性質
又稱氨苄青黴素羰二氧基丁烯酯,侖氨苄西林。為氨苄西林的(5-甲基-2-氧代-1,3-二氧聯-4-基)酯。其鹽酸鹽為淡黃色粉末,異臭,味苦。熔點145℃(分解)。易溶於水、乙醇、甲醇,不溶於乙醚。在體內水解成氨苄西林而產生殺菌作用,其抗菌譜、作用及用途均與氨苄西林相同。口服後迅速吸收,口服250mg,45min後血藥濃度達峰值,為口服氨苄西林的2倍。廣泛分布各組織和體液中,用藥後6h,50%以氨苄西林隨尿排出。適應症
呼吸道系統感染:咽喉炎、急性支氣管炎、扁桃體炎、肺炎、肺化膿症。泌尿系統感染:單純性膀胱炎、淋性尿道炎。婦科感染:子宮內感染、子宮附屬檔案炎、前庭大腺炎。皮膚軟組織感染:毛囊炎、癤、癤膿症、癰、丹毒、蜂窩織炎、淋巴管炎、甲溝炎、化膿性甲溝炎、皮下膿腫、汗腺炎簇狀痤瘡、感染性粉瘤、肛周膿腫。耳鼻科感染:中耳炎、副鼻竇炎、淚囊炎、角膜潰瘍牙科口腔科感染:牙周組織炎、冠周炎、頜炎。
侖氨西林主要適用於對氨苄西林敏感菌所致的下列感染:
1、呼吸道感染:如肺炎、支氣管炎、肺膿腫、肺囊性纖維病變、感染性支氣管擴張等。
2、泌尿生殖器感染:如腎盂腎炎、尿道炎、子宮附屬檔案炎、盆腔炎等。
3、腹內感染:如膽囊炎、膽管炎、腹膜炎等。4、皮膚、軟組織感染:如毛囊炎、癤、蜂窩組織炎、外傷、手術創口等。
5、耳、鼻、喉感染:如中耳炎、副鼻竇炎、牙周炎等。
6、其它嚴重感染:如心內膜炎、腦膜炎等。
注意事項
1、侖氨西林與其它青黴素類藥有交叉過敏。2、對侖氨西林或其它青黴素類藥物過敏者禁用。
3、慎用於以下情況
(1)孕婦用藥安全性未確定,故孕婦應慎用。
(2)本人和家族有過敏史患者慎用。
(3)傳染性單核細胞增多症者慎用。
(4)嚴重肝、腎功能不全患者慎用。
4、使用侖氨西林可使尿糖試驗呈假陽性;少數患者用藥後可出現轉氨酶升高,嗜酸粒細胞增多、白細胞減少。
5、長期使用侖氨西林時應常規監測肝、腎功能和血象。
不良反應
粒細胞及血小板減少。電解質紊亂引起口乾、倦睡、肌痛、個別病例可有胃腸道反應:噁心嘔吐、腹脹腹瀉、皮疹、光敏性皮炎、瘙癢、結晶尿、高尿酸血症、急性痛風、肌肉痛、血糖升高。長期服用可致低鈉血症、低氯血症和低鉀血症。突然停藥可引起鈉,氯及水的瀦留。侖氨西林不良反應發生率為3.6%,主要不良反應有:
1、偶見發熱、皮疹、蕁麻疹等過敏反應。
2、偶見噁心、食欲不振、腹瀉等消化道症狀。
3、罕見過敏性休克。
4、罕見肝酶一過性升高,嗜酸粒細胞增多、白細胞減少。
5、罕見間質性腎炎等。
6、罕見二重感染等。
7、罕見維生素K、維生素B缺乏症。
給藥說明
1、侖氨西林針劑應溶解後立即使用,溶解後久置,致敏物質可增多。2、侖氨西林在弱酸性溶液中分解較速,宜用中性液體作溶劑。
禁忌症
肝腎功能減退,痛風及糖尿病患者慎用.用法與用量
成人口服3-4次/日,250mg/次。規格
侖氨西林片劑250mg。副反應案例
侖氨西林致多器官損傷患者男,25歲。因感冒於2000年6月15日在當地診所就診,給予侖氨西林5g+5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注,連續治療3d。1周后全身皮膚出現紅色斑丘疹,伴瘙癢;遂出現水皰及膿皰伴畏寒、發熱。在外院以“藥疹”給予地塞米松、氯苯那敏、強力寧等藥物治療後,水皰消退,全身皮膚廣泛魚鱗樣脫屑。住院期間查ALT300U·L-1。於7月16日因厭食、噁心、嘔吐3d,來我院就診入院。患者既往體健,無家族遺傳病史。查體:T36.7℃,P140次·min-1,R18次·min-1,BP120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志清楚,全身皮膚廣泛紅斑伴魚鱗樣脫屑,眼結膜充血,雙側內眥部膿腫並有液體溢出。實驗室檢查:WBC21.2×109·L-1,GRAN87.4%;血糖34.4mmol·L-1;K+6.23mmol·L-1,BUN10.1mmol·L-1,Cr180μmol·L-1;ALT251U·L-1,AST48U·L-1,T-Bil43μmol·L-1,D-Bil18.1μmol·L-1;C30.26g·L-1,ASO、RF、dsDNA、ESR均正常;尿常規:KET(+++),GLU(+++)。
急行血液透析、護肝、對症、支持治療。次日查外周血細胞形態:N0.88,L0.122,部分細胞內有中毒顆粒。據此診斷為:藥物性肝、腎損害,剝脫性皮炎,繼發感染,繼發性糖尿病。經護肝、抗感染、控制血糖、套用免疫抑制劑、補液等治療,3d後腎功能恢復正常,1周后雙側內眥部膿腫消失,3周后肝功能基本恢復正常,皮膚損害漸愈。但血糖仍明顯高於正常,持續使用胰島素、阿卡波糖(拜糖平)等藥物降糖治療,血糖明顯好轉,但仍高於正常(空腹血糖7~8mmol·L-1)。於8月24日出院,院外中斷胰島素治療,繼續口服降糖藥物,控制飲食,定時複查血糖。3個月後血糖恢復正常,此後未再服用降糖藥物治療。隨訪2年余,血糖正常,精神、體質良好,飲食及大、小便正常。
討論
該患者為青年男性,既往體健。使用侖氨西林治療3d,1周后發生剝脫性皮炎,肝、腎損害,血糖升高及感染,經治療後好轉,且無復發,說明上述皮膚、肝、腎、內分泌等多系統損害均與侖氨西林有關。侖氨西林引起剝脫性皮炎及肝、腎損害曾有文獻報導[1]。致血糖升高和感染的原因可能為套用糖皮質激素、機體應激反應、肝損害及抵抗力下降有關。侖氨西林致剝脫性皮炎後機體產生應激反應,導致體內皮質類固醇、胰高血糖素、生長激素等激素水平升高;而此時因肝臟損害使其滅活水平降低,致體內胰島素水平相對或絕對不足,血糖升高;隨著受損肝臟的恢復,體內激素水平逐漸恢復正常,血糖也應達正常水平。然而,臨床上常見的應激反應多在數天內恢復正常,此處血糖升高原因難以用應激反應解釋,是否為其它原因所致有待進一步探究。
病例資料男,73歲。因肉眼血尿1天,於1999年4月23日入院。經盆腔CT及腹部X線平片診斷為前列腺增生。肝腎功能、心電圖、X線胸透等常規檢查未發現異常。靜脈予環丙沙星治療3天后,血尿消失,繼之口服阿莫西林膠囊。住院第12天行膀胱鏡檢查,經過順利。9∶10步行回病房。9∶40排尿300ml,為肉眼血尿。按醫囑行侖氨西林皮試陰性,於12∶10靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液250ml加侖氨西林3.0g。當液體滴入約30ml時,病人自述口周麻木,腰背部、四肢關節疼痛,出汗、噁心、嘔吐,腹瀉1次,立即停止輸液。當時測血壓18/12kPa,體溫37.4℃。
病人面色蒼白,鞏膜無黃染,兩肺呼吸音清,心率90/min,腹軟,肝脾肋下未觸及,腸鳴音活躍。考慮過敏性反應,肌內注射異丙嗪25mg、地塞米松10mg。13∶30再次排肉眼血尿約300ml。21∶00、23∶00兩次導出含暗紅色血塊的尿液共約900ml,當時血壓18/12kPa。次日6∶30發現病人鞏膜黃染,血壓16/10kPa。急查肝腎功能:丙氨酸轉氨酶360U/L,天冬氨酸轉氨酶40U/L,總膽紅素67μmol/L,直接膽紅素10μmol/L;尿素氮9.0mmol/L,肌酐167μmol/L;血常規:血紅蛋白81g/L,血小板80×109/L。7∶30病人突然呼之不應,牙齦及靜脈穿刺部位滲血,血壓12/8kPa。查血小板5×109/L,凝血酶原時間13秒,三P試驗陽性。11∶00搶救無效死亡。
討論 藥物不良反應臨床上分為預期性反應和非預期性反應兩大類,後者也稱過敏反應,它與已知的藥理學作用無關,可以是首次用藥,或有既往用該藥的歷史,極小量即可引起劇烈的應答反應。當藥物進入體內,形成藥物-蛋白複合體,這種複合體在少數人身上通過獲得免疫異常,由抗體介導引起溶血。該例無家族遺傳病史及藥物過敏史,從病史判斷應屬於藥物介導的免疫性溶血,在藥物進入體內360mg時出現腰背部、四肢關節疼痛、面色蒼白等急性血管內溶血表現。由於症狀出現在膀胱鏡術後,忽略了與膀胱內出血與溶血反應的區別,而解釋為手術創傷,加上老年病人反應差、主訴不確切,早期又無明顯高熱、寒顫、鞏膜黃染等溶血性反應的典型表現,給臨床判斷帶來困難。病歷摘要女,16歲,因“右膝部腫物6年”於2004年7月17日入院,否認有藥物過敏史。於2004年7月21日在局麻下行右膝部腫物切除術,手術順利。術後侖氨西林舒巴坦鈉皮試陰性後,給予生理鹽水100ml加入侖氨西林舒巴坦鈉(廣州天心藥業股份有限公司)3.0g靜滴,2次/d。用藥後第3天,患者主訴四肢末端發癢,逐漸出現皮疹,為瀰漫分布的粟粒大小的紅色丘疹,以四肢多見。懷疑為藥物過敏,停用侖氨西林舒巴坦鈉,改用生理鹽水100ml加入克林黴素600mg靜滴,2次/d。
第4天,患者主訴周身皮膚瘙癢難忍,皮疹遍布全身,眼瞼水腫,體溫37.6℃並呈直線上升,最高達39.2℃。急查血常規正常,無發冷畏寒,術區切口無紅腫感染症狀,停用克林黴素,5%葡萄糖液250ml+康體多60ml+維生素C5g靜脈輸入,1次/d,口服賽庚啶2mg,1次/晚,撲爾敏4mg,3次/d,複方爐甘石洗劑100ml外用。給予物理降溫,冰袋冷敷,囑其多飲水。同時給予心理疏導,加強皮膚護理,選擇柔棉質軟內衣,及時換汗濕的內衣及被服,保持床鋪乾燥。雙手保護性戴手套,防止夜間抓傷皮膚,引起感染。同時加強術區切口換藥,嚴格無菌操作,注意觀察切口癒合情況。3天后體溫降至正常,皮疹逐漸減退,進行性脫皮。病情好轉,切口術後14天拆線,Ⅰ/甲癒合。討論侖氨西林舒巴坦鈉為複方製劑,主要用於產酶葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌、大腸桿菌、沙門菌等所致的尿路感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。本品常用劑量無明顯不良反應,偶有皮疹,很少有引起嚴重皮疹和藥物熱報導。提醒臨床套用時,應予以高度重視。本例既往無青黴素過敏史,做侖氨西林舒巴坦鈉皮試為陰性,用藥4天后發生嚴重藥疹和藥物熱,臨床上較為罕見。建議臨床在套用此類藥品時,應嚴格掌握適應證,高敏體質慎用,在使用時做到:
1、詳細詢問患者有無藥物過敏史,對青黴素過敏者尤其警惕。要嚴格進行侖氨西林舒巴坦鈉皮試,即使皮試結果為陰性者,注射後仍需密切觀察治療全程,切不可掉以輕心,麻痹大意。
2、對藥物過敏者,無論反應輕重,儘快停藥,以儘早脫敏為原則,根據情況採取相應的治療措施,確保用藥安全。
3、注意本品溶解後,應立即使用,因溶解放置後致敏物質可增多。
4、對發生藥物過敏反應者,應告知患者及家屬,避免以後重複使用該藥。