疾病概述
食管異物疾病病因
食管異物①兒童食管異物的常見原因：A.兒童天性頑皮好動，喜歡把硬幣證章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管；B.吞咽功能不健全食用帶有骨、刺或核類的食物不慎咽下；C.進食哭鬧或嬉戲易將口內食物囫圇咽下或將異物誤咽；D.磨牙不全，食物未經很好咀嚼即咽下，造成食管異物。
②成年人食管異物的常見原因：A.飲食過急或進食時精神不集中使魚刺雞骨、肉骨被誤咽入食管；B.義齒過松食物黏性過大或口腔黏膜感覺減退，使義齒脫落隨食物進入食管；C.睡眠時覺醒程度低下，義齒脫落誤咽入食管；D.摻雜於食物中的細小核骨刺被誤咽入食管；E.食管本身存在管腔狹窄、痙攣等疾病；F.吞咽功能失調，咽部感覺減退而造成誤咽；G.不良勞動習慣，如木工鞋匠或裝修工將釘、螺絲等含在口中不慎吞入；H.麻醉未清醒昏迷或精神病患者，在神志不清時可有誤咽；I.自殺未遂者。
(2)飲食習慣因素：①沿海地區習慣於將魚蝦、蔬菜混煮混食，易造成細小魚刺魚骨誤吞。②北方粽子內包有帶核的大棗或帶骨的肉團易造成誤咽③北方過節時習俗在餃子內置金屬硬幣，易造成誤咽。
(3)神志因素：在入睡醉酒、昏迷、麻醉狀態時易發生誤吞誤咽。
(4)醫源性因素：全麻時義齒脫落、鑲牙時牙模脫、落插管時套管脫落等。
(5)疾病因素：①食管自身病變食管腫瘤、食管瘢痕狹窄等，造成食物或較小食物存留②縱隔病變，縱隔腫瘤或膿腫形成占位病變壓迫食管，造成食管狹窄，易存留食物或細小異物。③神經性病變咽反射消失或吞咽反射減退，易造成誤吞誤咽。
2.異物的種類各種食物、果核、硬幣以及玩具等凡能進入口內的物質均有可能成為異物。通常將食管異物分為動物型植物型、金屬型和化學型四大類。多數人的報導以動物型異物居多，Nandi等報導動物性異物為84%。由於不同國家不同地區的飲食種類各不相同，文化生活習慣差異較，食管異物的種類與比例也各不相同。在北方則以棗核和骨類常見，南方沿江沿海地區則以魚骨蝦、貝殼等為主。國外的報導則以骨類針錢幣和義齒最為常見。
巨大異物多見於自殺未遂者，這類異物多為金屬型異物如手錶小型扳手、刀片等。
臨床表現
食管異物1.吞咽困難：吞咽困難與異物所造成的食管梗阻程度有關。完全梗阻者吞咽困難明顯流質難以下咽，多在吞咽後立即出現噁心、嘔吐；對於異物較小者，仍能進流質或半流質飲食。個別病人吞咽困難較輕，甚至沒有任何症狀，可帶病數月或數年而延誤治療。
2.異物梗阻感：在異物偶然進入食管時，一般開始都有氣頂，繼之有異物梗阻在食管內的感覺，若異物在頸部食管時則症狀更為明顯，患者通常可指出異物在胸骨上窩或頸下部；若異物在胸段食管時，可無明顯梗阻感或只有胸骨後異物阻塞感及隱痛。
3.疼痛：上段食管疼痛最顯著，常位於頸根部中央吞咽時疼痛加重甚至不能轉頸；中段食管疼痛可在胸骨後，有時放射到背後，疼痛不甚嚴重；下段食管疼痛更輕，可引起上腹部不適或疼痛。疼痛常表示食管異物對食管壁的損傷程度，較重的疼痛是異物損傷食管肌層的信號，應加以重視。通常光滑的異物為鈍痛，邊緣銳利和尖端異物為劇烈銳痛。食管黏膜損傷常為持續性疼痛，且隨吞咽運動陣發加重。有時疼痛最劇烈處可提示異物的停留部位但其定位的準確性很有限。
食管異物5.反流症狀：異物存留食管後可發生反流症狀，其反流量取決於異物阻塞食管的程度和食管周圍組織結構的感染狀況，個別病人也可發生反射性嘔吐。
6.呼吸道症狀：主要表現為呼吸困難咳嗽、發紺等。多發生於嬰幼兒，特別是在食管入口及食管上段的異物。異物較大或尖銳帶刺者，可壓迫喉或損傷黏膜引起炎症。嘔吐物的誤吸或異物刺傷喉、氣管壁使部分異物從食管排斥到氣管，形成所謂遷移性異物。Jackson則認為異物引起咳嗽發紺、呼吸困難等肺部症狀，有以下4種可能：①分泌物反流誤吸；②異物巨大，壓迫氣管壁；③異物引起鄰近組織感染，向喉和氣管擴散；④食管-氣管瘺。
7.臨床差異：由於不同患者的個體差異，病史特點及異物的類型各不相同，其臨床表現也千差萬別。異物的長期存留，常導致不良後果，即使異物圓鈍光滑亦可使食管壁黏膜產生充血腫脹肉芽形成，致使吞咽困難加重。若為尖銳異物停留時間長者，更易發生食管周圍感染和侵蝕大血管。由於患者的耐受性不一，因此，不能單以症狀的嚴重程度判斷病情。
還應結合其他因素，尤其是異物的類型停留部位和異物的刺激性等加以判斷。此外，個別病人也可初期症狀明顯，隨後因異物下滑入胃而症狀消失。但對於臨床判斷很可能有異物存留者，切不可因尚能進食而疏忽。
症狀體徵
食管異物2.吞咽疼痛異物較小或較圓鈍時，常僅有梗阻感。尖銳性異物或有繼發感染時，吞咽疼痛常較明顯。異物位於食管上段時，疼痛部位常在頸根部或胸骨上窩處，位於食管中段的異物常伴有胸骨後疼痛。
3.呼吸道症狀異物較大、向前壓迫氣管後壁時，或異物位置較高，未完全進入食管內，外露部分壓迫喉部時，均可出現呼吸困難。應予妥善處理，以保持呼吸道通暢。併發症尖銳、粗糙不規則的異物，如不及時取除，可繼發感染，或並發食管穿孔。
食管穿孔後可發生以下病變：
（1）頸部皮下氣腫或縱隔氣腫食管穿孔後，咽下之空氣經穿孔外溢，潛入頸部皮下組織或縱隔內，如處理及時並無明顯感染時，可逐漸自行吸收。
（2）食管周圍炎食管穿孔後炎症向外擴散，可並發食管周圍炎。感染較重、形成積膿時稱為食管周圍膿腫。穿孔位於頸段食管時，若化膿性炎症經食管後隙侵及咽後隙，可同時並發咽後膿腫。頸側位X線拍片可協助診斷。
（3）縱隔炎食管穿孔後，感染累及縱隔者可引起縱隔炎。病人多有高熱等全身中毒症狀，X線檢查顯示縱隔增寬。
（4）潰破大血管食管中段異物嵌頓，未及時取除而致管壁穿破者，易導致食管周圍化膿性感染；病變可累及主動脈弓或鎖骨下動脈等大血管，引起致命性大出血。表現為大量嘔血或便血，治療較困難，應重視預防。
（5）氣管食管瘺由於異物嵌頓，壓迫食管致管壁壞死，並累及氣管、支氣管時，可形成氣管食管瘺，導致肺問反覆感染。
診斷要點
食管異物2．梗噎感、疼痛、吞咽困難是食道異物常見基本症狀。疼痛多位於胸骨後，呈刺痛、脹痛或隱痛，亦可為局部悶脹感。勉強做吞咽動作時，常有伸頸、閉目等痛苦表情，輕者可進流食，重者則拒絕進食，並伴涎液增多，自口中外溢。可有頸病、轉頸困難、噁心、嘔吐、嘔血，小兒易有咳嗽、呼吸困難，嚴重者可高熱、衰竭及出現食管及其周圍炎、氣食管瘺、膿胸、大血管破裂等併發症，甚至死亡。
3．患者多有表情痛苦，可有頸項強直，或發現皮下氣腫，於頸前壓迫和移動氣管或向深部壓迫食道可誘發或加劇疼痛，飲水試驗見吞咽困難和痛苦表情。X線胸透或拍片見不透光異物，吞鋇造影見透光異物，對尖綱異物如魚刺可於造影前吞服棉球，使接於異物處而利於診斷。食管鏡檢查可確定異物種類、大小、位置及食管壁受損情況，並可即時取出異物。注意檢查有無食管局圍炎、縱隔及胸膜腔炎症與膿腫、大血管破裂、氣食管瘺等併發症。
診斷檢查
食管異物2.異物位於食管上段時，患側頸部常有輕微壓痛。間接喉鏡檢查，有時可見了梨狀窩積液。
3.X線檢查對於魚刺、肉骨等在X線下不顯影的異物，應行食管鋇劑X線檢查，以確定異物是否存在及所在部位。對於在X線下不顯影的異物，可直接作X線拍片定位。
4.食管鏡檢查對於少數異物病史明確，但X線檢查不能確診，藥物治療後症狀改善不明顯者，可酌情行食管鏡檢查，以明確診斷。
輔助檢查
食管異物(1)X線檢查：X射線對不透光的異物如金屬異物，具有決定性的診斷意義。但某些薄性骨片可因顯影差或體積較小而不能在透視上看出，則行X線正、側位拍片。值得注意的是文獻中曾有誤將甲狀軟骨及環狀軟骨的局限性骨化誤診為骨性異物的報導。
對X射線完全不顯影的異物，可在X線檢查時選用少量鋇劑造影以便顯示異，或觀察有無鋇劑停留情況，即可間接判斷異物的存在。鋇劑造影法有直接吞入鋇劑咽下鋇囊或鋇絮等。
鋇為白色藥劑，若大量滯留於異物表面，不僅妨礙食管鏡的觀察，也影響異物的取出，一般應儘量避免使用對疑有食管穿孔者禁用鋇劑造影。主張採用水溶性對比劑來顯影，其優點是稀薄，可自行吸收。一些間接的放射影像學徵象有助於異物的診斷，如椎前軟組織的腫脹增厚氣管和食管移位、Zenker憩室、上縱隔增寬等。食管穿孔、的最常見的初期放射學改變為食管周圍存有氣體。
(2)CT檢查：對X線透光異物的良好顯像效果，使得其套用前景增大。Kobayash將CT掃描用於檢查1例13個月的男嬰，其X線檢查均未見異物影。行頸部CT掃描時發現一紐扣異物影。
CT掃描對長期存留的X線透光異物最為合適，能非常清晰地顯示異物的輪廓。有文獻報導曾用CT掃描檢查7例常規X線片陰性者，結果發現3例為魚骨或魚刺健，這表明CT掃描對檢測食管細小異物較常規X線檢查更有價值。
2.食管鏡檢查：食管鏡檢查包括硬性金屬食管鏡和纖維食管鏡檢查，是一種最為可靠的診斷手段。檢查時因可發生噁心或嘔吐，食管因此而擴大，部分橫位的尖形異物如棗核等可脫落而咽下入胃，使食管鏡檢查看不到異物存留。但若發現食管局部有損傷或充血腫脹，則說明曾有異物存留。通常食管鏡下所見的異物類型為阻塞型、刺入型和混合型，檢查時一經發現異物即予以取出。但在嬰幼兒例外。當食管鏡插入後患兒出現明顯的呼吸困難，此時雖已看清異物也不作一次性取出應立即拔出食管鏡，行氣管插管或做氣管切開術。呼吸困難緩解後再插入食管鏡取出異物。臨床上還有一小部分病例為埋藏型異物，因異物長時間存留而深埋於食管壁炎性肉芽下，或藏於Zenker憩室中使檢查者難以發現異物，對於此類病人除應仔細檢查外，還可行CT掃描，必要時可行手術探查以證實。
治療方案
食管異物（1）根據異物部位及其形狀、大小，選用合適的手術器械。
（2）合併感染或全身情況較差者，可先用抗生素治療並給予補液，待病情稍有改善後再行檢查。
（3）食管鏡檢查一般在局麻下進行。兒童、異物較大如假牙等，或因其它原因估計局麻有困難者，可選用全麻，使食管鬆弛，有利於異物的取除。
（4）在食管鏡下窺見異物時，還須查清異物與食管壁的關係。如異物尖端刺入食管壁時，應先使其退出管壁，再將異物傳位，盡力將其長軸與食管縱軸平行後取出。不可強行外拉，以免加重管壁損傷。
2.根據病情給予補液等全身支持療法。局部有感染者，應使用足量抗生素。疑有食管穿孔者，應行鼻飼飲食。
3.異物合併頸段食管周圍膿腫或咽後膿腫且積膿較多時，應考慮施行頸側切開術，充分引流膿液。
4.異物已穿破食管壁，合併有縱隔膿腫等胸科病變，或異物嵌頓甚緊，食管鏡下難以取出時，宜請胸外科協助處理。
疾病預防
食管異物2.教育小兒改正口含小玩物的不良習慣，以防不慎咽下。
3.全麻或昏迷病人，應將活動的假牙取出。
4.誤吞異物後，切忌自行吞服飯糰、饅頭、菲菜等食物，以免加重損傷，增加手術困難。儘早明確診斷，及時取除異物，對防止併發症的發生有重要意義。
預後護理
食管異物2.手術時，應使食管鏡之位置與食管之縱軸一致，使食管之前後，左右各壁均能看到，以免超越異物，造成漏診。
3.異物較大，外形不規則或有尖刺，停留部位與主動脈弓鄰近，食管鏡取出有困難時，不要強拖硬拉，宜請胸外科會診。
4.小兒食管鏡檢查時，可壓迫氣管後壁而致呼吸困難，應及時退出食管鏡，以免窒息。因此宜採用氣管插管麻醉，以保證手術時呼吸通暢。
5.尖銳異物已穿破食管，埋入周圍組織時，有時可經頸側或縱隔切開途逕取出異物。
6.老年病人取出異物後，應注意觀察食管內有無新生物等病症。
急救措施
食管異物(2)對於雞骨、魚刺類卡在咽部者，可令其仰臥，頭部稍低，然後口含米醋或陳醋緩緩咽下，連續數口，以使骨、刺軟化，再吞食數口菜團，可將異物帶入胃內。
(3)誤吞金屬異物者，如果異物帶有尖銳利角、鋒邊，一定要保持身體安靜，不要走動。可半臥位休息。取生韭菜—斤，切成5厘米長左右，揉成核桃大小菜團，令患者囫圇吞下。韭菜本身富含纖維素，不易消化，同時可包裹異物，起保護胃腸道作用，並且還能刺激腸管蠕動加快，於24-48小時內可將異物排出體外。
對於卡在咽部的骨、刺等導物，不要強行撥動，以免發生損傷、出血。對於上述辦法無效或有意吞服異物者，一定要嚴加看管，儘快送醫院處置。
小兒氣管異物是小兒科較常見的急症，多發生於2-5歲，來不及送醫院時，可採用下列方法，對於剛進入氣管內的異物可望有效。
(1)將小兒雙足握住懸空例置，頭向下，張大口，另一人拍其後背，利用振動使異物掉出。
(2)令患兒俯臥，頭低足高，頭部懸空，張大嘴，緩緩深吸氣，待到吸氣末尾時，急救者猛然用雙手掌推壓患者腰背交界處，利用腹腔壓力使膈肌上升擠壓肺內氣體將異物衝出。注意用力短促有力，瞬間暴發，不要施暴力，以免損傷身體。
併發症
食管異物併發症的發生與異物的尖銳程度、大小、吞咽過程、異物停留部位及病人的耐受程度有關。一般誤咽異物24h以後發病者，以成人多見，兒童少見。有人統計食管異物病期與併發症的關係，結果如表1所示。食管異物併發症的發病率為3%～7%，病死率低於1%。通常按部位將併發症分為食管內併發症、食管外併發症及呼吸道併發症，其中最常見的是食管內併發症，最危險的是食管外併發症中的大血管破裂出血。
1.食管內併發症
這類併發症主要包括食管炎、Zenker憩室、食管瘢痕性狹窄等，以食管炎最多見。異物的長時間壓迫或尖銳異物造成的黏膜擦傷，均可以引起繼發性感染，演變成食管炎等併發症。疼痛為持續性，有輕微的全身症狀。食管鏡下可見局部黏膜紅腫，嚴重者有糜爛、潰瘍。Zenker憩室多為硬幣類異物長期存留所致，如果未感染，臨床上無特殊症狀。此類情況多為X線或食管鏡檢查發現。食管瘢痕性狹窄多為食管嚴重感染的後遺症，主要症狀為長期持續性的梗阻感和吞咽困難，即使異物取出後症狀仍持續存在，抗生素治療無效。
2.食管外併發症
此類併發症包括食管穿孔、食管周圍炎、食管周圍膿腫、縱隔炎和膿腫、頸總動脈破裂、胸主動脈穿孔、主動脈弓假性動脈瘤、心包炎、腹膜炎、咽後膿腫、頸椎骨髓炎、氣胸、異物穿通傷等，其中食管穿孔是最常見的併發症。食管穿孔後症狀隨之加重，其程度與穿孔的部位、大小有關。通常頸段食管的小穿孔反應較輕，反之胸段食管的大穿孔則較嚴重。如果是食管下段的穿孔可能有上腹部壓痛、肌緊張等腹部刺激症狀，全身反應較重。由於穿孔後氣體可循此途徑進入食管四周組織，在X線影像上可觀察到異物和食管四周有氣體、縱隔增寬、出現縱隔氣腫。因此診斷食管穿孔主要依靠X線影像學檢查，力爭早期診斷和早期處理，不得遲於24h。為準確判斷穿孔部位，可藉助碘油或水溶性造影劑顯示穿孔。下面著重闡述幾種常見和危險的併發症。
(1)食管周圍炎和膿腫：它是食管異物最常見的併發症，多見於尖形、粗糙不規則的異物或嵌頓於食管內時間較長的異物。造成食管周圍炎的原因主要是較小和較淺的食管穿孔，異物穿透黏膜下層或肌層，在食管周圍形成繼發性局限蜂窩組織炎，但也可因嚴重的食管壁炎症向外擴散所致。X線顯示食管周圍有炎性腫脹陰影。患者常出現進行性加重的局部疼痛和吞咽困難。頸部異物則頸部有壓痛點，若形成膿腫則頸部腫脹、壓痛明顯，可觸及炎性包塊；部分病人累及氣管，可出現呼吸困難。
(2)縱隔炎和膿腫：一般是尖銳異物刺入過深而繼發感染。頸部異物可在頸深部形成蜂窩組織炎和膿腫，炎症還可由此向下擴散至上縱隔，並發展為縱隔炎和膿腫。食管胸段穿孔更必然發展成為縱隔炎和膿腫。縱隔炎和膿腫的臨床症狀為胸骨後劇烈疼痛、高熱及全身中毒症狀，甚至出現中毒性休克。X線影像學檢查可見縱隔明顯增寬，胸骨後密度增加，部分患者可見到膿腫液平面及液氣胸等。對顯影不佳者，可行CT掃描以顯示病變部位。縱隔膿腫的病死率可高達30%～55%，對嵌頓於胸段食管主動脈弓和支氣管分權處的異物應高度警惕，防止發生此併發症。
(3)大血管破裂出血：由食管異物引發的大血管破裂出血，以主動脈弓破裂最為多見，其次為左鎖骨下動脈、頸總動脈、降主動脈及心包等。異物穿通食管刺入鄰近的大血管壁，或繼發感染使血管壁壞死糜爛，形成假性動脈瘤或食管動脈瘺。患者常發生致死性大出血，在病情早期(食管異物發生7天左右)，有反覆小量嘔血或便血。凡異物嵌頓於上胸部或頸部食管且有出血者，應高度懷疑大血管受損的可能，積極採取措施。診斷一經作出，通常無需再行食管鏡檢查或主動脈造影，以免動脈破裂大出血。對有先兆出血者，應抓緊時機進行開胸探查，及時修補血管穿孔，方可挽救生命。
(4)氣管-食管瘺：胸段食管穿孔可以穿入氣管壁而形成氣管-食管瘺，部分病人可因此出現食管狹窄或食管憩室，但臨床很少見。
3.呼吸道併發症
此類併發症多由食管內滯留液體或食物殘渣反流吸入氣管內，引起的一系列症狀。最常見的有支氣管炎、肺不張、吸入性肺炎及肺膿腫等。患者可出現嗆咳、發熱、呼吸困難等症狀，物理檢查則發現肺部囉音、肺小葉實變等。X線拍片則發現肺部紋理增粗、片狀模糊影或肺葉不張等影像學徵象。
相關詞條
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