病因
細胞圖1.糖尿病控制不佳 由於飲食治療、運動治療及藥物治療不得當，糖尿病控制不佳，患者可有血糖升高脫水及丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，導致血乳酸升高。
2.其他糖尿病性急性併發症 如感染、酮症酸中毒和高滲性非酮症糖尿病昏迷等急性病發症，也可稱為糖尿病性乳酸性酸中毒的誘因。
3.其他重要臟器的疾病 如腦血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病等可造成或加重組織器官血液灌注不良，導致低氧血症和乳酸性酸中毒。
老年人糖尿病乳酸性中毒5.其他 如酗酒，一氧化碳中毒水楊酸、兒茶酚胺、乳糖過量時偶亦可誘髮乳酸性酸中毒。
發病機制
注射胰島素正常情況下，機體代謝過程中產生的乳酸主要在肝臟中氧化利用，或被轉為糖原加以儲存，少量乳酸經腎自尿液排出正常乳酸血濃度為0.5～1.6mmol/L(5～15mg/dl)，不超過1.8mmol/L。正常腎乳酸閾值為7.7mmol/L。
糖的無氧酵解是生物在長期進化過程中保留下來的最古老的糖代謝方式，即使在高度進化的人類仍是重要的代謝途徑之一。1mol葡萄糖經酵解可產生2mol乳酸和2mol ATP。其主要生理意義是保證機體在無氧或缺氧狀態下能有效地獲得能量，也是機體在應激狀態時產生能量以滿足生理需要的重要途徑。有些組織細胞如紅細胞、角膜晶體視網膜、睪丸腎髓質等，即使在有氧時仍依賴於糖酵解獲取能量然而當氧的供應不能充分滿足代謝需求時，機體任何組織都能產生乳酸。
首先在細胞質中1mol葡萄糖經糖酵解和有氧氧化的共同途徑生成2mol丙酮酸和2mol ATP。在氧供應充足時，丙酮酸的主要去路是由線粒體內膜上的特異丙酮酸運載體轉運進入線粒體並線上粒體膜上經丙酮酸脫氫酶複合體催化，進一步氧化生成乙醯輔酶，後者經三酸循環途徑徹底氧化為CO2，並產生36mol ATP。在丙酮酸進入線粒體前，可分流轉變為乳酸。而乳酸是糖酵解代謝途徑的終產物它只有沿逆反應轉變成丙酮酸後才能被進一步代謝。在生理情況下，丙酮酸和乳酸處於動態自由平衡狀態中，因而由NAD/NADH比例決定，在組織缺O2時NADH相對性增加，有利於乳酸形成丙酮酸分流為乳酸，阻止了其線上粒體中的氧化代謝，從而使1mol葡萄糖僅能產生2mol ATP而不是有氧代謝中的36mol ATP。在酵解過程中還產生2mol質子。
乳酸產生增加不僅限於病理狀態運動可使肌肉乳酸形成增加，這正是運動過度導致肌肉酸痛的原因。當運動結束後，額外的乳酸經轉變成丙酮酸而被代謝，在此過程中消耗掉額外的質子並產生重碳酸鹽，從而使可能出現的酸中毒自發地得以糾正。酗酒可能增加乳酸的生成，但酗酒本身尚不足以導致嚴重的乳酸酸中毒，除非伴有控制不良的糖尿病顯著的血容量不足或晚期肝病等症時，乳酸酸中毒才可能達相當嚴重程度。
健康成人基礎狀態下乳酸產生速率平均為0.8mmol(kg)，或在60kg正常人為1150mmol/d機體產生的乳酸必須以相同的速率代謝分解才不致在體內積聚許多組織能參與乳酸代謝，其中肝腎代謝能力最強。肝腎功能不全時乳酸代謝能力下降，可引起乳酸在體內積聚，導致乳酸中毒許多引起乳酸生成過多的因素在肝腎功能正常時，不足以形成乳酸酸中毒，而在肝腎功能不全時，乳酸酸中毒則很易發生因而糖尿病患者即使有輕度肝腎功能不全，雙胍類藥物亦屬禁忌。
在嚴重的乳酸酸中毒，心肌收縮力和小動脈張力減弱，常伴低血壓甚至休克。後者又進一步引起組織灌注不足，加重乳酸酸中毒，形成惡性循環。一項多中心臨床研究(共255例)表明，乳酸酸中毒存活率不僅與血乳酸濃度pH值密切相關還與動脈收縮壓顯著相關。治療前收縮壓＜12.0kPa(90mmHg)者，72h存活率僅為12.5%；而收縮壓＞12.0kPa(90mmHg)者，72h存活率為55%多器官功能衰竭是乳酸酸中毒的另一嚴重後果和死因。在該組病例中入院初即有約半數患者發生(或4個以上)系統的多器官功能衰竭。死亡病例臨終前多器官功能衰竭幾乎是必然結局。
不同病因所致乳酸酸中毒死亡率也不相同。休克所致者預後最差，而雙胍類藥物所致者相對較好。二甲雙胍所致乳酸酸中毒病死率為50%。
症狀
檢查症狀與體徵：乳酸性酸中毒發病較急，但症狀與體徵可不特異。臨床上乳酸性酸中毒表現常被原發或者誘發疾病所掩蓋以至可能引起誤診或漏診輕症臨床表現不明顯，可能僅有呼吸稍深快的表現；中及重症則可以疲乏無力，噁心厭食甚或嘔吐，呼吸深大而不伴酮臭味血壓和體溫可下降，常有睏倦嗜睡、意識矇矓、昏睡嚴重者可以是深昏迷或出現休克。
併發症：
主要並發低血壓和休克多器官功能衰竭等。
診斷：
新觀點：診斷乳酸性酸中毒的關鍵在於對此病有足夠的警惕性。休克狀態下伴有酸中毒者，可不經血乳酸測定即可以診斷為乳酸性酸中毒；但在無組織灌注不良的酸中毒患者的診斷，則需要以血乳酸測定為依據。
糖尿病的乳酸性酸中毒的診斷新的要點包括：
1.有糖尿病病史 但多數患者血糖不甚高，沒有顯著的酮症酸中毒。
2.酸中毒的證據 如pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，，陰離子間隙＞18mmol/L等如能排除酮症酸中毒、腎衰竭等診斷，則應高度考慮乳酸性酸中毒的可能。
3.血乳酸水平升高 在1.8mmol/L以上。血乳酸水平在2～5mmol/L時患者多呈代償性酸中毒，這種僅有乳酸過高而無酸中毒者可稱為高乳酸血症。乳酸性酸中毒患者血乳酸水平多超過5mmol/L，這是乳酸性酸中毒診斷主要依據
鑑別診斷：
臨床須與糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高滲性昏迷相鑑別。
檢查
尿糖及尿酮(－)～(＋)，血滲透壓正常血CO2cp下降(可達10mmol/L以下)、pH值明顯降低，陰離子間隙擴大(可達20～40mmol/L以下)血乳酸水平顯著增高，是本病的關鍵性診斷依據，患者血乳酸高於正常上限，多超過5mmol/L、值得注意的是乳酸性酸中毒有時伴隨酮症酸中毒和高滲性非酮症糖尿病昏迷存在因而增加診斷上的複雜性。此外尚應除外尿毒症和水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。
治療
藥物治療(1)補液：補液擴容可改善組織灌注，糾正休克利尿排酸，是治療乳酸性酸中毒的重要手段之一。輸液常有生理鹽水，也可用5%葡萄糖或糖鹽水，必要時補充血漿或全血，應避免使用含有乳酸的製劑以免加重乳酸性酸中毒。選用血管活性物質糾正休克時應儘量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物以免造成組織灌注進一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。
(2)補鹼：乳酸性酸中毒對機體損害嚴重，必須及時有效的予以糾正。碳酸氫鈉最為常用，只要患者肺臟能維持有效的通氣量而排出大量二氧化碳，而且腎臟有能力避免鈉水之瀦留。即可使用碳酸氫鈉製劑輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g。3次/d，鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補液、補鹼可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達7.2但補鹼不宜過多過快，否則可加重缺氧及顱內酸中毒多數人主張用小劑量碳酸氫鈉也有人主張用二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動劑，能迅速增強乳酸的代謝，並在一定程度上抑制乳酸的生成。二氯醋酸一般用量為35～50mg/次，每天量不超過4g。亞甲藍製劑也可用於乳酸性酸中毒，一般用量1～5mg/kg體重靜脈注射。
(3)胰島素：胰島素絕對或相對不足是導致糖尿病患者乳酸性酸中毒的誘因之一，對此類患者往往需要採用胰島素治療。即使非糖尿病患者也有人主張合用胰島素與葡萄糖，以減少糖類的無氧酵解，利於血乳酸的消除。
(4)血液透析：用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促進乳酸的排出並可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用於對鈉水瀦留不能耐受的患者，尤其是降苯乙雙胍(降糖靈)引起的乳酸性酸中毒患者。
(5)去除誘因：是有效糾正乳酸性酸中毒並防止其復發的重要措施。去除誘因的手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用能引起乳酸性酸中毒的藥物等等。其他措施包括補鉀以避免低鉀血症，必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質激素等。
2.擇優方案 乳酸性酸中毒尚缺乏滿意的療法，故預防治療尤為重要。
(1)嚴格控制糖尿病，控制飲食，適當運動，選擇適合的降糖藥，避免服用誘髮乳酸酸中毒的藥物，如雙胍類降糖藥。
(2)積極治療糖尿病的急性併發症如感染、酮症酸中毒、非酮症高滲昏迷等。
(3)積極治療其他重要臟器疾病，如腦血管意外、心肌梗死等。
(4)避免酗酒一氧化碳中毒等
3.康復治療 昏迷糾正後，患者基本脫離危險，而康復治療尤為重要。要徹底去除誘發昏迷病因，如有感染者，應予以足程、足量消炎治療，使炎症完全得到控制。對於有心、腦、腎等臟器疾病者，應予以系統治療，使病情穩定重點強調低血糖昏迷患者，由於誘發低血糖昏迷原因不同，而導致的後果亦不相同，通常套用胰島素出現昏迷者糾正昏迷後，要對患者套用的胰島素的劑型以及用量予以重新選擇或調整劑量，如腎功能不好的患者，應儘量避免套用低精蛋白胰島素、精蛋白鋅胰島素。對於套用口服降糖藥出現昏迷者，應對患者進行全面檢查尤其肝、腎功能，選擇適合病人套用的安全係數較高的口服藥。老年人通常避免套用長效口服降糖藥，如格列本脲(優降糖)、消渴丸等。老年人對低血糖反應不敏感，加之有些病人合併腦血管疾病，極易出現昏迷造成不良後果。對於原發病糖尿病，應予以系統規範治療，嚴格控制飲食選擇適合適量的運動，選擇適合的降糖藥，並將血糖控制在理想範圍，但老年人血糖控制標準可放寬，要定期複查血糖血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數等。出院後要定期複查和隨診。
糖尿病及其併發症的康復治療教育是必不可少的基本環節，只有病人充分理解自己的疾病臨床治療和康復治療的原理方法及自我監護的方法，日常生活中避免發作的要領和治療中的注意事項，才能取得良好的治療效果。
預防
老年人糖尿病乳酸性中毒隨著經濟發展和都市化生活普及，糖尿病及併發症已成為日趨嚴重危害人民健康的重大問題。中國近20年內糖尿病患者率增加了3倍多據預測到2020年，中國總人口增加到15億，60歲老年人將達到2億以上，糖尿病對中國人民健康的影響將會越來越嚴重糖尿病雖還不是中國人最主要致死原因但其嚴重危害人類身體健康及生命的併發症對中國人的生活有著重大影響，並且成倍的增加，特別是在城市在高齡組中。然而由於糖尿病病因和發病機制的複雜性，人們並不能寄希望於糖尿病的治療在短期內發生根本的變化因此，人們極需要了解糖尿病及其併發症對中國人健康的影響並採取相應的預防措施以期減少糖尿病及其併發症的發生，保證大多數人享受健康的生活和工作。為此根據中國糖尿病防治現狀，應須大力加強以下幾項基本工作。
1.開展糖尿病的宣傳教育
首先提高包括糖尿病專業人員在內的所有臨床醫務人員對糖尿病防治的認識，改善對糖尿病的治療，防止併發症的發生和發展。其次，加強對糖尿病人及其親友對糖尿病知識的教育，提高糖尿病病人自我監護和治療的能力。再次，提高全社會對糖尿病的認識和重視，加強對糖尿病人的教育、幫助，加強全社會對糖尿病的重視和支持。
2.採用社區防治的方式廣泛開展糖尿病的三級防治
一級防治：它是針對整個人群進行的非選擇性預防，目的是減少糖尿病的發病率。主要措施是通過改變環境因素和生活方式等如適當限制能量攝入，避免肥胖和鼓勵進行較多的體力活動等。該項措施的實施一般需要政府和衛生部門高度重視，將其作為一項國策利用新聞媒介廣泛徹底地進行社會教育有關1型糖尿病的一級預防，有學者建議對伴胰島細胞抗體和(或)谷氨酸脫羧酶抗體陽性的1型糖尿病一級親屬採取免疫干預治療，以達到防止或延緩1型糖尿病的目的。
二級防治：以2型糖尿病的高危人群(主要包括有2型糖尿病家族史、高血壓、高脂血症，40歲以上肥胖或超重及妊娠糖尿病婦女等)為普查對象，對早期發現無症狀2型糖尿病及IGT者進行干預治療和管理防止或減少糖尿病併發症的發生，預防或延遲IGT向2型糖尿病轉變。IGT是介於正常與Ⅱ型糖尿病之間的中間狀態。IGT患者率的高低與糖尿病患病率高低相平行，但並不完全一致。一般認為，每5～10年約有1/3的IGT患者轉為糖尿病1/3轉為正常1/3仍為IGT。影響IGT的轉歸因素較多也較複雜，多因素分析結果發現只有OGTT 1h血糖、2h血糖、BMI、UAE和Hb A1c是預測IGT患者轉為糖尿病的獨立危險因素。對IGT干預治療有行為方式和藥物干預兩方面，前者包括限制總熱卡攝入降低飲食中脂肪，尤其是飽和脂肪酸的含量、增加複雜碳酸水化合物的比例和食物纖維的含量以及增加體力活動等；後者建議使用的有二甲雙胍、阿卡波糖及胰島素增敏劑等。1型糖尿病的二級防預主要是儘早從2型糖尿病患者中鑑別出臨床發病症初期酷似2型糖尿病的緩慢進展的1型糖尿病患者，早期使用胰島素治療，對其殘存的B細胞功能有一定的保護作用，可避免或延緩其進展為完全性1型糖尿病。
三級防治：對已確診的糖尿病患者，通過各種手段綜合治療預防或延緩其併發症主要是慢性併發症的發生。一般可採取積極控制或消除與併發症有關的危險因素；力求早期診斷，早期治療；重視對糖尿病急性併發症易感人群的監控，以減少糖尿病病人的死亡。
3.深入研究糖尿病併發症的發病機制
特別是在中國尚未開展普遍的糖尿病人群普查和防治情況下，臨床所見糖尿病病人常因各種併發症才來就診，因此在提高臨床醫師對糖尿病治療的同時，應加強對糖尿病併發症發病機制的研究，以尋找更有效的防治對策。
在診治老年病人時，無論病人有無糖尿病病史都要注意避免可能導致誘發此病的因素防止此病的發生。
(1)早期發現與嚴格控制糖尿病，老年人糖尿病發病率呈上升趨勢，且隨年齡增大而增高，50歲以上者達50%以上。老年人應定期查血糖以早期發現和早期治療無症狀性糖尿病尤為重要。
(2)防治各種感染應激、高熱胃腸失水等易導致高血糖和嚴重失水者，以免出現高滲狀態，或酮症酸中毒。
(3)注意各種導致老年糖尿病昏迷的藥物。如利尿劑和升血糖藥物及雙胍類藥物及格列本脲等。注意套用脫水療法時血壓降低，注意透析時失水。盡力防止誘發老年糖尿病昏迷。
