疾病概述
化膿性關節炎本病常見於10歲左右兒童。最常發生在髖關節和膝關節。以單發關節為主。髖關節由於部位深的關係、或因全身其他部位感染症狀所掩蓋、而被漏診或延誤診斷，使關節喪失功能常有發生。所以該病治療效果強調早診斷，早治療是確保關節功能不致發生障礙和喪失的關鍵。
病因病理
1病因
化膿性關節炎2發病機理
細菌侵入關節後，先有滑膜炎，關節滲液，關節有腫脹及疼痛。病情發展後，積液由漿液性轉為漿液纖維蛋白性，最後則為膿性。當關節受累後，病變逐漸侵入軟骨及骨質，最後發生關節僵硬。關節化膿後，可穿破關節囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質，引起化膿性骨髓炎。此外，由於關節囊的鬆弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關節呈畸形，喪失功能。根據細菌毒力、機體防禦能力及感染的時限，有下述三種不同時期的改變。
(一)漿液性滲出液：滑膜腫脹，充血、白細胞浸潤， 滲出液增多， 關節液呈清晰的漿液狀。如病人抵抗力強，細菌毒性小，並得到及時的治療、滲出液逐漸減少而獲痊癒，關節功能可恢復正常。治療不當，雖有時表現暫時性的好轉，而後再復發，或進一步惡化，形成漿液纖維蛋白性或膿性滲出液。
化膿性關節炎(二)漿液纖維蛋白性滲出液，滑膜炎程度加劇，滑膜不僅充血，且有更明顯的炎症，滑膜面上形成若干纖維蛋白，但關節軟骨面仍不受累。關節液呈絮狀。含有大量粒性白細胞及少量單核細胞，細菌培養多呈陽性。關節周圍亦有炎症。在此期雖能得以控制，但容易引起關節粘連，使關節功能有一定程度的損失。
(三)膿性滲出液： 是急性關節炎中最嚴重的類型和階段。感染很快就波及到整個關節及周圍組織，關節內有多量膿液。關節囊及滑膜腫脹，肥厚，白細胞浸潤，並有局部壞死。關節軟骨不久即被溶解，這是由於膿液內有死亡的白細胞所釋出的蛋白分解酶的作用，將關節軟骨面溶解所致。關節內積膿而壓力增加，可以破壞韌帶及關節囊引起穿孔，使關節周圍軟組織發生蜂窩織炎或形成膿腫，甚至穿破皮膚、形成竇道。治療困難，可經久不愈。即使癒合，關節常發生纖維性成骨性強直。
臨床表現
化膿性關節炎診斷主要根據病史，臨床症狀及體徵，在疑有血源性化膿性關節炎病人，應作血液及關節液細菌培養及藥物敏感試驗。X線檢查在早期幫助不大，僅見關節腫脹；稍晚可有骨質脫鈣，因軟骨及骨質破壞而有關節間隙狹窄，晚期可發生關節骨性或纖維強硬及畸形等，有新骨增生現象，但死骨形成較少。化膿性關節炎應與急性化膿性骨髓炎、風濕性關節炎、結核性關節炎以及類風濕性關節炎相區別。
1、90%為單關節炎，成人多累及膝關節，兒童多累及髖關節，其次為踝、肘、腕和肩關節，手足小關節罕見。
2、關節紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關節如髖關節感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。
3、多數病人起病急驟，有畏寒、發熱、乏力、納差等全身中毒症狀。
4、原發感染病的症狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。
疾病診斷
化膿性關節炎1、血常規：白細胞總數升高，中性粒細胞增多。
2、血沉增快。
3、血培養可陽性。
4、關節滑液檢查：是診斷的關鍵，宜儘早進行。①滑液為漿液性或膿性，白細甩總數常大於50×109/L，甚至高達100×109—200×109/L，中性粒細胞大於80%。②革蘭染色可找到細菌。細菌培養陽性，如為陰性，應重作並行套氧菌培養，同時作藥敏試驗。
5、關節鏡檢查：可直接觀察關節腔結構，採取滑液或組織檢查。
（二）X線檢查
關節周圍軟組織腫脹影，骨質疏鬆，以後關節間隙變窄，骨盾破壞，反應發現有質增生。晚期關節呈纖維性或骨性融合，死骨形成，關節脫位或間脫位。X線檢查時，在早期由於關節液增加而關節囊腫脹，間隙增寬，骨端逐漸有脫鈣現象。如關節面軟骨有破壞，則關節間隙變窄。有時可講發骨骺滑脫或病理性脫位。較晚期，關節面下骨質呈反應性增生，骨質硬化，密度增加。最後關節軟骨完全溶解，關節間隙消失，呈骨性或纖維性強直，或餅發病理性脫位。其X線表現為：
1. 早期關節內有化膿性炎症時，關節周圍軟組織常有充血及水腫，表現為軟組織厚於健側，層次不清。關節囊因關節內積液而膨脹，脂肪層被推移呈弧形。偶爾可見關節間隙輕微增寬，應與健側對照，才不會漏診。
2．關節間隙狹窄化膿性細菌進入關節後首先引起的滑膜炎。滲出液內含有大量中性白細胞。白細胞死亡後所釋放出的大量溶蛋白酶、很快地溶解關節軟骨。根據關節軟骨被破壞的程度，常於發病後短期內出現關節間隙狹窄，甚至完全消失。
3．關節面改變關節軟骨被破壞後，即可進一步破壞軟骨下骨質。最早出現在關節面的相互接觸部分，即負重部分。表現為關節面模糊和不規則。繼而形成較大的破壞區，形成死骨。由於機體的修復作用，破壞區周圍因骨質增生而密度增大，關節邊緣有唇樣骨質增生。當骨小梁貫穿關節間隙以聯接兩側骨關節面時稱之骨性強直。
4．關節軟骨及骨質破壞嚴重時可引起脫位或半脫位一般青少年和成人，常因關節軟骨破壞形成骨性強宜，而兒童多發生骨端的破壞，吸收，引起病理性脫位。
化膿性關節炎1、類風濕性關節炎：多侵犯四肢小關節，為對稱性多發性關節炎，類風濕為因子陽性。
2、風濕性關節炎：為遊走性大關節炎，伴有風濕熱的其他表現，如心臟炎、皮下結節、環形紅斑等，抗
O增高，對水楊酸製劑療效好，炎症消退後關節不留畸形。
3、結核性關節炎：病程長，反覆發作，滑液呈滲出性為淡黃色，結核菌素度驗呈強陽性，抗結核治療有效。
（四）診斷依據
1.全身感染中毒症狀、關節局部紅腫、疼痛、關節被動活動障礙或功能障礙。 2.白細胞總數與中性白細胞數增高、血培養陽性、關節液細菌培養。
（五）診斷要點：
1． 詢問身體有無感染灶及外傷史。
2． 全身表現有起病急、食慾差、全身不適、畏寒及高熱等。
3． 局部表現有關節疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關節拒動及呈半屈曲位。可發生理性脫位。
4． 關節穿刺液呈混濁樣或膿性。應送常規檢查，革蘭染色查細菌、細菌培養及藥物敏感驗。
5． 白細胞總數及中性粒細胞數明顯增加、血沉增快，血培養可陽性。
6． X線攝片早期關節間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關節破壞，關節間隙消失等表現，早期應與對側。關節對比。
7． 有條件者，早期可行ECT檢查。
辨證治療
1治療原則
化膿性關節炎2.全身支持療法：補充營養、輸液、輸血等。
3.局部制動和固定。
4.關節內注入抗生素療法。
5.關節切開引流手術。
6.晚期關節功能恢復治療與關節功能畸形矯正手術治療。
用藥原則
1.早期以大劑量聯合套用抗菌素二種以上，以靜滴為主；
2.可根據膿液藥敏試驗結果選擇二種以上抗菌素；
3.關節內注射以青、鏈、慶大酶素為主，劑量適當減少；
4.晚期重症者、及並發膿毒敗血症和其他併發症者，除靜滴大劑量抗菌素外，應注意支持療法、電解質平衡、糾正貧血等輔助治療；
5.後期及晚期功能畸形者、術前、術中、術後抗感染治療。
飲食治療
1、減少酸性食物的攝入。正常人的血液呈弱鹼性，PH值為7.35至7.45之間，在這個範圍內，各組織的生理功能得到正常發揮。食物的酸鹼性不是指食物的味道是酸或是甜，而是指食物在體內新陳代謝的最終產物是酸性或是鹼性。米、麥、糖、酒、魚、肉、禽、蛋及動植物油化膿性關節炎
脂屬酸性食物，它們在體內經生物氧化的最終產物是碳酸；某些含硫磷較多的食物，如含蛋氨酸和胱氨酸的蛋白質及磷脂，因在體內會氧化分解成硫酸和磷酸，故也屬酸性食物。鹼性食物有蔬菜、水果、薯類和海藻（紫菜、海帶和海菜等），它們含有豐富的鉀、鈉、鈣、鎂等鹼金屬元素，體內代謝後以離子狀態與血液中的碳酸銨根結合，從而增加血液的鹼性。2、膳食結構要合理，最好以清、淡、素、全為主，如主食以米、面調節占每餐全部飲食總量的1/3，副食蔬菜1/3，水果占1/3的措施才能避免葷食易產酸，加重對局部組織負擔與損害，小兒與老年要根據生理特點與要求，要更細心地從飲食上向偏鹼性食物加以調節。
3、在飲食中要做到三低：低脂肪、低糖、低鹽。
4、補鈣。因病人本身長期臥床，限制了戶外活動，陽光照射不足，減少了利用光能轉化為身體所需要的鈣，也因飲食差，從食物中攝取鈣質不足，很易造成鈣的缺乏，如病人長期缺鈣得不到糾正，就會使血鈣自穩系統受損，通過各種機制的作用後，以病患部為主出現“鈣搬家”的異常反應，臨床上一般稱為廢用性脫鈣或骨質疏鬆。所以飲食中應增加鈣的攝入，以喝豬骨湯為最佳。豬的脊骨、肋骨內所含的宏量元素與微量元素，是最接近人體生理要求的自然成分，如所含的鈣、磷、鐵、鎂、銅、錳等是構成人體骨骼所必須的重要成分，利用豬骨作湯飲，以補充慢性骨炎給患者所造成的營養缺乏或失衡，臨床實踐證實，它對骨組織的增生性修復或修補性修復最佳，它不會造成某一元素在體內的升高，連鎖到其他元素又相對不足的弊端。比單純為患者補充某一元素或幾種元素優越得多。
疾病治療
一、一般治療
生理鹽水2、抬高患肢與制動，以減小關節面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常採用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定於功能位。
3、急性炎症消退後2～3周，應鼓勵病人加強功能鍛鍊。可配合理療。
4、關節引流：可減少關節腔的壓力和破壞，減輕毒血症反應。
（1）關節穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。
（2）關節切開引流術：若關節穿刺不能控制症狀，或關節位置難作穿刺術，應及時基本建設開引流。
（3）關節鏡灌洗術：創傷較手術切開引流小，可最大限度反覆灌洗關節腔。
二、藥物治療
1． 使用有效抗生素，根據治療效果及細菌培養和藥物敏感試驗結果高整抗生素。應儘早足量、長期套用對致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制後，改為口服，至少用至體溫下降，症狀消失後2周。
2． 關節穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，一般1~2天穿一次，至關節無滲液為止。
三、手術治療
化膿性關節炎--治療局部治療包括關節穿刺，患肢固定及手術切開引流等。如為閉合性者，應儘量抽出關節液如為滲出液，或混濁液，即用溫熱鹽水沖洗清亮後，再注入抗菌素，每日進行一次。如為膿汁或傷後感染，應及早切開引流，將滑膜縫於皮膚邊緣，關節腔內不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，儘快控制感染。
患肢應予適當固定或牽引，以減輕疼痛，避免感染擴散，並保持功能位置。防止攣縮畸形，或糾正已有的畸形，一旦急性炎症消退或傷口癒合，即開始關節的自動及輕度的被動活動，以恢復關節的活動度。但亦不可活動過早或過多，以免症狀復發。
1． 經全身及關節穿刺沖洗治療效果不好，或髖關節化膿性炎症一旦確診，應立即切開引流、沖洗，以免關節破壞，或向周圍擴散造成骨髓炎。
2． 當關節強直於非功能位或有陳舊性病理性脫位影響功能時，應行矯形術。如截骨、關節融合及關節成形術等。 患者恢復期應該注意的是：
1．注意休息，適量勞動，勞逸結合。
2．保持皮膚清潔衛生，防止感染。
3．遵照醫囑，按時服藥。
4．定期門診隨訪。
5．如有紅腫等感染現象應立即就診。
