疾病概述
非火器性顱腦開放傷症狀體徵
重型腦損傷1、全身症狀
（1）意識改變：開放性腦損傷病人意識變化差別較大，輕者可以始終清醒，例如，銳器穿刺傷，若未傷及功能區，又未引起顱內出血，則情況往往良好。重者可出現持續昏迷，如果傷及腦幹或丘腦下部時，病人常有去皮質強直及高熱等表現；若繼發顱內血腫，亦可引起腦疝徵象。
（2）生命體徵：開放性腦損傷多有失血，故常呈面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等表現。即使是伴有顱內血腫，其生命體徵的變化也多不典型。
（3）複合傷：複合傷的存在是引起休克的又一常見原因。常見的複合傷多為胸腹閉合性損傷。若顱腦傷重於複合傷時，臨床徵象大多以腦傷為主，容易漏診複合傷，特別是對有意識障礙的病人，不可忽視全身體格檢查。
（4）癲癇：較閉合性腦損傷多見，傷後早期癲癇可能與損傷的刺激或腦皮質挫傷有關。局限性凹陷骨折、急性硬膜下血腫、腦挫傷、軟腦膜下或蛛網膜下腔出血以及晚期出現的感染、腦膜腦瘢痕，都是引起癲癇的因素。
（5）顱內感染：開放性腦損傷常有異物、骨片、毛髮被帶入顱內，腦內創道又是良好的培養基，故較易感染。感染初期多為腦膜炎及化膿性腦炎，病人常有頭疼、嘔吐、頸強直、高熱及脈速等毒性反應。晚期則往往形成腦蕈和（或）腦膿腫。
2、局部體徵多有面部致傷史，顱面部都有創口。頭部開放傷重者可見傷口哆開，顱骨外露，腦漿外溢，病人也常處於瀕危狀態。輕傷者局部傷口可以很小，甚至被頭髮所掩蓋，有時系鋼針、鐵釘、竹筷等致傷物，經眼眶、鼻腔或耳道刺入顱內。檢查時應注意創口的大小、方向及深度，對留置在創內的致傷物，暫勿觸動，以免引起出血。根據受傷的部位、失血的多少或有無大量腦脊液流出，可以判斷腦原發傷情況及有無靜脈竇或腦室穿通傷。
3、腦部症狀因受傷部位和範圍而異，常見的腦功能損害有：偏癱、失語、偏身感覺障礙及視野缺損等；腦神經損傷多見於嗅、視、面及聽神經；嚴重的開放性腦損傷可累及腦幹或基底節等重要結構，病人臨床表現重篤，預後不良。
病理病因
顱腦損傷病理：
具有闊刃的利器多造成砍傷，呈條狀創口，頭皮創緣整齊，無明顯擦、挫傷痕跡，顱骨亦為槽形裂開或陷入，硬腦膜及腦組織也有裂傷及出血。具有尖端的銳器常引起穿刺傷，頭皮刺孔小而整齊，其大小及形態往往與致傷銳器的橫斷面相仿，刺入深度則依暴力作用的強弱而異，引起腦內血腫的機會以顳葉為多額葉較少。通常銳器傷污染較輕，顱內異物亦少見，故感染率較低。不過，偶爾亦可有小碎骨片被帶入腦內，成為日後感染的核心。長形的鈍器多造成條狀的頭皮挫裂傷，創緣不整。顱骨呈粉碎性骨折伴條形凹陷，硬膜常被骨折片刺破。腦組織挫裂傷面積較大，且偶有一定程度的腦對沖傷，塊狀鈍物常引起凹陷骨折或洞形骨折伴不同程度的放射狀線形骨折。頭皮挫傷多與致傷物外形相似，但裂傷往往呈三角形或星芒狀，創緣不整、挫傷嚴重。硬腦膜可有撕裂，顱骨碎片刺入腦內者較多。這類鈍器損傷污染較重，腦內異物、毛髮、泥沙常見，易致感染，且顱內並發血腫的機會甚多。此外，還有一種較特殊的鈍器開放傷，即兒童奔跑時不慎跌倒，將手中所持竹筷、鉛筆或長柄玩具等棒狀物，經眼眶、鼻腔、額竇或上頜竇等骨質薄弱處，戳入顱內，造成腦組織損傷及出血。如果污染較重往往導致顱內感染。碰撞所致開放性顱腦損傷是一種暴力雖屬減速性損傷，但由於作用面積較小，速度大，故與顱骨遭受外力打擊類似，造成猶如加速性損傷的表現，即以顱骨局部變形為主的凹陷性或洞形骨折，但是伴發的腦對沖性損傷及剪應力性損傷仍較一般加速性損傷為重。顱內出血及感染的機會也較多。
診斷檢查
顱腦損傷的檢查1、X線平片檢查對了解顱骨骨折線走向、凹陷深度、顱內異物、骨碎片分布以及氣顱等情況均十分重要，只要病人情況許可，應作為常規檢查，包括正側位和凹陷區的切線位照片。
2、CT掃描檢查可以看到確切的損傷部位和範圍，並能對異物或骨片的位置、分布作出精確的定位。特別是當顱內繼發血腫、積液或後期的腦積水、腦腫脹、腦穿通畸形及癲癇病灶均有重要診斷價值。
3、腦血管造影主要針對開放性顱腦損傷後期的併發症和後遺症，如外傷性動脈瘤或動靜脈瘺。在沒有CT設備的情況下，腦血管造影仍不失為重要的診斷手段。
實驗室檢查：腰椎穿刺的目的是測定顱內壓，發現和治療蛛網膜下腔出血和顱內感染。清創術前一般不做腰椎穿刺。
其他輔助檢查：
1、X線平片顱骨的X線平片檢查十分必要，有助於骨折的範圍、骨碎片與異物在顱內的存留情況的了解。
2、顱腦CT掃描可顯示顱骨、腦組織的損傷情況，更重要的是能夠準確地對碎骨片及異物定位，發現顱內或腦內血腫等繼發性改變。CT較X線平片更能清楚地顯示X線吸收係數低的非金屬異物。
鑑別診斷：與閉合性顱腦損傷相鑑別，後者硬腦膜無裂口，無腦脊液漏，X線平片及CT掃描對判斷有幫助。有些病例初診時難以確定是否為開放性腦損傷，往往需要手術探查時才能明確。
治療方案
顱腦損傷手術1、早期清創術由於顱腦開放傷的特殊性，早期清創縫合的時限可以延長到48h，如無明顯污染，在強有力的抗菌藥物控制下，可延長到傷後72h。病人若有休克，應首先加以糾正。手術前常規投給廣譜抗生素及破傷風抗毒血清，作好備血工作。一般宜在氣管插管複合麻醉下手術，麻醉應平穩，避免嗆咳，保持良好氣體交換，以免腦組織膨出。清潔沖洗創面：先以滅菌乾紗布輕輕填壓在創口上，對嵌入顱內的異物、毛髮等暫勿觸動，然後用滅菌生理鹽水沖洗創周，並用肥皂水刷洗，繼而取下紗布繼續沖洗，用水量不少於1000ml，注意勿直接將沖洗液注入顱內。隨後按常規消毒、鋪巾，開始清創手術。清創操作應由外至內、由淺入深，首先行頭皮清創並適當延長切口，以增加暴露，並應照顧到縫合時不致增加張力。然後逐層清除挫碎及失去活力的組織、異物，繼而於顱骨凹陷的周邊用咬骨鉗咬開或鑽孔後擴大骨窗，小心摘除已鬆動的骨片，在直視下取出嵌入顱內的異物。若是在靜脈竇附近，必須作好突發出血的應急準備，以防不測。硬腦膜破口亦須適當擴大，以利暴露。腦組織清創時，應在直視下進行，用邊吸引邊沖洗的方法，清除創內所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力的組織，但於重要功能區應採取審慎態度。對非功能區則以儘量徹底為好，可以減輕術後腦水腫及感染的機會。術畢，妥善止血，創內儘量不用吸收性明膠海綿(明膠海綿)。創腔置引流管，特別是與腦室相通者，作為術後引流和給藥途徑，經頭皮刺孔引出顱外。硬腦膜及頭皮分層縫合或修補整復，將開放性腦損傷轉為閉合性，經清創手術，腦水腫仍嚴重者，則不宜縫合硬腦膜，而需進行減壓術，避免發生腦疝。皮下置橡皮引流24～48h。顱骨缺損留待傷口癒合3月後，擇期修補。
2、次期清創術指傷後4～6天的開放性顱腦損傷，常因就診較晚或因早期清創不徹底，創面已有感染跡象，或有腦脊液外溢。此時不宜進行過多的外科性處理，應作創面細菌培養及藥敏試驗。同時清潔創面改善引流條件，並用過氧化氫清洗傷口，摘除表淺異物。根據創口具體情況放置引流條或用鹽水紗布、油紗布更換敷料。創口過大時可以於清潔創面之後松松全層縫合創口兩端以縮小創面，但必須保證創口引流通暢。待創面分泌物減少、肉芽生長良好，局部細菌培養連續3次陰性時，即可全層減張縫合頭皮創口，留置引流2～3天，處理得當創口常能如期癒合。
3、晚期處理顱腦開放傷已逾1周以上，感染嚴重，常伴顱內感染，局部腦膨出或已有腦蕈形成。此時應保持創口引流通暢，及時更換敷料，改善病人營養狀況，增強抵抗力，選用敏感的抗菌藥物控制感染。同時，創面採用弱消毒劑沖洗、高滲濕敷以促肉芽生長，爭取次期植皮，消滅創面。若病人伴有顱內高壓明顯腦膨出，則須及時行CT掃描檢查，查明原因，再給予相應處理。顱骨缺損一般在傷口癒合後3～4個月進行修補為宜，感染傷口修補顱骨至少在癒合半年後進行。顱面傷所致開放性腦損傷，常涉及頜面、鼻旁竇，眼部及腦組織。清創術的要求：①作好腦部清創與腦脊液漏的修補處理；②清除可能引起的創傷感染因素；③兼顧功能與整容的目的。手術時要先擴大額部傷口或採用冠狀切口，翻開額部皮瓣，完成腦部清創與硬膜修補術，然後對鼻旁竇作根治性處理。最後處理眼部及頜面傷。腦挫裂傷、腦水腫及感染的綜合治療同閉合性顱腦外傷。
預防預後
預後：預後視損傷的嚴重程度而異，合併重度腦損傷、顱內血腫、繼發腦疝和失血性休克者預後不佳。
預防：無特殊。
