急性血源性骨髓炎疾病概述
急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎是骨組織(包括骨髓、骨和骨膜)的化膿性感染。其病因是致病菌由身體其他部位的活動性感染病源(如癰、膿腫等，或咽峽炎、扁桃體炎、中耳炎等)經血液回流傳播至骨形成感染病源。如病人患全身疾病、營養不良、使全身抵抗力降低時、更易致病。另外在解剖學上，小兒長管骨的乾骺端在生長活躍期、有豐富的毛細血管網、血流緩慢、血液中細菌是在該處停留，而關節附近常因跌傷、扭挫傷等、更易使乾骺端毛細血管網破裂出血、局部抵抗力降低，細菌即易繁殖生長、形成感染病源。致病菌以化膿性金黃色葡萄球菌為主。
本病是常發生小兒長管骨幹骺端。常見的發生部位是脛骨和股骨，其次為肱骨、髂骨和指骨。本病相當多的病人可由急性轉變成慢性骨髓炎，經久不愈、甚至致殘。因此早期診斷早期治療、早期控制炎症、防止擴散、防止死骨形成、使病變在急性期治癒、防止其演變成慢性骨髓炎尤為重要。
其數量和大小，視缺血範圍而定，甚至整個骨幹壞死。由於骨膜剝離，骨膜深層成骨細胞受炎症刺激而生成大量新骨，包於死骨之外，形成包殼，代替病骨的支持作用，包殼上可有許多孔洞，通向傷口形成竇道，傷口長期不愈，成為慢性骨髓炎。
病理病因
急性血源性骨髓炎--影像1.膿腫向長骨兩端蔓延，由於小兒骨骺板抵抗感染力較強，不易通過，所以膿液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔內膿液壓力增多後，可再沿哈佛氏管至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。
2.膿液突破乾骺端的堅質骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高時，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入軟組織。
3.穿入關節，引起化膿性關節炎。小兒骨骺板對感染抵抗力較強，因此由於直接蔓延而發生關節炎的機會甚少，但成人缺乏這道防線，就比較容易並發關節炎。若干骺端處於關節囊內時，感染就能很快進入關節內。如股骨上端骨髓炎並發髖關節炎。
疾病症狀
1、全身症狀
急性血源性骨髓炎2、局部症狀
按感染部位、範圍、年齡等，表現不同的病像。首先是疼痛，細菌在骨幹部骨髓內繁殖，局部炎性充血，因炎症性滲出物引起骨內壓增高而出現自發痛，新生兒及乳兒因不會講話，疼痛表現為患肢不動（假性麻痹），換尿布時哭鬧也是疼痛的表現。局限在骨幹骺部的壓痛最重要，是最早出現的局部表現。發熱、發紅是典型的急性炎症表現。因反應性炎症引起關節腫脹、關節液的瀦留是無菌的，以後隨病期的進行症狀不斷出現。骨髓內的膿瘍向骨外排出，骨髓腔內內壓下降而疼痛減輕，但腫脹、發紅、發熱持續，在骨包殼尚未形成的亞急性期，可出現可不出現骨膜增殖，死骨存在，甚至大段骨完全壞死、病理骨折、畸形、假關節；多發竇道形成。股骨近遠乾骺端、肱骨近端均包括在關節內膿液直接波及關節內形成化膿性關節炎。化膿性關節炎也可直接波及乾骺端，引起乾骺端及骨骺的骨髓炎。這一點在小兒特別重要。
3、臨床表現
1.有明顯的全身中毒症狀，如全身不適、食慾減退、高熱(39°度以上)伴寒戰等。
2.肢體局部持續性劇烈疼痛。附近肌肉痙攣、不願活動患肢、稱之“假性癱”。
3.乾骺端明顯壓痛。
4.患肢活動功能受限：由於疼痛而引起保護性肌痙攣肢體活動受限。
5.淺表部位病源、出現皮膚溫度增高。早期局部軟組織腫脹，以後發展整段肢體腫脹。
6.白血球總數增高、可達2-4萬/立方毫米中性白細胞數增高。血培養為陽性。
7.X線拍片早期無明顯改變、發病兩周左右方具骨破壞、增生和病理性骨折表現。
疾病診斷
1、診斷
急性血源性骨髓炎--診斷2、鑑別診斷
1.蜂窩組織炎，全身中毒症狀較輕，局部炎症較廣泛，壓痛範圍也較大。
2.急性化膿性關節炎，腫脹、壓痛在關節間隙而不在骨端，關節動度幾乎完全消失，有疑問時，關節腔穿刺抽液檢查可明確診斷。
3.風濕性關節炎，一般病情較輕，發熱較低，局部症狀亦較輕，病變部位在關節，且常有多個關節受累。
3、診斷依據
1.全身中毒症狀、高燒寒戰。局部持續性劇痛、乾骺端深壓痛、患肢呈“假性癱”，局部有深壓痛。2.白細胞總數增高、中性白細胞增高、血培養陽性。3.分層穿刺見膿液和炎性分泌物。4.X線拍片所示：兩周左右方有變化。
化膿性關節炎急性血源性骨髓炎過去死亡率很高（約25%），但由於近年來對此病有進一步的認識，早期診斷和積極治療，適當抗菌藥物與綜合療法的套用，死亡率已大為降低（約2%）。
由於骨骼感染引起骨質破壞，形成死骨，常轉為慢性化膿性骨髓炎，甚至發生各種併發症，影響功能。常見的併發症為：
（一）化膿性關節炎。
（二）病理骨折。
（三）肢體生長障礙，如骨骺破壞，肢體生長長度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎症，血液供給豐富，使骨骺生長較快，患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累，形成畸形生長，如膝內翻或外翻等。
（四）關節攣縮及強直。
（五）外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連線和不連線，以及關節活動受限等。
臨床檢查
最基本最重要的是，一旦懷疑本病，在抗菌素套用以前行血液培養。確定起病菌及藥物敏感實際上常常在外院行抗菌素治療不好才來到骨科。即使作了血培養，也不一定陽性，骨髓炎沒有特殊的檢查，白細胞增加，核左移，血沉增加，C-反應蛋白（+）。疑及本病時，應行骨髓穿刺、塗片、大體上能確定起病菌。骨穿時應注入生理鹽水，抽出骨髓，骨膜下形成膿液時，應分層穿刺，極易成功，此時已進入中期。
治療措施
急性血源性骨髓炎--治療2.藥物治療及時採用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯合套用，以後再依據細菌培養和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調整。抗菌素應繼續使用至體溫正常、症狀消退後2周左右。大多可逐漸控制毒血症，少數可不用手術治療。如經治療後體溫不退，或已形成膿腫，則藥物套用需與手術治療配合進行。
3.局部治療用適當夾板或石膏托限制活動，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如早期經藥物治療，症狀消退，可延緩手術，或無需手術治療。但如已形成膿腫，應及時切開引流。如膿腫不明顯，症狀嚴重，藥物在24-48小時內不能控制，患骨局部明顯壓痛，應及早切開引流，以免膿液自行擴散，造成廣泛骨質破壞。手術除切開軟組織膿腫外，還需要在患骨處鑽洞開窗，去除部分骨質，暴露髓腔感染部分，以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口癒合較快。
疾病治療
急性血源性骨髓炎--治療1.全身治療加強全身支持療法高熱時降溫補液、糾正酸中毒；必要時少量多次輸血，以增強病人的抵抗力。給予易消化富於蛋白質和維生素的飲食。
2.藥物治療骨髓炎為全身感染勱的一部分，應及早採用足量而有效的抗菌藥物。隨著耐藥性菌株的出現，抗生素不斷更新換代，選用抗生素並非產品愈新價格，愈貴就愈好而應根據培養和藥敏試驗結果有針對性地使用一些，已長期使用的藥物對於適當病例還是有效的。現將用於治療骨髓炎的幾種主要抗生素列舉如下。
(1)青黴素類(penicillin)：青黴素對釀膿鏈球菌和肺炎球菌感染應列為首選對厭氧菌感染也有良效。青黴素G對產氣莢膜芽孢桿菌應為首選。半合成青黴素如甲氧西林(甲氧苯青黴素)、萘夫西林(乙氧萘青黴素)和苯唑西林(苯甲異惡唑青黴素)能抵抗葡萄球菌β-內醯胺酶之作用，在檢出對甲氧西林(甲氧苯青黴素)敏感之金黃色葡萄球菌時使用，對釀膿鏈球菌和肺炎球菌也有作用，氯唑西林(鄰氯青黴素)和雙氯西林(雙氯青黴素)為首選口服劑型勱氨基青黴素主要有氨苄西林(氨苄青黴素)和阿莫西林(羥氨苄青黴素)，前者可口服、肌注和靜注，後者只能口服。氨基青黴素類對β-內醯胺酶不穩定，對釀膿鏈球菌、肺炎球菌和無乳鏈球菌之作用，不如青黴素G，但對腸球菌感染應為首選，對大腸桿菌和奇異變形桿菌也有效。替卡西林(羧噻吩青黴素)是抗假單胞菌的青黴素，對綠膿桿菌和多數腸桿菌有效
頭孢菌素類藥(3)萬古黴素(vancomycin)：萬古黴素對金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌和腸球菌有很強的作用，對於不能耐受青黴素和頭孢菌素類之患者應列為首選抗生素。
(4)克林黴素(氯林可黴素)：克林黴素(氯林可黴素)是對有臨床意義的厭氧菌(特別是脆弱桿菌群)作用最強的抗生素之一。對金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌和鏈球菌也有作用。克林黴素(氯林可黴素)對包括骨在內的多數組織穿透力強，還可滲入膿腫。
(5)利福平(rifampin)：利福平對多種革蘭陽性和革蘭陰性菌有作用，對凝固酶陽性和陰性的葡萄球菌和鏈球菌作用尤為強大，但對多數革蘭陰性菌之作用，不如氨基糖苷類抗生素。常合併套用利福平與一種半合成青黴素治療葡萄球菌性骨髓炎。
(6)氨基糖苷類抗生素(aminoglycoside)：氨基糖苷類包括慶大黴素(gentamicin)、妥布黴素(tobramycin)丁胺卡那霉素(amikacin)和奈替米星(乙基西梭黴素)對需氧革蘭陰性菌感染效果好對革蘭陽性菌效果差，對鏈球菌和厭氧菌也無作用
喹諾酮類藥(8)三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲異惡唑(TrimethoprimiEtSulfamethoxazoli,TMP-SM2)可注射或口服主要用於需氧革蘭陰性菌感染，對一些革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌肺炎球菌和釀膿鏈球菌也有效，據Ward等(1981)報導合併套用TMP-SM2和利福平對甲氧西林(甲氧苯青黴素)產生耐藥性的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效。
(9)甲硝唑(metronidazole)：甲硝唑用於治療厭氧菌感染效果好且價廉，可用於除放線菌和微需氧鏈球菌以外的所有厭氧菌。此藥易吸收且易穿透各種組織和膿腫對於急性血源性骨髓炎患者應根據感染類型、致病菌種抗生素敏感試驗結果及宿主狀態，選擇適宜的抗生素治療。用藥方式多主張聯合用藥，Dahl(1998)指出兒童急性血源性骨髓炎應優先選用青黴素或氨苄西林(氨苄青黴素)與氯苯黴素或雙氯西林(雙氯青黴素)聯合用藥，用藥時間至少持續4-7周。曾報導用藥短於3周者導致20%的嬰幼兒及兒童的骨髓炎復發，用藥途徑應先經靜脈套用大劑量抗生素3周，然後再口服抗生素3周，待體溫正常，白細胞數恢復正常，症狀及體徵明顯改善或消失後2周再停藥。此種用藥徑路可避免長期靜脈內用藥並發醫院感染的危險。
3.局部治療早期套用夾板石膏托或皮膚牽引，抬高患肢並保持功能位，防止畸形和病理骨折，並有利於炎症消退，如給予大劑量抗生素2-3天后仍不能控制症狀或診斷性穿刺時。在骨膜下或骨髓腔內抽吸到膿液或滲出液，即應在壓痛明顯處骨皮質上鑽一系列小孔然後用電鋸或骨刀沿鑽孔鑿開進行“開窗”引流。注意勿剝離骨膜。如病人來院時發病已有數日，或發病才來，經強化抗生素和全身支持療法1-2天內無顯效者即應切開骨膜進行鑽孔，開窗引流。寧失之於過早而不失之於過晚，如引流不見膿液無甚危害而過遲者，可形成廣泛骨髓腔擴散大塊骨壞死，全身病情趨於危重，對骨膜下勱的膿液引流的必要性應無爭議，但有人認為不一定需要鑽開骨皮質。有的學者認為骨內有足夠血液供應抗生素可達骨髓和骨皮質，有效地消滅細菌健，控制炎症發展，此對發病1-2天內進行治療者可能有效。早鑽開骨皮質有利於判斷骨髓腔內感染，及時開窗引流可防止感染擴散。特別是病人來院治療往往較遲
疾病預防
維生素一術前護理
1急性骨髓炎初起時，伴有高熱，寒戰，厭食，煩躁等症狀疼痛腫脹活動受限是局部症狀，應按危重病人護理，高熱時套用物理降溫和藥物降溫酒精擦浴等。
2全身支持療法也不容忽視，如退熱補液計出入量，以維持水電解質平衡貧血時，可輸新鮮血給予高蛋白飲食並補充多種維生素。
3術前，必須清洗皮膚，以清除皮膚污垢備皮時，應避免損傷皮膚。
4飲食管理：一般手術前8小時禁食，4小時禁水。
5術前檢查配合：術前檢查對診斷和制定治療方案極為重要，護理人員應密切配合，如督促患兒家長留置大小便標本，護送患兒做好X光拍片，特殊檢查的準備以及做好皮試等。
6心理護理：患兒到醫院後，護士應對患兒有高度同情心和責任感，細心護理患兒與患兒，建立起融洽的友好關係，並且多與家長交談，讓家長了解一般疾病知識與護理方法，使家長和患兒對醫護人員有一種信任感，從而改善患兒心境提高信心，促進患兒身心康復。
二術後護理
1觀察生命體徵：小兒手術時，大多數採取全麻，待返回病區後一般採取去枕仰臥位，頭偏向一側，以防嘔吐，物誤吸保持呼吸道通，暢測生命體徵每30分種一次直到全麻清醒。
2術後，給予易消化富營養的食物，因制動臥床活動少，易引起便秘多給予粗纖維食物，多飲水，多吃水果，蔬菜防止便秘。
3患肢用石膏托固定，有利於減輕疼痛，防止骨折，但觸到骨突部位若疼痛明顯，表明有石膏壓迫現象，需及時處理，並保持床鋪整潔乾燥，注意按摩，受壓部位皮膚防止褥瘡。發生觀察肢體遠端血液循環，注意皮膚色澤，溫度，感覺疼痛及腫脹等情況。
4骨髓腔擺入兩根矽膠管，持續沖洗和引流，滲液可用生理鹽水，內加慶大黴素沖洗骨髓腔，24小時沖洗液，應均勻滴入注入，液量和流出液量要詳細記錄，若差額數大時，可能有輸出管堵塞。套用生理鹽水沖洗，使之通暢，觀察引流量，氣味顏色的變化，每日更換無菌引流瓶，並觀察患肢傷口敷料外觀是否清潔，拔管指征：①引流液清亮;②肢體腫脹消退;③患兒體溫正常時根據患兒全身情況可以拔管。
5功能鍛鍊：早期進行傷止肢肌肉舒縮活動，防止肌肉萎縮和關節粘連，晚期除繼續作肌肉舒縮運動外，活動範圍可擴展到各大關節為主的全面功能鍛鍊。
急性血源性骨髓炎1向病人及其家屬說明出院後自護的必要性：急性血源性骨髓炎病人若急性期未能徹底控制、機體抵抗力差、生活條件及衛生狀態差，有可能轉為慢性，以致遷延不愈。
2指導出院後自護知識。
（1）堅持使用抗生素至體溫正常後2周，以鞏固療效，防止轉為慢性。
（2）加強營養，增強機體抵抗力。
（3）改善衛生條件。
（4）若傷口癒合後又出現紅、腫、熱、痛、流膿等則提示轉為慢性，需及時診治。
（5）防止過早負重，需X拍片證實病變已恢復正常時才能開始負重，以免發生病理性骨折。
（6）在慢性骨髓炎期，也應避免患肢用力過重，以防病理骨折。
重點評價：病人及其家屬是否了解出院後自護的知識。
