流行病學
老年急性動脈栓塞病因
症狀本病同閉塞性動脈硬化症多見於腹主動脈下端、髂動脈和股動脈，上肢動脈較少受累，偶爾可發生在鎖骨下動脈近端和尺動脈。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病變可先發生在較小的動脈如脛前和脛後動脈。病變後期動脈常擴張、變硬呈條索狀或不規則扭曲。
動脈壁中的改變參見“動脈粥樣硬化”節。少數可導致動脈擴張，形成動脈瘤。
老年急性動脈栓塞患肢的缺血程度取決於動脈閉塞的部位程度、範圍、閉塞發生的速度，以及側支循環建立的代償程度。臂部動脈循環閉塞時，因為頸部、肩胛帶和肘部的豐富側支網可能足以防止缺血症狀臂部的症狀通常由靠近主動脈弓的鎖骨下動脈和頭臂動脈的阻塞性病變所致。血管狹窄不到75%通常不影響肢體靜息時的血流血管狹窄≥60%在運動時才會發生肢體缺血。患肢組織缺血後皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失而由纖維、結締組織所替代，骨質稀疏，肌肉萎縮，並出理缺血性神經炎。後期可出現壞疽，壞疽常從患肢的末端開始，可以局限在腳趾，也可擴展到足部或小腿，但很少超過膝關節糖尿病患者易導致壞疽和組織的感染。
臨床表現
臨床表現臨床特徵為肢體“5P”征：①疼痛(pain)：開始在栓塞部位，漸向遠側延伸，可隨栓子移動。②感覺異常(paraesthesia)：襪套形感覺障礙③運動障礙(paralysis)：肌肉壞死麻痹。④無脈(pulselessness)。⑤蒼白(pallor)。當腹主動脈分叉處產生鞍狀栓子栓塞時則症狀更嚴重。除有雙下肢動脈阻塞性症狀外，常有全身反應，如頭暈、噁心嘔吐和腹痛老年人甚至發生休克。併發症
嚴重急性動脈栓塞可並發休克和點狀壞死。
診斷
發病原理示意圖鑑別診斷
㈠急性動脈血栓形成 臨床上鑑別急性動脈栓塞和動脈粥樣硬化繼發血栓形成是非常困難的，但兩者鑑別又非常重要，取栓術採用氣囊導管法相對安全有效。但血栓取出術（thrombectcmy）常常失敗，也可能擴大阻塞範圍。動脈血栓形成有長期供血不足症狀，如麻木感、畏寒和間歇性跛行等。檢查時有皮、甲、肌肉萎縮病變，起病不如動脈栓塞那樣急驟，往往有一段時間的血管功能不全的前驅症狀。動脈造影見受累動脈管壁粗糙，不光整或扭曲、狹窄和節段性阻塞，周圍並有較多側支循環，呈扭曲或螺鏇形。注意到這些對鑑別診斷是有幫助的。
㈡急性深靜脈血栓形成 急性髂股血栓性靜脈炎、股藍腫病人可能引起動脈反射性痙攣，使遠端動脈搏動減弱或消失、皮溫降低、皮色蒼白、肢體水腫、易誤診為動脈栓塞。水腫常是嚴重動脈供血不足之晚期表現，皮膚和肌肉明顯缺血發生在先，但大多數血栓性靜脈炎嚴重水腫發生在皮膚壞死以前。同時有淺靜脈曲張，皮膚顏色青紫等，易和動脈栓塞相鑑別。
㈢動脈內膜分離 動脈內膜分離引起腔內假性竇道壓迫動脈腔可伴有遠端動脈栓塞性阻塞。但這些病人常有胸背痛，長期高血壓病史，聽診有雜音，胸片有縱隔增寬等有助於診斷。
此外，周圍動脈瘤血栓形成，膕動脈受壓綜合徵（popliteal entrapment syndrome）以及麥角鹼中毒（ergotintoxication）都可能產生間歇性跛行，嚴重缺血症狀需加注意鑑別。
檢查
實驗室檢查冠狀病人多伴血脂異常。
其它輔助檢查都卜勒超聲圖、紅外線顯像和肢體容積描記可在短時間內明確栓塞部位。
治療
治療1.內科治療
大多數病人於急性栓塞數小時後症狀逐漸減輕以至完全消失。患肢宜保持於30～40℃下垂15°，適給予止痛劑以減少疼痛，可採取普魯卡因腰交感神經封閉術以使皮膚血管擴張。於發病後8～12h內給予肝素治療或靜脈點滴尿激酶(每天6～8萬U)效果較好，國內亦有蝮蛇去纖酶溶栓治療取得效果的報告。方法見動脈血栓療法。
2.外科治療
腹主動脈分叉處之鞍狀栓子栓塞需急症手術治療。發病數小時而症狀不減輕者亦應行血栓摘除術發病12h內進行手術者成功率可達90%。也可行導管血栓吸引術。
周圍動脈栓塞，治療的早晚與肢體存活與否有密切關係。具體方法分為手術治療和非手術治療兩種。
㈠手術治療
1.取栓術之指征 發病後12小時以內認為是手術最佳時期。如果肢體組織一直表現有活力，晚期取栓術仍可取得成功。因為病變部位的動脈內膜無損傷，栓塞以前遠端動脈通暢，預先已採用了抗凝治療，這些因素都有利於取盡栓塞和繼發性的血栓，恢復動脈通暢。當然肢體壞疽是取栓術之反指征。Haimovici研究了一系列未經治療，通過自然恢復循環的動脈栓塞，並把它分為四級 。Ⅰ級，中度缺血，早期動脈搏動恢復，稱無缺血性栓塞（anischemic embolism）占29.5%。Ⅱ級，嚴重缺血伴有部分晚期動脈搏動恢復為慢性栓塞後缺血，占22.2%。Ⅲ級，嚴重缺血引起不同程度的壞疽常伴有代謝方面的併發症，占28%。Ⅳ級，最嚴重缺血，伴有致死性結果，病人有晚期心力衰竭或有內臟動脈栓塞。
2.手術前準備 採取各種措施糾正病 全身情況和幸心臟功能，採用抗凝和祛聚療法，抗凝劑選用肝素。術前靜脈注射50mg，手術中再給20～30mg。被動聚藥物選用低分子右鏇糖酐，術前即可開始靜脈滴注。
3.麻醉和手術期間監測 大多數病人可在局麻下採用Fogarty氣囊導管進行取栓術，但那些需要暴露腹股溝部，大腿和膕窩部病人，需做硬膜外麻醉。心電圖、血壓和血氣的監測很有幫助。
4.手術技術 自從採用Fogartyn氣囊導管取栓後，大大簡化了手術方法。導管可到達各個部位血管，禁區減少了，但在某些病例，直接暴露進行動脈切開取栓仍是必要的。
5..腹主動脈跨栓取術
⑴經股動脈逆行取栓法：做腹部和兩下肢皮膚消毒、做兩側股部切口，分別暴露股總、淺、深動脈，繞以塑膠管。在缺血明顯一側的股總動脈做切口，對側股總動脈上鉗或用塑膠管阻斷。首先用適當口徑Foqatry導管（4F～5F）取出股淺動脈內栓塞，檢查股深動脈情況，取得良好動脈回血之後用肝素溶液沖洗。氣囊專管插入腎動脈上方，將氣囊充鹽水達到有阻力感為止。當導管從腹主動脈拉到髂動脈時，氣囊導管放鹽水少許，使氣囊的口徑和髂動脈口徑匹配。將氣囊導管從股總動脈切口拉出，取出栓塞這種操作可反覆幾次，達到通暢的收縮期血流為止。當取得一側良好血流之後，注意力應轉向對側。對側應該取得良好搏動，如果懷疑有血栓存在，以同樣方法取出血栓。常規方法縫合股動脈。當動脈縫合之後必須檢查遠端動脈搏動恢復情況，皮色和淺靜脈充盈情況。術中也可用都卜勒測定血流情況。如果動脈搏動不滿意，需做術中動脈造影，有血流不暢，要再次探查。
⑵經腹主動脈取栓術：現今很少採用這種方法，當原先已有動脈硬化性狹窄，採用股動脈逆行取栓術不可能時，需做腹主動脈分叉處直接暴露。做左腹直肌旁切口，從臍上達恥骨聯合。小腸推向一側，沿腹主動脈搏動將後腹膜切開達盆腔。腸系膜下動脈下方游離腹主動脈和兩側髂動脈，分別繞以塑膠管。做一側髂總動脈切開，取出腹主動脈伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty氣囊導管做遠端動脈取栓術，如果另一側仍懷疑有栓子，需將那一側髂動脈切開按上法取栓。
⑶經腹膜後途徑，腹主動脈跨栓取栓術：消瘦病員通過左側腹膜後途徑暴露腹主動脈伮有許多優點，手術危險性少。肥胖病人採用這一途徑，暴露右髂動脈有困難。如果患者以前有遠端動脈硬化慢性缺血病史，這一途徑有利進行腰交感神經切除術。
㈡非手術治療 適用於①膕動脈分支和肱動脈分支的栓塞；②病情難以忍受手術者。③肢體已經壞疽不適宜取栓者。非手術治療包括，解除動脈痙攣和建立側支循環，防止血栓延伸，深栓等。
1.一般處理 嚴密觀察病人生命指標和患肢的病情，並作詳細記錄。患肢安置在低於心臟平面位置，一般下垂15º左右，有利於血液流入肢體。室溫保持在25º左右。局部不可用熱敷，以免組織代謝增高，加重缺血，缺氧。局部冷敷、降溫可引起血管收縮，減少血供，禁忌使用。
2.防止血栓延伸 有抗凝和抗血小板療法。
⑴在各種抗凝劑中，特別是在栓塞發生的急性期間，肝素是唯一有效和可靠的藥物；雙香豆素及其他凝血酶原抑制劑，由於作用緩慢，不適宜緊急使用。
肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏動的動脈內注入。用0.5%肝素溶液，每次10ml，每24小時1次。如果肝素不能經動脈注入，可改變為靜脈注射，每次50mg，每日2～3次。
⑵抗血小板療法：低分子右鏇糖酐除能擴容，降低血液的粘稠度外，尚有祛聚和改變血管內膜電位的作用。500ml每日1次。亦可選用阿司匹林和潘生丁輔助治療。
⑶溶栓療法：纖維蛋白溶酶類藥物，如鏈激酶或尿激酶能溶解新鮮血栓。在美國是用來治療靜脈和肺動脈栓塞。一般對發病3天以內的血栓，效果最好，7天以上，效果較差。給藥途徑，最好直接穿刺或經導管注入栓塞近端的動脈腔內。也可經靜脈滴注套用。
手術治療交感神經阻滯：交感神經阻滯是解除動脈痙攣的有效措施，作用於側支動脈。經驗證明，施行交感神經阻滯的臨床反應良好，即使在主幹動脈搏動末恢復的情況下，這不僅可以緩解疼痛，而且可使原先處於寒冷、蒼白或發紺狀態下的肢體，迅速轉為溫暖和粉紅色。下肢動脈栓塞可阻滯腰交感神經，上肢阻滯是狀態神經節。
㈢醫源性動脈栓塞 發前所述，所有介入性血管和心臟診斷治療措施都可能引起醫源動脈栓塞。
動脈導管術時，動脈內的硬化斑塊和附壁血栓可因穿刺針、導引鋼絲或導管的機械碰撞而鬆動，碎裂和脫落栓塞遠端的動脈。症狀與脫落物的大小和栓塞部位有關。導引鋼絲和導管如發生斷裂，其離斷部分可隨血流達到動脈遠連線埠徑相似部位或分叉處造成栓塞。近年來套用於臨床的雷射動脈導管的金屬頭偶可與導致體部分離而栓塞遠端動脈。
有時，右心導管的頭部斷裂，游離部分可經過房室間膈缺損進入左心，然後進入體循環引起某部位的栓塞。
動脈瘤瘤體內的血栓受到手術時的擠壓而脫落，可引起遠端動脈栓塞。人造血管移植時，縫針縫線可將宿主動脈的斑塊觸落造成栓塞。
人工心臟瓣膜置換術後，特別是併發症急性細菌性心內膜炎時，極易發生動脈栓塞。這種情況下的栓塞常累及多個臟器以及肢體，因而死亡率很高。
醫源性動脈栓塞的處理原則和前述動脈栓塞相同，即及時徹底地取除栓子。處理的關鍵是及時發現。動脈導管術或手術結束前必須仔細檢查所用器械是否完好，遠端動脈回血是否正常或恢復到切開時的水平。術前、術中和術後的動脈搏動情況或都卜勒超音波檢查，以及X線平片甚至動脈造影，都是儘早發現醫源性動脈栓塞的有效措施。
除上述較常見的醫源性動脈栓塞之外，接受華法令治療的病人偶可出現膽固醇微栓，引起“藍指（趾）綜合徵”。膽固醇微栓可廣泛栓塞視網膜中央動脈、心、腦、肝、胰、脾和腎等多種肝器，導致相應的功能障礙以至死亡。預後取決於栓塞的廣泛程度，目前尚無有效的處理方法。
預防
1.患者應避寒冷，勿在冷水中洗浴或游泳。
2.冬天要穿著暖和，經常行走以促進血液循環。
3.絕對不要加熱腳部，避免腳部和小腿的太陽照射，用溫水(接近體溫)洗腳，要徹底擦乾。
4.避免足部損傷鞋襪要清潔舒適，勿赤腳走路，若發現足部有皮膚裂開、傷跡或顏色改變伴或不伴疼痛，均應看醫生。
