輸尿管損傷疾病概述
輸尿管損傷診斷：由於早期的症狀和體徵非特異性,所以對輸尿管損傷的診斷要高度警惕≥30%的病人沒有血尿。先予靜脈尿路造影，如果造影結果無法作出結論，應進行逆行輸尿管腎盂造影。偶爾是在手術室腹部探查過程中作出診斷。若診斷不及時，臨床可表現為腸梗阻，尿液外滲，尿路梗阻，無尿和膿毒症。
治療：根據作出診斷的時間,損傷的機制以及病人的一般情況給予處理。若能立即作出診斷，緊急手術修復較理想。在情況不穩定的病人或者是手術後的輸尿管損傷，第一步是插入一經皮的腎造瘺管使尿分流。然後行影像學檢查進一步確定損傷的性質並計畫適當的手術修復。重建術包括輸尿管再植術，一期輸尿管吻合術。前膀胱皮瓣，迴腸補植術和自身移植。
症狀體徵
輸尿管損傷1．血尿常見於器械捐傷輸尿管黏膜，一般血尿會自身緩解和消失。輔尿管完全斷離者，不一定有益尿出現。故損傷後直尿有無或輕重，並不與輸尿管損傷程度一致。
2．尿外滲可發生於捐傷時或數日後，尿液由翰尿管損傷處滲入後腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，則會產生腹膜刺激症狀。一旦繼發感染，可出現胺毒症如寒顫、高熱。
3．尿瘺如尿液與腹壁創口或與陰遭、腸道創口相通，形成尿痿，經久不愈。
4．梗阻症狀輸尿管被縫扎、結紮後可引起完全性梗阻，因腎盂壓力增高，可有患側腰部脹痛、腰肌緊張、腎區叩痛及發熱等。如孤立腎或雙側輸尿管被結紮，則可發生無尿。輸尿管狹窄者可致不完全性梗阻，也會產生腰部脹痛及發熱等症狀。
疾病病因
輸尿管損傷2．腔內器械損傷經膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴張、套石、擦刷活撿，輸尿管腎鏡檢查，取(碎)石等操作均可發生輸尿管損傷。當輸尿管有狹窄、扭曲、粘連或炎症時，可能發生輸尿管被撕裂、甚至被拉斷．務必慎重處理。
3．放射性損傷見於宮頸癌、前列腺癌等放療後，使輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成．造成輸尿管梗阻。
4．外傷外界暴力引起輸尿管損傷多見於槍擊傷所致，偶見於銳器刺傷，以及交通事故、從高處墜落引起輸尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔內臟器損傷。
病理生理
輸尿管損傷的病理改變依損傷類型、處理時間不同而異，可有挫傷、穿孔、結紮、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離後缺血、壞死等。輸尿管輕微的挫傷均能自愈，並不引起明顯的輸尿管狹窄。輸尿管損傷後發生腹膜後尿外滲或尿性腹膜炎．感染後可發生膿毒血症。輸尿管被結紮或切斷．近端被結紮，可致該側腎積水，若不及早解除梗阻，會造成腎萎縮。雙側均被結紮，則發生無尿。輸尿管被鉗夾、外膜廣泛剝離或被縫在陰道殘端時，則可發生缺血性壞死。一般在1—2周內形成尿外滲或尿瘺，伴輸尿管狹窄者可致腎積水。
診斷檢查
輸尿管損傷術中或術後作膀撓鏡檢查，並作靛胭脂靜脈注射時，發現傷側輸尿管口無藍邑尿液噴出。軸尿管插管至損傷部位受阻，逆行腎盂造影顯示梗阻或造影劑外濫。排泄性尿路造影和Cr均可顯示翰尿管損傷處的尿外滲、尿漏或梗阻。B型超聲檢查可發現尿外滲和梗阻所致的腎積水。放射性核素腎顯像可顯示結紮側上尿路梗阻。通過導尿管注入美藍溶液可鑑別軸尿管瘺與膀胱痿，若膀胱或陰道傷口流出的液休仍澄清，可排除膀胱癭。結紮雙側鎬尿管引起無尿，應與急性腎小昔壞死鑑別．必要時作膀胱鏡檢查及雙側輸尿管插管，以明確有無梗阻存在。
治療方案
輸尿管損傷(1)鉗夾傷或小穿孔：宜從輸尿管切口插入雙J形輸尿管支架引流管，其近端插入腎盂，遠端進入膀胱，留置7—10天后．經膀胱鏡拔除。
(2)輸尿管被結紮：一旦發現結紮有誤，立即去除結紮線，除大塊組織結紮外，一般都會引起該處缺血壞死，需切除該處輸尿管缺血段．作對端吻合，並留置輸尿管支架引流管3—4周。
(3)輸尿管斷離、部分缺損：輸尿管斷離部位較高，兩斷端對合後無張力者可施行對端吻合術。下1／3段損傷，部分缺損宜作輸尿管膀胱再吻合．或膀胱壁瓣輸尿管下段成形術。對輸尿管中段或下段部分缺損難以施行上述手術者，也可將斷離的輸尿管與對側輸尿管作端側吻合。輸尿管缺損較長時，游離並下移患側腎，右側還可將腎靜脈切斷並吻合於較低部位，以縮短腎和膀胱距離。若輸尿管缺損過多，按具體情況作輸尿管皮膚造口術，自體腎移植術或迴腸代輸尿管術。
2．晚期併發症治療
(1)輸尿管狹窄：可試行輸尿管插管、擴張或留置雙J形輸尿管支架引流管，依不同情況決定留置時間長短。狹窄嚴重或置管不成功．應視具體病情決定手術，進行輸尿管周圍粘連松解術或狹窄段切除術。
(2)尿瘺：輸尿管皮膚瘺或輸尿管陰道瘺發生後3個月左右，傷口水腫、尿外滲及感染所致炎性反應消退，患者全身情況允許，應進行輸尿管修復，一般應找出輸尿管近端，游離後與膀胱或膀胱壁瓣吻合。
(3)對輸尿管捐傷所致完全性梗阻暫不能解除時，可先行腎造瘺術，1—2個月後再行輸尿管修復。
(4)對損傷性輸尿管狹窄所致嚴重腎積水或感染．腎功能重度損害或喪失者，若對側腎正常，可施行腎切除術。
併發症
輸尿管損傷如輸尿管完全梗阻暫不能解除時可先行腎造瘺術1~2個月後再行輸尿管修復
（2）尿瘺：輸尿管皮膚瘺或輸尿管陰道瘺發生後3個月左右傷口水腫尿外滲及感染所致炎性反應消退病人全身情況允許應進行輸尿管修復一般應找出輸尿管近端游離後與膀胱或膀胱壁瓣吻合
（３）其他：對損傷性輸尿管狹窄所致嚴重腎積水或感染腎功能重度損害或喪失者若對側腎正常可施行腎切除術
臨床表現
輸尿管損傷的症狀極不一致。如有其它重要臟器同時受傷，患者常因休克、腹膜炎等症狀而使輸尿管損傷症狀不易被早期發現。輸尿管損傷後常見的症狀有：
（一）輸尿管黏膜裂傷僅有血尿和局部疼痛。一般可迅速緩解和消失。
（二）尿外滲
可以發生於損傷一開始，也可於4～5天后因血供障礙（嵌夾、縫扎或外膜剝離後缺血）使輸尿管壁壞死而發生遲發性尿外滲。尿液由輸尿管損傷處外滲到後腹膜間
隙，引起局部腫脹和疼痛，腹脹、患側肌肉痙攣和明顯壓痛。如腹膜破裂，則尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症狀。一旦繼發感染，可出現膿毒血症如寒戰、高熱。
（三）尿瘺如同時有腹壁創口或與陰道、腸道創口相通，可發生尿瘺。
（四）結紮輸尿管可引起患側腰區脹痛、叩擊痛體檢時可捫及腫大腎臟。如無繼發感染，結紮一側輸尿管不一定有嚴重症狀而被忽視。但病人常因之損失了一個腎臟。孤立腎或雙側輸尿管結紮後可發生無尿。故凡盆腔或腹部手術後12小時仍無尿者，均應警惕輸尿管損傷之可能。
（五）放療引起的輸尿管疤痕狹窄，手術治療較困難。必要時應儘早尿流改道。
預防措施
輸尿管損傷（1）首先必須熟悉輸尿管的解剖與毗鄰器官的關係尤其是上述易損傷的部位。
（2）剪開乙狀結腸側腹膜時左側後腹膜的切開應在輸尿管的外側盆腔部乙狀結腸右側腹膜的切開則應在輸尿管的內側。
（3）在結紮腸系膜下動脈之前應在左側髂總動脈分叉處找到左側輸尿管在其右側找到右側輸尿管並繼續向上顯露至乙狀結腸系膜根部然後把左側輸尿管引向外側在明視下結紮腸系膜下動脈這樣便可避免損傷輸尿管。
（4）處理兩側直腸側韌帶之前應將盆段輸尿管下段及膀胱牽開若有必要可將雙側輸尿管向下顯露直至膀胱同時將直腸向對側上方提起在直視下貼近盆壁分束切斷側韌帶。
（5）術中始終要明辨解剖層次操作輕柔細心分離避免大塊結紮切忌盲目鉗夾止血否則均有可能損傷輸尿管要時刻注意輸尿管可能與結腸系膜粘連而被提起因此在結紮切斷系膜血管時必須明確不是輸尿管後再切斷。
（6）若腫瘤較大較固定有盆腔炎病史曾做過盆腔或下腹部手術或盆腔放療病例術前應作泌尿系造影檢查以了解輸尿管有無移位畸形或其他病變必要時可進一步作膀胱鏡檢查和輸尿管逆行插管以利於術中辨認輸尿管手術中可先顯露正常部位的輸尿管再根據其走行關係以便追蹤保護。
（7）為減少對輸尿管營養血管的損傷手術中輸尿管只須顯露而不應游離必須游離時亦不宜超過10cm且須注意保持其外膜的完整否則輸尿管的血供將受損這是因為輸尿管的血液供應是多源性的不同部位有不同的血液來源由於血液來源不恆定且少數輸尿管動脈的吻合支細小故輸尿管手術時若游離範圍過大可影響輸尿管的血運有發生局部缺血壞死的危險由於供血到輸尿管的動脈多來自內側因此手術時應在輸尿管的外側游離可減少血供的破壞。
（8）縫合盆底腹膜時要看清輸尿管並避開。
（9）手術結束關腹之前應再次檢查雙側輸尿管的完整性以便及時發現問題並能立即修復否則術後將釀成嚴重後果且處理困難。
二輸尿管受損傷時應儘早修復保證通暢保護腎臟功能尿外滲應徹底引流避免繼發感染而輕度輸尿管黏膜損傷可套用止血藥抗菌藥物治療並密切觀察症狀變化小的穿孔如能插入並保留合適的輸尿管內支架管可望自行癒合。
