簡介
黃熱病黃熱病（Yellow Fever），又俗稱“黃杰克”、“黑嘔”，是由黃熱病病毒所致的急性傳染病，是第一個被發現的人類急性病毒性傳染病，也是第一個被證實是由蚊類媒介傳播的疾病。主要媒介在城市是埃及伊蚊，在農村為趨血蚊和非洲伊蚊，傳播途徑是經蚊的叮咬。人群普遍易感。該病在中、南美洲和非洲熱帶地區呈地方性流行，以3至4月較多。臨床表現差別懸殊，輕型僅有發熱、頭痛、肌痛、噁心、輕度蛋白尿等；重型除發熱外，可有黃疸、出血、明顯蛋白尿，且可並發細菌性敗血症、肺炎、心率不齊、心衰等。病死率一般為2%至5%，重型可達50%。
國際上將黃熱病定為檢疫傳染病，中國也將其定為甲類傳染病。迄今為止，中國尚無病例的報導。
研究過程
蚊子是黃熱病的傳播媒介1901年，美國沃爾特里德（WalterReed）首先證明黃熱病是由病毒引起的。一位古巴醫生卡洛斯·芬萊花了19年時間試圖證明：和瘧疾一樣，黃熱病也是由蚊子引起的。雖然他的所有實驗都失敗了。但沃爾特·里德和他的研究小組卻認同芬萊的理論。
黃熱病的傳播媒介是蚊，城市型黃熱病的傳播媒介是埃及伊蚊，西非也是埃及伊蚊，東非有可能是黃頭伊蚊、白點伊蚊和泰氏伊蚊等。人與人之間是通過蚊叮刺病人傳播的。叢林型黃熱病是獸類的地方病，也是家畜的流行病。若人偶然進入森林，被蚊叮刺後可以得病。
1927年通過猴和鼠的接種，獲得了黃熱病毒。此病毒屬於節肢動物傳播的病毒的黃病毒科，是RNA病毒。易感的動物限於哺乳動物。可用多種細胞培養，例如鼠胚、雞胚、豬腎、地鼠腎、綠猴腎和蚊細胞。具有嗜內臟性和嗜神經性。已分離出多株病毒。
20世紀30年代末，黃熱病毒減毒活疫苗17D株研製成功並被廣泛用於流行地區的預防接種，黃熱病流行強度明顯受到抑制，曾一度使黃熱病逐步消失，疫情於間歇和靜止狀態。
20世紀50年代末60年代初，人們降低了對黃熱病的警惕，忽視了對黃熱病的監測和預防接種，結果新的流行又不斷出現。
流行情況
人類記載的第一次黃熱病流行發生在1648年的墨西哥的尤卡坦半島。此前在加勒比海地區已有該病存在。
17至19世紀，該病通過交通運輸、人員流動傳人北美和歐洲後，成為美洲、非洲及歐洲部分地區最嚴重的傳染病之一，曾造成人群大量死亡及部分社會活動癱瘓。
1741年，英國27000名士兵攻打哥倫比亞，因20000人感染黃熱病而潰不成軍；1762年英國殖民軍侵略古巴，15000名士兵中8000人死於黃熱病；
1793年，美國費城黃熱病大流行，全市1/5人口死於黃熱病，導致社會完全解體。其後疫情沿密西西比河深人到北美中心地帶，美國至少有50萬人罹患此病；
1800年，西班牙發生黃熱病，死亡至少6萬人；
1851年，巴西首都里約熱內盧因黃熱病至少死亡23000人；
巴拿馬運河開鑿第一期工程中曾因本病嚴重流行而迫使工程停頓；
1826年英國殖民者人侵非洲時發生本病，535名殖民軍在兩個月中死亡115人；
1940年以前，黃熱病在非洲同樣是大小流行不斷造成人員大量死亡。
1959年，扎尹爾和蘇丹相繼出現暴發流行。1960～1962年衣索比亞發生嚴重大流行，100萬人口中約10%感染本病，其中死亡3萬人。
20世紀60年代以來，非洲和南美洲的黃熱病暴發一直未曾中斷。每年向世界衛生組織報告的病例數波動在近百例至數千例不等。
1987～1991年間，黃熱病在奈及利亞流行，幾十萬人受到感染。
2012年11月1日，位於蘇丹西部的中達爾富爾州和南達爾富爾州有47名公民感染黃熱病死亡，蘇丹黃熱病患者已超過92例。 至2012年11月5日，蘇丹達爾富爾地區黃熱病疫情，疑似病例達到194例，其中包括67例死亡病例，死亡率為34.5%。
病因病理
病原學
病原為黃熱病病毒（yellow fever virus），屬黃病毒科（family Flaviviridae）的黃病毒屬（genus Flavivirus）（過去的蟲媒病毒B組）與同屬的登革熱病毒等有交叉免疫反應。病毒顆粒呈球形，直徑37～50nm，外有脂蛋白包膜，包膜表面有刺突。病毒基因組為單股正鏈RNA，分子量約為3.8×106 ，長約11kb，只含有一個長的開放讀碼框架，約96%的核苷酸在此框架內。黃病毒基因組分為二個區段：5＇端1/4編碼該病毒3個結構蛋白，即C蛋白（衣殼蛋白）、M蛋白（膜蛋白）和E蛋白（包膜蛋白）；3＇端3/4編碼7個非結構蛋白。基因組的5＇端和3＇端均有一段非編碼區。E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原決定簇，可能是某些宿主細胞表面受體的配體，當它與受體結合，可對細胞產生感染。E蛋白可能是一種膜融合蛋白，可誘導病毒顆粒的包膜與細胞膜融合，促使病毒顆粒進入細胞而引起感染。M蛋白能導致病毒的感染性增加，並形成病毒顆粒的表面結構。非結構蛋白的作用尚不十分清楚，在病毒免疫反應中可能起重要作用。
黃熱病病毒有嗜內臟如肝、腎、心等（人和靈長類）和嗜神經（小鼠）的特性。經雞胚多次傳代後可獲得作為疫苗的毒力減弱株。易被熱、常用消毒劑、乙醚、去氧膽酸鈉等迅速滅活，在50%甘油溶液中可存活數月，在凍乾情況下可保持活力多年。小鼠和恆河猴是常用的易感實驗動物。
發病機理
病毒侵入人體後擴散到局部淋巴結，並在其中複製繁殖，數日後進入血循環形成病毒血症，主要累及肝、脾、腎、淋巴結、骨髓、橫紋肌等。以後病毒從血中消失，而在脾、骨髓、淋巴結等處仍可檢出。病毒的強毒株常主要侵犯肝臟，並引起嚴重病變。
病理改變
黃熱病的病理變化乃病毒聚集於各器官組織，並在其中複製增殖所引起。肝病變主要見於小葉中間帶，肝細胞呈濁腫、點狀凝固性壞死及嗜酸性透明變性，形成具相當特徵性的康氏小體（Councilman bodies）；嚴重肝病變可導致深度黃疸、各處出血、低血糖等。腎病變輕重不一；見於近曲小管，小管上皮濁腫、脫落或壞死，管腔充塞顆粒樣碎屑；腎功能減退和尿毒症乃血容量減少、腎小管壞死等所引起。心肌有廣泛退行性變和脂肪浸潤，偶有灶性出血，病變常累及竇房結和希氏束；臨床上可出現心率減慢、心律失常、低血壓、心力衰竭等。腦部偶見水腫及灶性出血，系繼發於腦組織缺氧和乳酸血症等代謝改變，而非病毒直接侵犯所致。各臟器組織元炎症細胞浸潤，此乃本病的特徵之一。出血傾向與血小板減少、血小板功能異常和凝血因子減少有關。
流行病學
傳播黃熱病的伊蚊蚊子感染蚊叮咬人後，將含黃熱病病毒的唾液注入人體皮下毛細血管，迅速擴散到局部淋巴結，不斷繁殖，數日後進入血流，形成病毒血症。然後病毒定位於肝、腎、脾、心、骨髓和淋巴結等組織器官，即使血中病毒已經消失，而組織器官中病毒可依然存在。由於病毒的直接損害作用，引起廣泛組織病變，其中肝臟病理變化最具診斷的特異性。
傳染源
城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發病4日以內的患者。叢林型的主要傳染源為猴及其他靈長類，在受染動物血中可分離到病毒。在非洲及美洲熱帶森林中生長繁殖的靈長目動物是叢林型黃熱病的主要傳染源。而城市型黃熱病以病人為傳染源。
傳播途徑
傳播群英會為蚊蟲，城市型以埃及伊蚊為唯一傳播媒介，以人-埃及伊蚊人的方式流行。叢林型的媒介蚊種比較複雜，在非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趨血蚊屬（Hemagogus）、煞蚊屬（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴的方式循環。人因進入叢林中工作而受染。蚊吮吸病人或病猴血後經9～12天即具傳染性，並可終生攜帶病毒。
易感者
在城市型中無論男女老少均屬易感，但成年人大多已獲得免疫，故患者以兒童為多。在叢林型中則患者多數為成年男性。感染後可獲得持久免疫力，未發現有再感染者。
黃熱病的輕型和隱性感染病例遠較重病患者為多，可由前兩者體記憶體在特異中和抗體而證實，這些病例對本病的傳播起著極為重要的作用，當無免疫的人群大批進入會造成本病的暴發。
臨床表現
黃熱病毒感染後，5%～20%出現臨床疾病，其餘為隱性感染。潛伏期為3～7日，輕症可僅表現為發熱、頭痛、輕度蛋白尿等，而不伴有黃疸和出血，持續數日後即恢復。重症一般可分為感染期、中毒期和恢復期3期。
感染期
起病急驟，伴有寒戰，繼以迅速上升的高熱、劇烈頭痛、全身疼痛、顯著乏力、噁心、嘔吐、便秘等。嘔吐物初為胃內容，繼呈膽汁樣。患者煩躁焦慮、顏面緋紅、結膜充血、舌紅絳、膚乾燥。心脈率初與發熱平行增速，以後漸轉為相對緩脈。本期持續約3天，期末有輕度黃疸、蛋白尿等。
中毒期
一般開始於病程第4天，部分病例可有短暫（數小天至1天）的症狀緩解期，體溫稍降復升而呈鞍形。本期仍有高熱及心率減慢，黃疸加深，黃熱病因此得名。患者神志淡漠、面色灰白、嘔吐頻繁。蛋白尿更為顯著，伴少尿。本期的突出症狀為各處出血現象如牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀點和瘀斑，胃腸道、尿路和子宮出血等。嘔吐物為黑色變性血液。心臟常擴大，心音變弱，血壓偏低。嚴重患者可出現譫妄、昏迷、頑固呃逆、尿閉等，並伴有大量黑色嘔吐物。本期持續3～4天，死亡大多發生於本期內。
恢復期
體溫於病程7～8天下降至正常，症狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續1～2周甚至數月。在本期內仍需密切注意心臟情況。一般無後遺症。
併發症
重要併發症有休克、腸出血、心臟損害、多臟器功能減退以及DIC、細菌性肺炎、腮腺炎等。輔助檢查
一般常規及生化檢查
黃熱病
病毒分離
取病程4日以內的患者血液注入乳鼠腦內或傳代的Vero細胞，可分離出病毒，並用血清免疫學進行鑑定。血清免疫學試驗
取急性期及發病後2～4周的恢復期血清作IgM抗獲ELISA（IgM ontibodycapture ELISA）、血凝抑制試驗、補體結合試驗或中和試驗。IgM抗體、血凝抑制抗體和中抗體在發病後5～7天內出現，CF抗體在病後7～14天內出現。恢復期血清的抗體效價呈4倍以上增高者可確診為本病。由於IgM和CF抗體存在的時間相對較短，效價升高時提示近期感染。如血清內有特異性IgG抗體且效價無動態變化，則提示病人過去曾感染過本病。採用ELISA方法檢測發病早期血清中的病毒抗原，有助早期診斷，此方法特異，敏感性較高，可在數小時內獲結果，在一般實驗室均可採用。
病毒核酸的檢測
套用逆轉錄（RT）-PCR方法檢測黃病毒RNA，特異性強，靈敏度高，國內外均有報導，為本病的早期、快速診斷提供了可靠的方法，但此項檢查需要一定的技術和條件，一般實驗室難以推廣。
肝穿刺檢查
對患者不宜進行肝穿刺，因可導致出血等嚴重後果。對死亡病例可用內臟穿刺刀截取小塊肝組織作病理檢查、小鼠接種和酶免疫測定（套用單克隆抗體或人多克隆IgM抗體）。
鑑別診斷
本病須與登革熱、流行性出血熱、鉤端螺鏇體病、惡性瘧、回歸熱、病毒性肝炎、藥物性或中毒性黃疸，以及立克次體病、傷寒、其他各種出血熱（拉沙熱、非洲出血熱、玻利維亞出血熱、阿根廷出血熱等）相區別。
瘧疾可能與本病合併存在，因此，即使血或骨髓塗片檢出瘧原蟲，也不能除外本病。應及早發現黃熱病的散發、早期或輕症病例，忽視或漏診常可導致本病的爆發流行。
治療
接種黃熱病疫苗一般治療
臥床休息至完全恢復為止，即使輕症病例也不可忽視，以防止心血管系統突然發生變化，活動量宜逐漸增加。飲食以流質或半流質為宜，發生頻繁嘔吐時禁食，並於靜脈內適量補液，給予5%～10%葡萄糖鹽水或血漿，但需注意水、電解質和酸鹼平衡。
對症治療
高熱給予酒精擦浴或其他物理降溫措施。劇烈頭痛可採用小量解熱鎮痛劑，但忌用可導致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃復安5～10mg口服或肌注，呃逆嚴重可肌注或靜注利他林10～20mg等。腎上腺皮質激素可試用於有心肌損害者，同時給氧吸入。有繼發細菌感染或並發瘧疾者給予合適抗菌藥物或抗瘧藥。休克、DIC、尿毒症、心力衰竭等的處理見有關各節。
重症病人如能進入重點監護室，則某些病例可能因而獲救。
病區劃分
世界衛生組織依據下列條件分別將一個地區劃分為黃熱病疫區、黃熱病地方性流行區或黃熱病易感區。黃熱病疫區
指發現既非外來又非遷移性病例；在人類以外脊椎動物的肝脾中發現黃熱病毒或分離到黃熱病毒的地區。1950年來，非洲有20個國家和地區、南美洲有16個國家和地區為黃熱病疫區。黃熱病地方性流行區
指存在黃熱病媒介，一年中各月埃及伊蚊指數超過1的地區。非洲31個國家和地區，南美洲17個國家和地區為黃熱病流行區。
黃熱病易感區
指雖無黃熱病病毒存在，但當地存在適於病毒孳生繁殖的埃及伊蚊或任何其他住宅性蚊類或半住宅性蚊類，一旦傳人足以使病毒有繁殖條件的地區。當今世界五大洲有116個國家和地區屬黃熱病易感區。
預防
預防的重點因不同地區、不同情況而異，在南美洲各城市應以防蚊、滅蚊為主，在非洲由於鎮、村等居民點比較分散，宜重點推行預防接種；有爆發流行時，預防接種和防蚊滅蚊需同時進行。一旦發現病例或疑似病例，應立即報告當地衛生防疫機構，以便及時採取必要的措施。
管理傳染源
患者宜就地收治，予以防蚊隔離，這在病程最初4日內尤為重要。加強國境檢疫，來自疫區的人員必須出示有效的預防接種證明書，必要時留檢觀察。
切斷傳播途徑
防蚊滅蚊是防止黃熱病的有效措施之一，方法包括發現和消滅孳生地、捕捉和殺滅成蚊等。對耐223、666蚊株宜改用馬拉硫磷、殺螟松等新殺蟲劑。巴西等南美國家採用防蚊、滅蚊措施已取得顯著效果，1942年以來在城市中未發現本病患者。對來自疫區的各種交通工具如舟、車、飛機等給予嚴密滅蚊處理。
保護易感者
預防接種是防止暴發流行和保護個人的有效措施。當本病流行時，宜在一定人群中普遍進行預防接種，而以易感兒童為重點對象。許多國家已生產和接種雞胚減毒活17D疫苗，皮下注射0.5ml一次即可，成人和兒童劑量同量，95%的接種者可於接種後7～9月產生免疫力，並維持10年或更久。對雞蛋過敏者禁用，或用疫苗作皮試後再決定是否接種。6個月以內的嬰兒不能接種疫苗，最好在1歲後接種，以免發生腦炎。免疫功能低下者也不宜接種疫苗。防止人員、進入疫區的部隊、林業人員、獵民及與本病病毒有接觸的實驗室人員，以及去疫區的旅客等均需接種。
疫情
疫情概括
2012年12月3日，根據世界衛生組織的報告，從9月2日到11月29日，黃熱病的疑似感染病例總數達到了677例，其中164人死亡 。針對蘇丹暴發的黃熱病疫情，12月6日，中國國家質檢總局發布公告，要求出入境檢驗檢疫機構採取措施，防止蘇丹黃熱病傳入中國。為此，國家質檢總局要求出入境檢驗檢疫機構加強對來自流行區人員的體溫檢測、醫學巡查等工作，對主動申報的或現場發現的黃熱病染疫人和染疫嫌疑人，出入境檢驗檢疫機構應當按規定程式採取隔離留驗等醫學措施。同時，對來自蘇丹的1歲以上人員，入境時必須向出入境檢驗檢疫機構出示有效的黃熱病預防接種證書。
中國疫情
3月13日，國家衛生和計畫生育委員會通報，國家衛生計生委組織專家確診一例輸入性黃熱病病例。
3月18日，上海市衛生和計畫生育委員會通報，上海市報告一例境外輸入性外來就診黃熱病確診病例。
3月19日，北京市衛生和計畫生育委員會通報新增兩例輸入性黃熱病病例。
中國國家法定傳染病
| 甲類傳染病(2種)： | 鼠疫| 霍亂 |
| 乙類傳染病(26種)： | 病毒性肝炎 | 細菌性和阿米巴性痢疾 | 傷寒和副傷寒 | 愛滋病 | 淋病 | 梅毒 | 脊髓灰質炎 | 麻疹 | 百日咳 | 白喉 | 流行性腦脊髓膜炎 | 猩紅熱 | 流行性出血熱 | 狂犬病 | 鉤端螺鏇體病 | 布魯氏菌病 | 炭疽 | 流行性和地方性斑疹傷寒 | 流行性乙型腦炎 | 黑熱病 | 瘧疾 | 登革熱|黃熱病 |
| 丙類傳染病(11種) | 肺結核 | 血吸蟲病 | 絲蟲病 | 包蟲病 | 麻風病 | 流行性感冒 | 流行性腮腺炎 | 風疹 | 新生兒破傷風 | 急性出血性結膜炎 | 除霍亂 | 痢疾 | 傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病| 接吻病| 軍團病 |
