觀畸形是否明顯來決定是否截骨矯形；不應單純以X線表現作為手術依據。鏇轉畸形中，內鏇畸形的影響較大，一般內鏇5°以上，即可出現步態不正常，外鏇畸形＞20°亦可無明顯影響。
脛骨骨折的畸形容易發現，便於及時糾正，因此發生率低但粉碎性骨折，有軟組織缺損及移位嚴重者容易發生畸形癒合，早期處理時應注意防止。
診斷
脛腓骨骨幹骨折脛腓骨骨折的診斷多無困難，但必須注意判定有無神經血管伴發傷，是否伴有肌間隔症候群，以及創口的詳細情況和污染程度的估計等均應全面加以考慮，其併發症遠較小腿骨折嚴重得多。此種損傷在診斷上主要依據：
1.外傷史 應全面加以了解，以判定有無合併傷，尤其應及早注意發現有無頭顱胸腹傷。
2.臨床表現 主要依據患者之全身與局部症狀，體徵與前述之各項特殊檢查。疑及腓總神經損傷時，應作肌電圖檢查。
3.影像學檢查 小腿骨折要常規作小腿正、側位X線攝片如發現在脛骨下1/3有長斜形或螺鏇形骨折或脛骨骨折有明顯移位時，一定要注意腓骨上端有無骨折為此需要加拍全長的脛腓骨X線片否則容易漏診。一般勿需CT及MRI檢查，除非疑及軟組織損傷時。
輔助檢查
疑及血管損傷時，可作下肢血管造影以明確診斷。有條件的醫院可行數字減影血管造影(digtal subtraction angiography,DSA)或超聲血管診斷儀檢查。當小腿外傷性血管斷裂或栓塞，用超聲血管診斷儀進行檢測時，可出現示波器上無動脈搏動曲線出現，呈現一直線筆描器上也呈現一直線，在流道型都卜勒成像法中也不顯像。超聲血管診斷儀是一種無創傷性檢查，臨床正在逐步普及套用。
影像學檢查：目前臨床對脛腓骨骨折的檢查仍然以物理檢查和普通X線攝片，如發現在脛骨下1/3有長斜型或螺鏇型骨折或脛腓骨折有明顯移位時一定要注意腓骨上端有無骨折，為此一定要加拍全長的脛腓骨X線片，否則容易漏診。
治療
脛腓骨骨幹骨折脛腓骨骨折的治療目的是恢復小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形與鏇轉移位應該予以完全糾正，以免影響膝踝關節的負重功能和發生關節勞損。除兒童病例外，雖可不強調恢復患肢與對側等長，但成年病例仍應注意使患肢縮短不多於1cm，畸形弧度不超過10°，兩骨折端對位至少應在2/3以上。
1.治療方法 治療方法應根據骨折類型和軟組織損傷程度選擇外固定或開放復位內固定。
(1)手法復位外固定：適用於穩定性骨折，或不穩性骨折牽引3周左右，待有纖維癒合後，再用石膏進行外固定。
①穩定性骨折無移位或整復後骨折面接觸穩定無側向移位趨勢的橫斷骨折、短斜行骨折等：在麻醉下行手法復位及外固定，即長腿石膏固定。膝關節應保持20°左右輕度屈曲位，待石膏乾固後可扶拐練習以足踏地及行走，2～3周后可開始去拐練習持重行走。
②不穩定骨折斜行、螺鏇形或輕度粉碎性的不穩定骨折，單純外固定不可能維持良好的對位：可在局麻下行跟骨穿針牽引，用螺鏇牽引架牽引復位，小腿石膏行局部外固定。術後用4～6kg重量持續牽引3周左右。待纖維癒合後，，除去牽引用長腿石膏繼續固定直至骨癒合骨折整復後，在穩定性骨折，軸線良好者，亦可考慮用小夾板固定小夾板固定的優點是固定範圍不超關節，膝、踝關節功能不受影響，如能保持良好的固定，注意功能鍛鍊，骨折癒合常較快，因此小夾板固定的癒合期較石膏固定者為短。但小夾板固定的部位局限，壓力不均勻壓墊處皮膚可發生壞死，要嚴密觀察小夾板包紮過緊可造成小腿筋膜間區內組織壞死，應注意避免。
石膏固定的優點是可以按肢體的輪廓進行塑型，固定確實。但如包紮過緊，可造成肢體缺血甚至發生壞死；包紮過松或腫脹消退，肌肉萎縮可使石膏鬆動，骨折必將發生移位因此固定期中要隨時觀察，包紮過緊應及時剖開，發生鬆動應及時更換。一般脛腓骨骨折急診固定後常需於3周左右更換一次石膏。更換後包紮良好的石膏不再隨意更換以免影響骨折癒合。但仍應定期隨訪觀察石膏有無鬆動及指導病人進行功能鍛鍊。
長腿石膏固定的缺點是固定範圍超越關節脛骨骨折癒合時間長常可影響膝、踝關節活動功能為此，可在石膏固定6～8周已有骨痂形成時改用小夾板固定開始關節活動。Sarmiento報導，脛腓骨骨折下肢石膏固定4～8周后，改用膝下管形石膏(below knee cast)，即在包紮時注意做好脛骨髁及髕骨的塑形，以減少脛骨鏇轉活動。其外形略似髕腱承重假體(patella at tendon bearing prosthesis)，使承重力線通過脛骨髁沿骨幹達到足跟。認為這種方法可以減低延遲癒合及不癒合的發生率，並使膝關節功能及早恢復骨折端雖可略有縮短，但不會發生成角畸形
(2)開放復位內固定：脛腓骨骨折一般骨性癒合期較長，長時間的石膏外固定對膝踝關節的功能必然造成影響。另外，由於肌肉萎縮和患肢負重等因素，固定期可能發生骨折移位。因此，對不穩定性骨折採用開放復位內固定者日漸增多，並可根據不同類型的骨折採用不同的方式和內固定方法。
①螺絲釘內固定：斜行或螺鏇形骨折，可採用螺絲釘內固定，於開放復位後，用1或2枚螺絲釘在骨折部固定，用以維持骨折對位，然後包紮有襯墊石膏，2～3周后改用無墊石膏固定10～12周。但1或2枚螺絲釘僅能維持骨折對位，只起到所謂骨縫合(bone suture)的作用固定不夠堅固。整個治療期內必須有堅強的石膏外固定。
②鋼板螺絲釘固定：斜行、橫斷或粉碎性骨折均可套用。由於脛骨前內側皮膚及皮下組織較薄，因此鋼板最好放在脛骨外側、脛前肌的深面。
加壓鋼板(compression plate)內固定，由於加壓鋼板的壓力不易控制壓力過大有可能造成骨折端壓迫壞死，反而影響骨痂生長；堅強的鋼板，可使骨的生理應力消失發生應力保護(stress protection)作用。骨皮質可因而萎縮變薄，拆除鋼板後易發生再骨折。加壓鋼板厚度大，也容易壓迫皮膚發生壞死，因此臨床套用受到一定的限制。
③髓內釘固定：脛骨幹的解剖特點是骨髓腔較寬，上下兩端均為關節面。一般髓內釘打入受到限制，且不易控制鏇轉外力；又因脛骨骨折手法復位比較容易，不穩定骨折需要臥床牽引的時間較短因此以往脛骨髓內釘的套用不如股骨髓內釘普遍。
用於脛骨骨折的髓內釘有多種，如Lotter棱釘、Ender釘/V形釘等。前二種需用多根釘雖可防止脛骨發生成角畸形，但由於固定不堅固，仍可發生骨折橫移位及鏇轉畸形。V形釘可以控制鏇轉移位的部位，僅限於中段骨折，且有時打入困難。
筆者等根據脛骨解剖特點，結合各種類型髓內釘的優缺點設計了矩形彈性髓內釘，術時由脛骨結節雙側各打入矩形釘一根，使釘子在髓腔內呈倒V形嵌緊髓腔中，其縱剖面呈X形，構成四點固定，兩端近似工字梁的兩翼。因此可以有效地控制側向、鏇轉和成角移位，術後不需外固定。膝、踝關節功能不受影響，骨折癒合期明顯縮短，1982～1985年套用矩形彈性髓內釘行開放或閉合穿釘，治療閉合性及開放性骨折共50例，全部成功無感染無畸形癒合或不癒合，膝踝關節活動功能無限制，骨折癒合時間平均為52.4天。
不論何種類型髓內釘對脛骨骨折的治療，均具有操作簡單，對組織損傷小，一般不需要超關節的長期外固定，患肢負重時間早等優點因此骨折平均癒合時間較單純外固定短，患肢功能恢復較快。
多段骨折(segmental fracture)對未移位或用手法可以整復的穩定性骨折可用下肢長腿石膏或小夾板外固定。不穩定性或開放性骨折，清創術後行跟骨牽引固定。創口癒合後，長腿石膏固定4～6周然後根據穩定情況可用夾板外固定。對多段骨折以髓內釘固定，可防止成角畸形，亦取得較好效果。
④外固定架：有皮膚嚴重損傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實固定並便於觀察和處理軟組織損傷，尤其適用於肢體有燒傷或脫套傷的創面處理粉碎性骨折或骨缺損時，外固定架可以維持肢體的長度有利於晚期植骨。外固定架的另一優點是膝、踝關節運動不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來套用較多。
(3)開放性脛腓骨骨折：小腿開放性骨折的軟組織傷輕重，不等可發生大面積皮膚剝脫傷，組織缺損肌肉絞軋挫滅傷，粉碎性骨折和嚴重污染等。早期處理時創口開放或是閉合，採用什麼固定方法均必須根據不同傷因和損傷程度做出正確的判斷。小腿的特點是前側皮膚緊貼脛骨，清創後勉強縫合常因牽拉過緊造成缺血、壞死或感染。因此，對Gustilo Ⅰ型或較清潔的Ⅱ型傷口、預計清創後一期癒合無大張力者可行一期縫合；對污染嚴重皮膚缺損或縫合後張力較大者，均應清創後令其開放。如果骨折需要內固定，也可在內固定後用健康肌肉。
覆蓋骨折部，令皮膚創口開放，等炎症局限後，延遲一期閉合創面或二期處理大量臨床資料證實，延遲一期閉合創口較一期縫合的成功率高。
對骨折的固定問題：預計創口能夠一期癒合或延遲一期閉合創面的傷例，可按閉合性骨折處理原則進行治療；如果需要內固定可以在手術同時進行對於污染嚴重或失去清創時機，感染可能性大的傷例，單純外固定不能維持骨折對位時，可行跟骨牽引或用外固定架固定一般不應一期內固定。
脛腓骨骨幹骨折2.髓內鎖釘 已於前文中述及脛骨髓腔中間細，兩端粗，單純髓內釘難於控制兩端自20世紀90年代初，髓內鎖釘出現，積極擴大了髓內鎖釘在脛骨骨折的套用，開始為了加大髓內釘的直徑，以便固定後，不用外固定，用於治療各類型脛骨骨折，取得良好效果，但擴髓破壞了髓腔血供Klein在兔骨折模型上觀察擴髓對骨皮質血供的影響，不擴髓固定的血流障礙，僅限於骨皮質內層，不超過30%；而擴髓者，骨皮質血流70%遭到破壞，在術後2周，不擴髓者骨皮質血流恢復至基線，而擴髓者僅達基線的25%。從而出現了不擴髓的髓內鎖釘(unreamed tibial nail，UTN)針較細，為8～9mm，上下端有鎖釘，Müller等以UTN治療閉合脛骨骨折71例，其中28例用9mm直徑，43例用8mm直徑，14個月隨診時54例，結果骨折癒合47例延遲癒合3例，假關節3例，對線不正4例鎖釘斷7例；治療開放脛骨骨折87例，9mm針46例，8mm針37例，18個月時隨診63例，骨折癒合55例，延遲癒合5例假關節9例，軸線不正6例鎖釘斷29例，由上資料所見不擴髓髓內鎖釘治療脛骨折的骨折癒合率在87%，但鎖釘斷率在11%，骨折不癒合11%及遲延癒合率較高，且因髓針細對骨長軸線控制較差，故現仍多用擴髓髓內鎖釘，與前者相比，骨折癒合率稍高不癒合率4%但感染率較高於不擴髓者鎖釘斷折率在4%～29%。French等綜合文獻主張脛骨骨折先用UTN固定24周后，改擴髓鎖釘套用擴髓髓內鎖釘治療脛骨骨折優點在於固定牢靠保持骨長度，但鎖釘使骨折處失去生理壓力應當於治療2個月後，去除一端鎖釘使成動力性以利骨折癒合。
3.髓內擴張自鎖釘(intermedullary expand self-locking nailIESN) 由李建民等設計，髓針直徑8mm，對絕大多數成年病例，可不擴髓，加以內針直徑可達9～11mm，以固定髓腔，不需鎖釘。治療脛骨骨折，可適於上、中下1/3各型骨折，多段骨折及開放骨折。
(1)手術方法：病人平臥，屈膝90°，在髕腱內緣切口，自脛上端前緣後(關節外)進入髓腔，新鮮骨折在C-臂X線機監視下閉合復位，插針至遠端將內釘打入張開，此時助手推緊足跟使骨折線擠緊手術在半小時左右完成較鎖釘省時，出血少術後不需外固定，用此法治療之病例均獲癒合。
(2)IESN的優點：
①生物力學方面：
A.由內針與外針組合：增加釘體的剛度，且不擴髓兼有擴髓與不擴髓釘的優點。
B.髓針與骨髓腔的接觸較密切：從髓腔窄處到兩端，內針與骨腔廣泛接觸，無應力集中而髓內鎖釘，無論擴髓與不擴髓，其髓釘與髓腔留有可活動的空隙應力集中於兩端鎖釘，鎖釘一斷，則固定力減弱，因而出現軸線不正，骨折不癒合。
C.骨斷端的生理壓力：髓內鎖釘於骨折兩端加鎖釘後，骨折端失去肌肉張力不利於骨折癒合，需於術後一定時間，去除一端鎖釘，以成動力性固定，而IESN雖然髓內固定達穩定強度但非“死固定”骨折端可接受生理壓力。
②臨床方面：
A.手術操作：IESN較簡單，不需擴髓不需鎖釘，手術在半小時左右完成Muller報導用UTN手術為1h。
B.固定可靠：本組IESN治療脛骨骨折34例均獲癒合，時間平均3.9個月，無不癒合，無軸線不正，無斷釘。
C.由於不擴髓：閉合復位不剝離骨外膜，保持骨折周圍軟組織血供，髓內軸心固定等優點更較符合生物學接骨原則。
