疾病描述
火器性顱腦損傷影像圖症狀體徵
火器性顱腦損傷分析圖2.生命體徵的變化重型顱腦傷員，傷後多數立即出現呼吸、脈搏、血壓的變化。傷及腦幹部位重要生命中樞者，可早期發生呼吸緊迫，緩慢或間歇性呼吸，脈搏轉為徐緩或細遠，脈律不整與血壓下降等中樞性衰竭徵象。呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高的進行變化是顱內壓增高、腦受壓和腦疝的危象，常指示顱內血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克和衰竭。出現休克時應注意查明有無胸、腹創傷、大的骨折等嚴重合併傷。
3.腦損傷症狀傷員可因腦挫裂傷、血腫、腦膨出出現相應的症狀和體徵。蛛網膜下腔出血可引起腦膜刺激症。下丘腦損傷可引起中樞性高熱。
4.顱內壓增高火器傷急性期並發顱內血腫的機會較多，但瀰漫性腦水腫更使人擔憂，主要表現為頭痛、噁心、嘔吐及腦膨出。慢性期常是由於顱內感染、腦水腫，表現為腦突出，意識轉壞和視盤水腫，到一定階段，反映到生命體徵變化，並最終出現腦疝體徵。
5.顱內感染穿通傷的初期處理不徹底或過遲，易引起顱內感染。主要表現為：高熱、頸強直、腦膜刺激症。
6.顱腦創口的檢查這在顱腦火器傷是一項特別重要的檢查。出入口的部位、數目、形態、出血、污染情況均屬重要，出入口的連線有助於判斷穿通傷是否橫過重要結構。
疾病病因
火器性顱腦損傷1.非穿通傷常有局部軟組織或伴顱骨損傷，但硬腦膜尚完整，創傷局部與對沖部位可能有腦挫裂傷，或形成血腫。此類多為輕、中型傷，少數可為重型。
2.穿通傷即開放性腦損傷。顱內多有碎骨片或槍彈存留，傷區腦組織有不同程度的破壞，並發彈道血腫的機會多，屬重型傷，通常將穿通傷又分為：
(1)盲管傷：只有入口而無出口，在顱內入口附近常有碎骨片與異物，金屬異物存留在顱內，多位於傷道的最遠端，局部腦挫裂傷較嚴重。
(2)貫通傷：有入口和出口，入口小，出口大。顱內入口及顱外皮下出口附近有碎骨片，腦挫裂傷嚴重，若傷及生命中樞，傷員多在短時間內死亡。
(3)切線傷：頭皮、顱骨和腦呈溝槽狀損傷或缺損，碎骨片多在顱內或顱外。
(4)反跳傷：彈片穿人顱內，受到入口對側顱骨的抵抗，變換方向反彈停留在腦組織內，構成複雜傷道。
此外按投射物的種類又可分為彈片傷、槍彈傷，也可按照損傷部位來分類，以補充上述的分類法。
病理生理
火器性顱腦損傷恢復圖2.緊靠腦破壞區外周一帶，為腦挫裂區致傷機制是由於高速投射物穿入密閉顱腔後的瞬間，在腦內形成暫時性空腔，產生超壓現象，衝擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時承受高壓及相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。病理徵象表現為點狀出血和腦水腫帶。在該區域內的神經組織出現缺血性改變，少枝膠質細胞與星形細胞腫脹或崩解，隨後小膠質細胞變成格子細胞，大量進入該區，開始組織修復過程。
3.位於腦挫裂區周圍為腦震盪區腦組織在肉眼或一般光學顯微鏡下無明顯病理改變可見，但可出現暫時性功能障礙。腦的病理變化可隨創傷類型、傷後時間，初期外科處理和後期治療情況而有所不同。腦部的血液循環與腦脊液循環障礙，顱內繼發出血與血腫形成、急性腦水腫、並發感染、顱內壓增高等因素，皆可使病理改變複雜化。上述病理演變大致分為急性期、炎症反應期與併發症期三個時期。如創傷得到早期徹底清創處理，則可不經併發症期而癒合。此外，腦部衝擊傷也可能存在，乃因炸彈或炮彈爆震引起之高壓衝擊波所致。使腦部發生點狀出血、腦挫裂傷、腦水腫。肺、肝、脾及空腔臟器也可同時存在衝擊傷，不可忽略。
診斷檢查
火器性顱腦損傷示圖在野戰條件下，腰椎穿刺檢查儘可能不做。疑有顱內感染者，則可進行腰穿與腦脊液檢查。必要時可同時通過蛛網膜下腔注射抗生素作為治療。火器性顱腦損傷後期存在的併發症與後遺症可按具體情況選擇診斷檢查方法，包括CT腦掃描等。
其他輔助檢查：
1.顱骨X線平片對顱腦火器傷應爭取在清除表面砂質等污染後常規拍攝顱片。拍片不僅可以明確是盲管傷還是貫通傷，顱內是否留有異物，並了解確切位置，對指導清創手術有重要作用。
2.腦血管造影對迅速到達醫院者並不需要。但對傷後3～8h以上而出現病情惡化或有定側體徵，或需區別血腫和腦水腫時，在無CT設備的情況下，腦血管造影有很大價值，可以提供血腫的部位和大小的信息。晚期顱內壓增高者，有助於腦膿腫的診斷。腦血管造影還有助於外傷性顱內動脈瘤的診斷。
3.顱腦CT掃描CT掃描對顱骨碎片、彈片、創道、顱內積氣、顱內血腫、瀰漫性腦水腫和腦室擴大等情況的診斷，既正確又迅速，對內科療效的監護也有特殊價值。
治療方案
火器性顱腦損傷手術①保持呼吸道通暢；②止血抗休克；③創口用無菌敷料包紮，腦膨出時應妥為保護；④重視合併傷處理；⑤出現瞳孔散大或呼吸循環功能障礙的垂危患者，應該先就地搶救，穩定後送上級醫院。
2.非穿透傷的處理
①行頭皮、顱骨清創，清除創口內頭皮碎屑、毛髮、泥沙、碎骨片、金屬片等異物，修整頭皮、顱骨邊緣，縫合頭皮創口；②出現硬腦膜外血腫患者除行清創術外，必須行正規開顱血腫清除術。
3.穿透傷的處理
(1)盲管傷清創：①清創時間和創緣切除同前，一般可將顱骨入口擴大，作成3～4cm直徑的骨窗；②清除腦內異物，尤其是有機物和碎骨片、失活的腦組織和血凝塊；③對於腦內直徑1～1.5cm以上的大型金屬異物，估計在摘除時不會增加腦功能障礙的情況下予以摘除，lcm以下的腦內小彈片，不需勉強摘除；④無感染的創口和無顱內壓增高者可以縫合；清創不徹底，有腦腫脹或有感染徵象者，不可縫合或行部分縫合。
(2)貫通傷清創：①有入口和出口，應先處理腦受壓或有活動性出血的一側；②入口清創時應摘除所有碎骨片；③出口側腦皮質、顱骨和頭皮軟組織損傷較入口嚴重，應徹底清創止血。
(3)切線傷清創：①創傷入口出口接近或相連，多呈溝槽狀，碎骨片散在，應徹底清除；②硬腦膜和腦皮質裂傷廣泛，應清除失活組織，徹底止血。腦壓不高者，清創後修補硬腦膜。
(4)經額竇穿透傷清創：①擴大射入口骨窗或採用一側前額部骨瓣；②腦內徹底清創後取筋膜將硬腦膜破口嚴密修補；③切除額竇內壁，將竇黏膜經額鼻管向下推入鼻腔內，或將黏膜刮除，竇口處填塞帶蒂肌肉塊或經額鼻管放置一引流管，每日逐步外移、剪短，最後全部拔除。
(5)矢狀竇傷清創：①如小凹陷骨折片損傷矢狀竇邊緣，患者一般情況良好，可不處理骨片；②大的碎骨片或金屬異物刺入矢狀竇內損傷時，應備血2000～3000ml，在外圍咬除一圈骨質，最後取出刺入竇內的骨片或異物，立即用肌片、筋膜或明膠海綿覆蓋竇的破口，止血後，在肌片、筋膜片或明膠海綿的邊緣用生物膠或縫合固定。竇壁損傷嚴重時，可將鄰近硬腦膜作成方形片進行修補；③矢狀竇前1／3損傷嚴重不能修補時，可以結紮。中或後1／3損傷嚴重時，可行血管移植重建。
(6)腦室傷清創：腦室內有血腫或異物時，清創應進入腦室內，清除血腫或異物後，將硬腦膜嚴密縫合或修補。術後行腦室持續引流。
(7)腦多發性穿透傷清創：可根據患者全身情況和創傷的複雜性，決定一次手術完成清創或分期完成，一般應先處理有腦受壓症狀的一例。
(8)伴有身體其他部位合併傷：應根據傷情的輕、重、緩、急分別處理。
4.併發症和後遺症的處理
(1)火器傷顱內血腫
①詢問傷後有無頭痛、噁心、嘔吐和躁動，有無意識惡化的過程。
②體檢：創傷部有無張力高、腦組織向外突出、偏癱、失語症狀有無加重或出現新的體徵。有無血壓升高和脈搏減慢，有無小腦幕切跡疝。
③在傷情許可下，應攝頭顱X線平片，行CT掃描。
④出現腦疝時，應迅速將射入口骨窗擴大，清除血腫並止血；如果患者已在專科醫療單位，則清除血腫和腦清創術應一期完成。⑤遠處或對側半球皮質表面金屬異物所引起的血腫，應另作骨瓣開顱清除。然後作入口處清創。
(2)腦膨出
①問診：詢問創傷部腦突出的時間，有無頭痛、嘔吐、視物模糊。
②體檢：檢查創傷部腦膨出的情況，有無逐漸增大趨勢，基底部有無膿性分泌物瀦留。有無視乳頭水腫和腦局灶體徵，症狀有無加重。
③X線檢查：顱內有無碎骨片和金屬異物，懷疑腦膿腫或血腫時行CT掃描。
④治療：術後腦水腫和局部感染所致者，採用脫水療法和抗感染治療，腦膨出部分以棉圈保護，膨出的基底部每日清潔，防止膿性分泌物瀦留，一般經非手術療法多能治癒。顱內血腫或腦膿腫所致者，應行開顱血腫清除或腦膿腫切除。
(3)顱骨骨髓炎
①詢問頭部創傷癒合情況，有無創傷癒合後再破潰，有無發熱、頭痛。
②檢查創傷局部炎症情況，有無腫脹和壓痛、竇道及膿性分泌物。
③X線檢查：顱骨缺損緣有無蟲蝕樣破壞、硬化，有無死骨形成。
④治療：急性炎症期套用抗生素控制感染，使炎症局限。對慢性期形成不癒合和反覆潰破的竇道，手術切除病變的骨緣，摘除死骨，切除骨質到顯出正常顱骨及硬腦膜處。伴有硬腦膜外膿腫者須將肉芽組織刮除，局部用抗生素，縫合頭皮，皮下引流。
(4)腦膜炎
①詢問有無發熱、寒戰、頭痛、噁心、嘔吐。
②體檢注意體溫、脈搏，有無頸項強直和克尼格征，有無視乳頭水腫和腦病灶症狀。
③檢驗注意血像，腦脊液的白細胞計數、蛋白、糖、氯化物和細菌培養。
④針對不同原因進行相應的治療：創道感染和術後感染引起者周身和鞘內套用抗生素治療。腦內異物引起者，在炎症控制後，應予摘除。腦脊液漏引起者，在炎症控制後應修補硬腦膜撕裂處。腦膿腫破入腦室所致者應清除膿腫，沖洗腦室，靜脈、腦室內和鞘內套用抗生素並行腦室引流。
(5)腦膿腫
①詢問傷後曾否進行腦清創，了解清創時間，腦內碎骨片和大型金屬異物已否摘除。有無頭痛、嘔吐、視物模糊，有無偏癱和言語不清。
②體檢：創傷局部張力是否增高，有無視乳頭水腫，偏癱、失語有無加重。
③腰椎穿刺顯示腦脊液壓力增高，白細胞數正常或增多，蛋白量中等增高。
④顱骨X線平片可見碎骨片和大型金屬異物；重複攝片有時可見異物位置的變動。CT掃描能確診。
⑤治療應針對膿腫部位、包膜厚薄和全身情況，決定行膿腫摘除術或引流術。穿刺抽膿可暫時緩解症狀，但最後仍需再次手術摘除異物。
(7)顱骨缺損：同閉合性顱腦傷後顱骨缺損處理。
(8)顱內金屬異物：對腦內直徑>1cm的大型金屬異物，可直接摘除或在立體定向儀導引下用磁針吸除。< P>
預後預防
火器性顱腦損傷術後護理當頭部傷口大量失血時，可能發生休克。當污染的異物進入顱內時，可形成顱內感染。穿透顱骨時，可能發生顱骨骨折，腦組織損傷出血時，可並發腦內血腫。
