疾病概述
距骨骨折影像距骨居於脛腓骨與跟、舟骨之間，是足部主要負重骨之一，對踝關節的活動有非常重要的作用。距骨脫位較骨折更多見。距肌的營養血管供給主要來自前後關節囊及韌帶附著處，如骨折或脫位後營養血管供給斷絕，復位後距骨壞死率可高達95%以上。距骨位於踝關節邊界，它聯結腿和足並且涉及許多運動平面。參與踝關節上下運動，並於跟骨一起參與足內外翻運動。
距骨的損傷將同時影響踝關節和跗中關節並對足踝的許多運動平面造成影響。所以即距骨上微小的撕脫骨片都會對踝關節造成巨大破壞。距骨骨折治療的目的是恢復踝關節與跗中關節的最大運動度、重建解剖形態並防止關節炎的發生。
但治療並非易事因為這種骨折通常發生於嚴重的創傷，所以常伴發血供減少和關節炎。骨折的痊癒需要血運，而距骨骨折導致的血運破壞常造成部分骨質壞死稱為血管性壞死。並非所有的距骨骨折都會導致血管性壞死，但其一旦發生將造成踝關節與跗中關節關節炎以及骨質塌陷。
病因解剖
距骨骨折（1）距骨頸部及體部骨折：多由高處墜地，足跟著地，暴力沿脛骨向下，反作用力從足跟向上，足前部強力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折，後者較多。如足強力內翻或外翻，可使距骨發生骨折脫位。距骨頸骨折後，距骨體因循環障礙，可發生缺血性壞死。
（2）距骨後突骨折：足強力跖屈被脛骨後緣或跟骨結節上緣衝擊所致。距骨的血液供應有三個：
(一)脛後動脈分為三支：
1.脛後動脈的跟骨支分出一支供應距骨後結節。
2.跗骨管動脈供應距骨體的中、外1/3，與脛前動脈的分支跗骨竇動脈吻合。
3.距跗骨管動脈約5mm處發生一三角枝，供應距骨體內側1/3。
距骨骨折影像1.向內分出兩支，在內踝下方與三角枝相吻合。
2.向外發生跗骨竇動脈供應距骨頭的下半部及距骨體的一部份。
3.由足背動脈的背側動脈直接供應距骨頸及頭的內上部。
(三)腓動脈有兩支：
一分支與脛後動脈的跟骨支相吻合；另一支與跗骨竇動脈相吻合。
綜合以上，可見距骨頭的內上半部是由足背動脈的背側動脈供應，跗骨竇動脈供應外下半部，距骨體的中、外1/3由跗骨管動脈供應，內1/3由三角支供應。跗骨竇動脈亦供應外下一小部份，距骨後結節由脛後動脈的跟骨支供應。
距骨的血液供應雖然較為豐富，但距骨表面大部為關節軟骨面復蓋，無肌肉附著；血管進入距骨的部位較為集中，容易損傷；距骨為松質骨，外傷時骨會被壓縮而傷及血管，故骨折或脫位容易發生缺血性壞死。
臨床表現
距骨骨折--CT若為距骨後突骨折，除踝關節後部壓痛外，足呈蹠屈狀，踝關節背伸蹠屈均可使疼痛加重；若為縱形劈裂骨折，踝關節腫脹嚴重或有大片瘀血斑，呈內翻狀畸形；可在踝關節內側或外下側觸到移位的骨塊突起。
由於跟骨及踝部骨折可與距骨骨折同時發生，有時臨床鑑別是困難的，多需X線檢查確診。但距骨後突骨折，對經驗較少的醫生容易與距骨後大小相似的副骨相混淆，後者是一邊緣光滑的子骨，同時距骨後緣也無缺損現象，而距骨後突骨折則相反，應注意鑑別。
無移位骨折，石膏固定至骨癒合即可。對有移位骨折，常需開放復位，用螺絲釘做牢固的內固定。一般認為，即使骨折得到整復，亦不易得到良好的無痛運動範圍，因此對粉碎性骨折，或有進行性缺血性壞死徵象時，可行脛距和距下關節固定術。
疾病診斷
1、診斷
距骨骨折X片（2）、全面體檢：注意有無休克、軟組織傷、出血、檢查創口大小、形狀、深度及污染情況。有無骨端外露，有無神經、血管、顱腦、內臟損傷及其他部位的骨折。對嚴重傷員必須快速進行。
（3）、X線檢查：除正、側位X線攝片外，尚應根據傷情拍攝特殊體位相，如開口位(上頸椎損傷)、動力性側位(頸椎)、軸位(舟狀骨、跟骨等)和切線位(髕骨)等。複雜的骨盆骨折或疑有椎管內骨折者，尚應酌情行體層片或CT檢查。
2、診斷依據
（1）、有外傷史。（2）、上述症狀和體徵。如腫痛、壓痛、畸形等。（3）、X線攝片可見骨折。
疾病治療
距骨骨折--治療一、治療措施
（一）無移位的骨折
應以石膏靴固定6-8周，在骨折未堅實癒合前，儘量不要強迫支持體重。
（二）有移位的骨折
距骨頭骨折多向背側移位，可用手法復位，注意固定姿式於足跖屈位使遠斷端對隱近斷端，石膏靴固定6-8周。待骨折基本連線後再逐漸矯正至踝關節90°功能位，再固定4-6周，可能達到更堅實的癒合。儘量不要強迫過早支重。距骨體的骨折如有較大的分離，手法復位雖能成功，但要求嚴格固定10-12周。
如手法復位失敗，可以採用跟骨牽引3-4周，再手法復位。然後改用石膏靴嚴格固定10-12周。但因距骨體粉碎或劈裂骨折時，上下關節軟骨面多在損傷，癒合後發生創傷性關節炎的比例較高，恢復常不十分滿意。
距骨後突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關節面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定8周。
距骨骨折--Ⅱ型距骨頸骨折約占距骨骨折的30%。自高處墜落時，足與踝同時背屈，距骨頸撞在脛骨遠端的前緣，發生垂直方向的骨折。可分為三型：
Ⅰ型：距骨頸垂直骨折，很少或無移位。
Ⅱ型：距骨頸骨折合併距下關節脫位。距骨頸發生骨折後足繼續背屈，距骨體被固定在踝穴內，足的其餘部份過度背屈導致距下關節脫位。
Ⅲ型：距骨頸骨折合併距骨體脫位。距骨頸骨折後，背屈外力繼續作用，距骨體向內後方鏇轉而脫位，並交鎖於載距突的後方，常同時合併內踝骨折。常為開放性損傷。
二、治療：
（一）骨折類型：Ⅰ型骨折可用不負重的石膏固定踝關節於功能位6-8周。能獲得滿意的結果。Ⅱ型骨折需先作閉合復位，只有在足完全跖屈位時，才能得到整復。復位後先用石膏固定於跖屈位，6周后再更換功能位石膏，繼續固定6周。如閉合復位失敗，則行切開復位內固定。骨折癒合後才可負重。Ⅲ型骨折由於脫位的距骨體位於跟骨結節的內側，其上的皮膚被牽伸壓迫有發生壞死的危險，脛後神經血管神經末也有被壓迫造成前足壞疽及足底內側神經麻痹的威脅，因此整復是緊急的，距骨應立即進行整復。閉合復位時，可先將踝關節跖屈、跟骨外翻位牽引，將脫位之距骨體推向外側，使距骨體與載距突解鎖，再自踝後側將距骨體推向前方。亦可先在跟骨上貫穿一鋼釘牽引，使脛骨與跟骨之間的空隙增寬，再插入另一枝鋼針至距骨體內，鏇轉距骨，將其復位。然後，將足跖屈，整復距骨下脫位，復位後處理同Ⅱ型骨折。如閉合復位失敗，應立即行切開復位內固位。為了增加距骨的血液供應，預防距骨缺血性壞死，可同時作距下關節融合術。
(二)距骨後突骨折：較少見。發生在踝關節強烈跖屈，距骨後突嵌於脛骨後緣和跟骨之間受撞擊所致，也可因踝關節過度背屈，後距腓韌帶起點發生撕脫所引起。需與正常變異之三角骨相鑑別，後者為雙側性，骨面光滑、圓形、規則。治療可用短腿石膏固定6周。如骨折不連線而有症狀者，將碎片切除。
(三)距骨體骨折；占距骨骨折的10-20%。無移位者用不負重短腿石膏固定。移位者常需切開復位內固定。嚴重粉碎骨折無法復位時，延期作脛距融合術，脛跟融合術或四關節融合術。
(四)距骨頂部骨軟骨骨折；可發生在距骨體內、外側及後側韌帶附著處、距骨背部和距骨體滑車部。需與脆性骨軟骨炎相鑑別。治療無移位的骨折用石膏固定，不負重。有移位碎骨折片可手術切除術。
石膏固定1.距骨周圍脫位距骨仍位於踝穴內，脛距關節保持正常關係，距下關節的骨間韌帶被撕裂，距下關節和距舟關節同時向內脫位閉合復位並不困難，牽引前足及後跟，將足強度跖屈，將足外翻外展，可得到整復。復位後用石膏固定於中立位6周。
2.距骨自踝穴內脫出。一般為前外側脫位。距骨體位於外踝的前方，頭部轉向內側，距骨下關節面指向後方。這種暴力和變位必然使足背外側的皮膚撕裂造成開放性損傷。即使皮膚未撕破，距骨突出處的皮膚很緊張，有引起皮膚壓迫壞死的可能，應採取緊急措施。由於距骨的雙重鏇轉，距骨和跟骨互相交鎖，手法整復有一定困難。整復必須在滿意的麻醉下進行。先將膝屈曲，一助手的一手握住足跟，另一手握住前足，跖屈位牽引，增大脛跟間隙。然後將足強力內翻，術者以拇指向內、後推擠距骨後部，同時沿其縱軸糾正鏇轉，將距下關節面從後方轉向下方，再將距骨推向內後方，距骨後緣滑過外踝前緣而進入踝穴。由於脫位嚴重損傷了距骨血運，缺血性壞死的機會較多。
復位後用短腿石膏固定於中立位4-6周。3月後X線攝片複查，如無缺血性壞死徵象時，開始逐步承重。手法復位失敗或開放性損傷者，應及時手術切開整復，手術中千萬不要為了便於整復而任意擴大傷口，應細緻地保護距骨上附著的軟組織。術後處理同手法整復。陳舊性距骨全脫位，則考慮施行距骨切除。
手法復位距骨骨折併發症的處理（1）距骨缺血性壞死早期以非手術療法為主，避免負重，局部制動，亦可採取距骨鑽孔術以改善血供。後期需將壞死骨部分或全部切除，而後植入人工距骨，尚可考慮脛骨融合術或Blair’s手術。（2）創傷性骨關節炎症狀輕微，可對症治療；如嚴重，可酌情施以關節融合術或人工關節置換術。（3）骨折不癒合距骨頸骨折不連線，如脛距關節面完好，可行三關節融合術；如距骨體脫位，則可行四關節融合術。
疾病護理
距骨骨折--石膏托外固定2、復位固定後要注意觀察足趾皮膚溫度和顏色，足背動脈搏動、毛細血管充盈時間，被動活動足趾時的反應。
3、.局部外貼接骨止痛膏病人，應注意觀察皮膚有無過敏、起水泡等情況，出現過敏症狀立即停用。
4、整復後石膏托外固定病人，應注意觀察石膏托鬆緊度。
5、復位固定後定期x線檢查，觀察骨折癒合情況，距骨體有無缺血徵象。
