疾病概述
流行性出血熱是由漢坦病毒引起的自然疫源性傳染病。因其具有發熱、出血、腎損害三大主要特徵又稱腎綜合徵出血熱，其臨床表現病情輕重不一，複雜多變，典型病例具有發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期五期經過。老鼠（黑線姬鼠）是主要的傳染源，可經過多種途徑傳播給人。易感者以成年人居多，病後可獲得持久免疫力。
病原學
流行性出血熱流行性出血熱病毒（EHFV）屬布尼亞病毒科（Bunyaviridae），漢坦病毒屬（Hantavirus，HV），現統稱漢坦病毒（HV）。流行性出血熱毒為有膜RNA病毒，形態有圓形，卵圓形和長形三種，病毒核心為基因組RNA和核殼，外層為脂質雙層包膜，表面是糖蛋白，直徑70～210nm。
病毒的基因組、結構蛋白及其功能：漢坦病毒的基因組由L、M和S三個片段組成，S片段編碼病毒核蛋白，核蛋白可誘導機體產生非中和抗體，在免疫保護中起一定作用。M片段編碼病毒膜糖蛋白，包括G1和G2.G1區有抗原決定簇的主要部位，毒力基因可能也在G1區。糖蛋白可能是產生中和抗體、血凝抑制抗體、細胞融合和細胞免疫等的主要功能部位。不同血清型病毒的糖蛋白有差異，血清型不同的病毒其毒力和同一血清型不同毒株的毒力也均不相同，造成了不同血清型病毒在病原學、流行病學，臨床表現等方面有差異的基礎。L片段編碼L蛋白，L蛋白主要是病毒多聚酶（或轉錄酶）蛋白，在病毒複製中起主要作用。
流行病學
流行分布
流行性出血熱流行性出血熱流行較廣，主要分布於歐亞兩大洲，包括中國、朝鮮、日本、原蘇聯、蘇蘭、丹麥、瑞典、挪威、荷蘭、波蘭、捷克、斯洛伐克、匈牙利、羅馬尼亞、保加利亞、南斯拉夫、希臘、瑞士、比利時、英國和法國等。
傳染源
鼠類是主要傳染源。黑線姬鼠是亞洲地區的主要傳染源，歐洲棕背是歐洲地區的主要傳染源。在國內農村的主要傳染源是黑線姬鼠和褐家鼠。東北林區的主要傳染源是大林姬鼠。城市的主要傳染源是褐家鼠，實驗動物室的主要傳染源是大白鼠。此外，黃胸鼠、小家鼠、巢鼠、普通田鼠等亦可為流行性出血熱的傳染源。
另外，在貓、狗、豬、兔、臭鼩鼱等動物體內也檢出流行性出血熱毒或抗原。此外，在青蛙、蛇及鳥類也檢出EHFV，說明流行性出血熱毒的宿主動物範圍較廣。
傳播途徑
流行性出血熱的傳播途徑還未完全闡明。可能有以下蟲媒傳播和動物源傳播兩種。
發病機制
流行性出血熱該病的發病機制尚未完全清楚，多數研究提示：漢坦病毒是本病發病的始動因子。一方面病毒感染能導致感染細胞功能和結構的損害;另一方面病毒感染誘發人體的免疫應答和各種細胞因子的釋放，既有清除感染病毒，保護機體的作用，又能引起機體組織損傷的不利作用。
一般認為漢坦病毒進入人體後隨血流到達全身，病毒首先與血小板、內皮細胞和單核細胞表面表達的受體p3整聯蛋白相結合，然後進入細胞內以及肝、脾、肺、腎等組織，進一步複製後再釋放進入血流，引起病毒血症，由於病毒感染和感染後誘發的免疫反應，以及多種細胞因子的釋放，導致細胞變性、壞死或凋亡，因而器官功能受損。由於漢坦病毒對人體呈泛嗜性感染，因而能引起多器官損害。
潛伏期
潛伏期為5～46天，一般為1～2周。
臨床表現
流行性出血熱流行性出血熱典型病例病程中有發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的五期經過。非典型和輕型病例可出現越期現象，而重症患者則出現發熱期、休克和少尿期之間的重疊。
發熱期
除發熱外主要表現有全身中毒症，毛細血管損傷和腎損害征。少數患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出現大片瘀斑，可能為DIC所致，此是重症表現。
低血壓休克期
一般發生於第4～6病日，遲者可於第9病日左右出現。少數在熱退後發生休克，這是與細菌性感染不同之處。多數患者在發熱末期或熱退同時出現血壓下降。
低血壓或休克持續時間，其持續時間的長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關，短者數小時，長者可達6天以上，一般為1～3天。
少數頑固性休克患者，由於長期組織血流灌注不良，而出現發紺，並促使DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合徵和急性腎衰竭的發生。此時患者出現呼吸急促，昏迷，抽搐和廣泛出血。
多數患者開始出現血容量不足時，能通過神經體液調節，使皮膚、內臟血管收縮，而維持正常血壓，此時由於兒茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。當血容量繼續下降，則出現低血壓，甚至休克。此時出現臉色蒼白，四肢厥冷，脈搏細弱或不能觸及，尿量減少等。當大腦供血不足時，可出現煩躁、譫妄、神志恍惚。輕型患者可不發生低血壓或休克。
少尿期
流行性出血熱少尿期是繼低血壓休克期而出現，少尿期一般發生於第5～8病日，持續時間短者1天，長者10餘天，一般為2～5天。部分患者臨床上沒有明顯低血壓休克期，由發熱期直接進入少尿期。尿中有膜狀物排出者為重症。少尿期的臨床表現為尿毒症、酸中毒和水、電解質紊亂。嚴重患者可出現高血容量綜合徵和肺水腫。亦有少尿期與低血壓休克期重疊者，此時應和腎前性少尿相鑑別。
多尿期
多數患者少尿期後進入此期，少數患者可由發熱期或低血壓期轉入此期。多尿期一般出現在病程第9～14天，持續時間短者1天，長者可達數月之久。此期為新生的腎小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等瀦留物質引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。根據尿量和氮質血症情況可分為三期。
恢復期
經多尿期後，尿量恢復為2000ml/d左右，精神、食慾基本恢復。一般尚需1～3個月，體力才能完全恢復。
少數患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等症狀。
併發症
腔道出血
嘔血、便血最為常見，腹腔出血、鼻腔和陰道出血等均較常見。
中樞神經系統併發症
包括發病早期因病毒侵犯中樞神經而引起腦炎和腦膜炎，休克期和少尿期因休克、凝血功能障礙、電解質紊亂和高血容量綜合徵等引起的腦水腫，高血壓腦病和顱內出血等，可出現頭痛、嘔吐、神志意識障礙、抽搐、呼吸節律改變或偏癱等。
肺水腫
是本病常見的合併症，肺臟內血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加本病可嚴重影響呼吸功能，是臨床上較常見的急性呼吸衰竭的病因。心臟損害
漢坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌損害，臨床上常見為心動過緩和心律失常。肝損害
是病毒損害肝臟所致。4%～60%患者ALT升高，少數患者出現黃疸或明顯肝功能損害，肝損害以SEOV感染多見。胸腔積液和肺不張
研究發現28%的患者存在胸膜積液或肺不張，而肺水腫罕見。這些患者均有較明顯的低蛋白血症，因而認為毛細血管漏出及炎症可能是肺部異常的原因。自發性腎破裂
多發生於少尿期，由於嚴重腎髓質出血所致。如能及時手術能降低病死率。常因噁心、嘔吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔壓力突然升高，引起腎血管內壓力升高而促進出血;突然坐起或翻身，使腰大肌急劇收縮，腎臟受擠壓亦易引起腎破裂。高滲性非酮症昏迷
極少數HFRS患者在少尿期或多尿期出現表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡甚至昏迷。這是HFRS患者胰腺β細胞受病毒侵犯使胰島素分泌減少，或過量使用糖皮質激素、靜脈補糖、補鈉過多和過度利尿導致脫水所致。檢查血糖明顯升高，常大於22.9～33.6mmol/L，血鈉>145mmol/L，尿酮陰性，血漿滲透壓>350mmol/L。繼發感染
多見於少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及敗血症多見，為免疫功能下降和導尿等操作所致，易引起繼發性休克而使病情加重。繼發性休克
重症者可見。
實驗室檢查
1.一般實驗室檢查：血象白細胞總數增高，分類中淋巴細胞增多，並有異常淋巴細胞，血小板數下降。尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型等。
2.特異性實驗診斷：近年來套用血清學方法檢測有助於病人早期診斷，對臨床不典型的病人尤有助於診斷。檢測方法有間接免疫螢光試驗、酶聯免疫吸附試驗、酶標SPA組化試驗、血凝抑制試驗、免疫粘附血凝試驗、固相免疫血球吸附試驗及固相放射免疫試驗等。特異性IgM陽性或發病早期和恢復期兩次血清特異性IgG抗體效價遞增4倍以上，均有確診價值。從病人血液或尿中分離到病毒或檢出病毒抗原亦可確診，近有採用多聚酶鏈反應(PCR)直接檢測病毒抗原，有助於病原診斷。
治療措施
發熱期治療
1．一般治療：早期應嚴格臥床休息，避免搬運，以防休克，給予高營養、高維生素及易消化的飲食。2．液體療法：發熱期由於特有的血管系統損傷，血漿大量滲出及出血；高熱，進食量減少，或伴有嘔吐或腹瀉，使大量體液喪失，血容量急劇減少及內環境嚴重紊亂，是發生低血壓休克及腎損的主要原因。
3．皮質激素療法：中毒症狀重可選用氫化考地松每日100～200mg或地塞米松5～10mg加入液體稀釋後緩慢分次靜滴。
4．止血抗凝療法：根據出血情況，酌情選用止血敏、安絡血及白藥，但早期應避免用抗纖溶藥物。
5．抗病毒療法：（1）病毒唑。（2）特異性免疫球蛋白。（3）免疫血清治療。
6．免疫療法。
低血壓休克期治療
應針對休克發生的病理生理變化，補充血容量，糾正膠體滲透壓和酸鹼平衡，調整血管舒縮功能，消除紅細胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環淤滯，維護重要臟器功能等。少尿期治療
包括移行階段及多尿早期，治療原則應是保持內環境平衡，促進利尿，防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等併發症以繼發感染。多尿期治療
治療原則是及時補足液體及電解質，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發感染。補充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補充。恢復期治療
注意休息，加強營養和增加活動量醫學`教育網蒐集整理，防止感冒等其他傳染病的侵襲。預防
人群預防
流行性出血熱的預防採取以滅鼠防鼠為主的綜合性措施，對高發病區的多發人群及其他疫區的高危人群進行疫苗接種。
1. 健康教育：必須加強組織領導，進行廣泛的宣傳教育；
2. 滅鼠防鼠：在整治環境衛生、清除鼠類棲息活動場所的基礎上開展以藥物滅殺為主的滅鼠措施。一般在流行高峰前半個月進行；
3. 疫苗接種：對高發疫區的青壯年，特別是高危人群(10歲以上)，應在流行前一個月內完成全程注射，於次年加強注射一針。
個體預防
儘量加強個人防護，防止接觸傳染。為此必須做到：
1. 整治環境衛生，投放毒餌，堵塞鼠洞，防止野鼠進家；
2. 避免與鼠類及其排泄物(尿、糞)或分泌物(唾液)接觸；
3. 不吃生冷特別是鼠類污染過的食物、水和飲料等；
4. 避免皮膚黏膜破損，如有破損，套用碘酒消毒處理。在清理髒亂雜物和廢棄物(如稻草、玉米秸稈等)時，要帶口罩、帽子和手套等。
中國國家法定傳染病
| 甲類傳染病(2種)： | 鼠疫| 霍亂 |
| 乙類傳染病(26種)： | 病毒性肝炎 | 細菌性和阿米巴性痢疾 | 傷寒和副傷寒 | 愛滋病 | 淋病 | 梅毒 | 脊髓灰質炎 | 麻疹 | 百日咳 | 白喉 | 流行性腦脊髓膜炎 | 猩紅熱 | 流行性出血熱 | 狂犬病 | 鉤端螺鏇體病 | 布魯氏菌病 | 炭疽 | 流行性和地方性斑疹傷寒 | 流行性乙型腦炎 | 黑熱病 | 瘧疾 | 登革熱|黃熱病 |
| 丙類傳染病(11種) | 肺結核 | 血吸蟲病 | 絲蟲病 | 包蟲病 | 麻風病 | 流行性感冒 | 流行性腮腺炎 | 風疹 | 新生兒破傷風 | 急性出血性結膜炎 | 除霍亂 | 痢疾 | 傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病| 接吻病| 軍團病 |
