概述
腎臟位於腹腔後，在解剖關係上受周圍組織的保護，此外，腎臟可以隨呼吸而活動，對於暴力具有一定的緩衝作用，因此不易受傷，但是常因刀刺及槍彈傷而致開放性損傷。也可因腰部或上腹部的直接打擊，或激烈的振盪致使腎實質損傷，稱為閉合性損傷。由於腎臟血運豐富，一旦損傷極易引起出血及尿液外滲到組織間，發生休克和感染。腎損傷多見於２０－４０歲男性。占住院外傷病人的３％，占腹部損傷的８－１０％。腹部穿刺傷中有６－１４％可傷及腎臟。。其發病率占腹部損傷的7％～20％。隨著中國工業和交通事業的發展，腎損傷的發生率有增加的趨勢。
原因
腎損傷（一）閉合性損傷未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷。其受傷機制為：①腎臟位於腹膜後有一定的活動度，當受到暴力作用時，碰撞於脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時腎蒂受牽扯麵撕裂。
（二）開放性損傷戰傷多原於此類，如彈片及刺刀傷等。常合併有其他臟器損傷。
腎損傷多數可通過非手術支持療法，如絕對臥床休息、定
時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及檢查腰腹部腫塊；及時輸液、
補充血溶量，並選用止血、鎮痛、抗菌藥物，對嚴重腎裂傷、
腎粉碎傷及腎開放性損傷，應早期手術處理。
病因學
腎損傷（一）直接暴力腎區受到直接打擊，傷員跌倒在一堅硬的物體上，或被擠壓於兩個外來暴力的中間。
（二）間接暴力人自高處跌落時，雙足或臀部著地，由於劇烈的震動而傷及腎臟。
（三）穿刺傷常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發腹腔或胸腔其它內臟損傷。
（四）自發破裂腎也可無明顯外來暴力而自發破裂，這類“自發性”的腎破裂常由於腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、慢性炎症等所引起。
流行病學
腎損傷腎損傷大多見於20～40歲的男性。這與從事劇烈體力勞動和體育活動有關。男女病人數之比約4∶1。但嬰幼兒的腎損傷比較常見。這和解剖特點有關：①嬰幼兒腎臟相對較大，位置較低；②保護性的腎周脂肪較少，肌肉也不發達；③具有緩
腎損傷沖作用的腎周筋膜發育不全，腎臟直接依靠著相當緊張的腹膜；④有時患者有先天性腎積水、腎胚胎瘤等疾病而易發生損傷。有人統計，每2000例住院兒童中，即有1例腎損傷，而15歲以下的兒童占所有腎損傷病例的20%。在嬰幼兒中性別對腎損傷發病機會的影響不明顯。
腎損傷大多是閉合性損傷，占60～70%。可由直接暴力（如撞擊、跌打、擠壓等）或間接暴力（如對沖傷）所致。開放性損傷多見於戰時和意外事故。無論由冷兵器或火器所致，常伴有其它臟器的損傷，後果嚴重。偶然醫療操作如腎穿刺、腔內泌尿外科檢查或治療時也可發生腎損傷。
臨床表現
1.體克；2.血尿；3.腎區疼痛、壓痛及肌肉緊張；4.腰部包塊；5.畏寒、發熱；6.開放性損傷有血及尿經傷口流出。
診斷
腎損傷X線檢查對腎損傷的診斷極為重要。應儘可能及早進行，否則可因腹部氣脹而隱蔽腎臟陰影的輪廓。X線腹部平片上，腎陰影增大暗示有腎被膜下血腫，腎區陰影擴大則暗示腎周圍出血。腰大肌陰影消失、脊柱向傷側彎曲，腎陰影模糊或腫大、腎活動受到限制以及傷側橫膈常抬高並活動幅度減小，更可指示腎周組織有大量血或尿外滲。由於腸麻痹而可見腸道充氣明顯。另外尚可能發現有腹腔內游離氣體、氣液平面、腹腔內容變位、氣胸、骨折，異物等嚴重損傷的證據（見圖1）。排泄性尿路造影術能確定腎損傷的程度和範圍。輕度的腎損傷可無任何跡象或僅為個別腎盞的輕度受壓變形或在腎盞以外出現囊狀的局限陰影。血塊存在於腎盂、腎盞內表現為充盈缺損。在斷層片上可見腎實質有陰性陰影。廣泛腎損傷時，一個瀰漫不規則的陰影可擴展到腎實質的一部分或腎周，造影劑排泄延遲。集合系統有撕裂傷時可見造影劑外溢。輸尿管可因血尿外滲而受壓向脊柱偏斜，腎盂輸尿管連線處向上移位和腎盞的狹窄等，排泄性尿路造影亦可反映兩腎的功能。先天性孤立腎雖極少見，但應想到這一可能。休克、血管痙攣、嚴重腎損傷、血管內血栓形成、反射性無尿、腎盂輸尿管被血塊堵塞等原因可導致腎臟不顯影。故首先必須糾正休克，使收縮血壓高於12kPa（90mmHg）後才進行排泄性尿路造影。大劑量排泄性尿路造影（50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理鹽水快速靜脈滴入）可得到比一般劑量更好的效果。並且可避免壓腹引起的疼痛。斷層攝片可以減少腸內容物的干擾而使顯影更清楚。為了避免腸脹氣影響X線片的清晰度，故排泄性造影應在傷後儘早進行。膀胱鏡逆行尿路造影除不能了解傷腎功能外，可達到與排泄性尿路造影同樣的目的。但由於可引起逆行尿路感染和外傷病人多不能耐受此手術而儘量不用。主動脈和選擇性腎動脈造影應在傷後2小時以後進行，以避免受外傷引起的早期血管痙攣的影響。腎輕度損傷時腎動脈造影可完全正常。腎實質裂傷時可見腎實質邊緣典型的開裂，有時須與胚胎性分葉腎區別。根據包膜動脈和腎盂動脈的引長或移位，可以診斷較小的周圍血腫。典型的腎內血腫表現為葉間動脈的移位或歪斜以及局部腎實質期顯影度降低。如其周圍為均勻的正常顯影表示血供良好，而周圍呈斑點狀不均勻的顯影或顯影度降低應考慮周圍腎組織外傷性血管栓塞或嚴重而持久的血管痙攣。這些傷員常易發生遲發性出血或腹膜後尿液囊腫形成。無血管區限於小範圍腎實質時說明傷情輕，預後好。腎動脈血栓形成表現為腎主動脈或其分支為一盲端，呈切斷現象，並常伴有動脈近端的球狀擴張，相應腎實質顯影不良；在腎靜脈期時靜脈不顯影。外傷性腎動靜脈瘺則表現為腎靜脈過早顯影，於動靜脈之間有一囊狀結構的通道。動靜脈瘺較大時由於血流動力學改變，動靜脈瘺的虹吸作用引起相應腎實質缺血，顯影減低。腎動脈造影還能提供腎皮質梗死後是否有側支存在。如伴有其它內臟損傷，尚可行選擇性相應臟器的血管造影。電子計算斷層掃描（CT）對一些小的腎裂傷和其它內臟損傷也可能作出診斷。
B型超音波可以隨訪血腫的大小和進展，也可用於鑑別肝、脾包膜下血腫。放射性核素腎掃描時受傷區呈核素低濃度之“冷區”，腎輪廓不整齊。該方法安全、簡便，不受腸內容物干擾，尤適用於排泄性尿路造影顯影不佳時。
腎損傷後血清鹼性磷酸酶往往升高。一般在傷後４小時開始上升，16～24小時達高峰。以後逐漸下降。故傷後16～24小時檢查為宜。
治療
腎損傷對有嚴重休克的患者，首先進行緊急搶救，包括臥床休息、鎮靜止痛、保持溫暖、輸血（或血漿）輸液等。許多病例經過處理後，休克獲得糾正，一般情況應呈好轉。若休克系大量出血或瀰漫性腹膜炎引起，則應選擇一及早而較安全的時期進行探查手術。一般廣泛性損傷需手術探查時可採取腰部切口，因其步驟簡單，危險性較小，必要時亦可將切口下角橫行延長，切開腹膜探查腹腔內容。伴有腹腔內臟有損傷時，需行緊急剖腹探查。此時可經腹部切口探查。在打開後腹膜探查傷腎之前，先游離並阻斷傷腎血管可防止措手不及的大出血，避免不必要的腎切除。
單純的腎損傷，如無嚴重的出血或休克，一般採用支持治療。包括①絕對臥床至少2周，待尿液變清後可允許起床活動。但小裂傷創口的癒合需4～6周，因此劇烈活動至少應在症狀完全消失後1個月才能進行。②鎮靜止痛和解痙劑；③適量抗生素預防和抗感染，④止血藥物；⑤定時觀察血壓、脈搏、血常規、腰腹部體徵和血尿進展情況。局部可冷敷，必要時輸血補充血容量；⑥3～5周複查排泄性尿路造影並注意有否高血壓。
外科領域中的清創、止血、初期縫合的原則也適用於腎損傷。腎裂傷的當時即行一期修復效果較出現感染，疤痕粘連形成後再作二期手術為好。嚴重的腎挫裂傷時，集合系統破裂、尿外滲、感染是併發症的主要原因。此時再次手術常須腎切除。腎蒂損傷時手術有較高的修復可能。故以上情況時應儘早手術。
腎損傷的手術治療有下列常用的幾種方法：
（一）腎部引流腎損傷的病人早期手術常可達到完全修復的目的，引流只是作為整個手術的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發感染、病情危重又不了解對側腎臟情況時，則只能單作引流術。如發現腹膜破裂，應吸盡腹腔內的血液和尿液，然後修補腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置矽膠負壓球引流，效果最佳。術後引流至少留置7天，每日引流量少於10ml，連續3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴重而患者處於危險狀態時，套用填塞法止血（大的出血點加以結紮）；等待患者情況好轉時，再行腎切除術。
（二）腎修補術或部分腎切除術腎實質裂傷可用絲線縫合。修補集合系統裂口套用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應清創。如無明顯感染，一般不必留置內支架或造瘺。創面應徹底引流。在平時的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰時有感染的貫通傷，結果多不滿意。因腎實質感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術，甚或被迫切除全腎。
（三）腎切除術應盡一切力量保留傷腎。但腎切除術較修補術簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術和晚期殘疾的後患。在病情危重需行腎切除時必須證實對側腎功能良好後才能進行。至少應打開腹膜，查清對側腎臟情況。腎切除適應於①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰時的貫通傷；③無法修復的腎蒂嚴重損傷；④傷腎原有病理改變且無法修復者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結石和腎積水。腎錯構瘤易發生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發並可能侵犯雙腎，故應儘量爭取作部分腎切除。
腎損傷（五）腎動脈栓塞療法通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑可達到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達到使栓塞劑較集中於受傷部位的目的。
併發症
嚴重損傷的併發症大多由血或尿外滲以及繼發性感染等所引起。主要有腎周膿腫、尿瘺、腎盂腎炎和膿腎、輸尿管狹窄、腎積水、假性尿囊腫、結石、腎功能喪失、動靜脈瘺、高血壓和血腫鈣化等。部分病例傷腎有持久性的形態學改變如腎盂腎盞憩室、腎盞變形、部分腎實質萎縮等，但不伴有任何症狀。
用藥原則
1.用於預防感染，可選用用藥框限“Ａ”中藥物。
2.用於治療或控制感染時，可選用用藥框限中的“Ａ”、“Ｂ”或“Ｃ”中藥物，以靜脈給藥為好。3.抗生素應早用，聯合用藥及針對性用藥
預後
直接死於腎損傷的病例不多見。大多死亡病例是由於其它重要臟器的損傷所致。
專家提示
腎臟血液回流很豐富，一旦損傷極易出血，血液在膀胱凝成血塊，可以阻塞膀胱出口引起排尿困難或急性尿瀦留。所以若出血較多，膀胱內應插入三腔氣囊尿管持續沖洗膀胱。腎損傷絕大多數病人均可通過非手術方法治癒，在非手術治療方法中要求絕對臥床休息至少兩周，這點常難以遵守，因而造成過早下床活動，致使血痂脫落再次出血，稱繼發性出血，出血量有時很大，為了保存生命而不得不切除腎臟。一定要重視絕對臥床。外傷病人要常規做尿常規檢查，以免遺漏腎損傷。
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