結石性膽囊炎疾病病因
囊炎位置2.發病性別差異 超聲診斷研究結果男女發病之比約為1∶2，性別比例的差異主要體現在膽固醇結石發病方面，膽囊的膽色素結石發病率無明顯性別差異。女性膽固醇結石高發可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊動力、使膽汁淤滯有關。
3.發病與肥胖的關係 臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發病的一個重要危險因素，肥胖人發病率為正常體重人群的3 倍。肥胖人更易患病原因在於其體內的膽固醇合成量絕對增加，或者比較膽汁酸和磷脂相對增加，使膽固醇過飽和。
4.發病與生育的關係 妊娠可促進結石的形成，並且妊娠次數與發病率呈正相關，這種觀點已經臨床和流行病學研究所證明。妊娠易發生結石的原因有：①孕期的雌激素增加使膽汁成分發生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度。②妊娠期的膽囊排空滯緩，B超顯示，孕婦空腹時，膽囊體積增大，收縮後殘留體積增大，膽囊收縮速率減小。③孕期和產後的體重變化也影響膽汁成分，改變了膽汁酸的腸肝循環，促進了膽固醇結晶的形成。
5.發病的地區差異 不同國家和地區發病率存在一定差別，西歐、北美和澳大利亞人結石性膽囊炎患病率高，而非洲的許多地方膽石病罕見。國家和地區間的膽石類型亦不同，在瑞典、德國等國家以膽固醇結石為主，而英國則碳酸鈣結石比其他國家發病率高。
6.發病與飲食因素 飲食習慣是影響膽石形成的主要因素，進食精製食物、高膽固醇食物者的發病率明顯增高。因為精製碳水化合物增加膽汁膽固醇飽和度。
7.發病與遺傳因素 結石性膽囊炎發病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是發病機制之一。凡有印第安族基因的人群，其膽石發病率就高。以單卵雙胎為對象的研究證明，患者的親屬中發生膽石的危險性亦高，而結石性膽囊炎家族內的發病率，其發病年齡亦提前，故具有遺傳傾向。
8.其他因素 結石性膽囊炎的發病亦與肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃腸外營養、手術創傷和套用某些藥物有關。如肝硬化患者的發病率為無肝硬化的3倍，而糖尿病患者的發病率是無糖尿病患者的2 倍。石性膽囊炎的形成原因考慮與脂類代謝、成核時間、膽囊運動功能、細菌基因片段等多種因素密切相關。
病理生理
膽管空腸吻合膽總管處理(1)膽汁中膽固醇過飽和形成“成石性膽汁”：“成石性膽汁”是Smiall和Admirand 提出，他們套用物理、化學的互相平衡理論，將膽鹽、卵磷脂和膽固醇三者的關係用一等邊三角形表示，並通過模擬膽汁實驗，在這個等邊三角形內找到了膽汁膽固醇以“微膠粒”形式溶解的區域，在此區域內，膽汁中的“微膠粒”不足以使膽固醇全部溶解，膽汁呈過飽和狀態，從而析出膽固醇結晶，即所謂“成石性膽汁”的區域。但研究表明：多數正常人膽囊膽汁為過飽和，而且肝膽汁的過飽和程度遠比膽囊膽汁高，但並不形成膽固醇結石，並提出膽固醇過飽和指數並不能區分正常人和膽固醇結石患者的膽汁了，研究也提出“成石性膽汁必須同時具備兩個條件”：①膽汁中膽固醇過飽和；②膽汁中成核因子異常。而造成膽汁膽固醇過飽和常由於膽汁酸鹽分泌正常而膽固醇分泌過多，或由於膽固醇分泌正常而膽汁酸鹽分泌過少所致。
(2)促成核因子的存在：在新鮮肝膽汁和膽囊膽汁中有50～100nm 大小的顆粒結構，在不同的膽汁標本中這些顆粒大小基本相同，而這種顆粒要比混合的“微膠粒”的直徑大10～20 倍，並且已證實這些顆粒是單層的脂質“泡”結構，而且測出“泡”的主要成分為膽固醇和卵磷脂，不含膽汁酸鹽，證實了膽汁中“泡”是另一種膽固醇溶解轉運的形式。正常人的膽囊膽汁超速離心後，2h 後形成的“泡”數目較多，大小相等，散布均勻，這種狀態可以持續穩定達168h 之久，以後才發生“泡”的聚集融合和形成膽固醇單水結晶，而在膽固醇結石患者的膽囊膽汁經超速離心後的第2 小時就開始發生聚集和融合，第4～6 小時就可見到聚集和融合的多層“泡”結構，在第8 小時即可找到典型的膽固醇單水結晶。在膽固醇低程度的過飽和情況下由其他非脂類成分的固相物質引發溶解狀態下的膽固醇自行析出形成結晶，在其形成過程中受成核因子的影響，按成核因子對成核的影響常分為兩種，一種是抗成核因子，可延緩成核過程的發生；另一種是促成核因子，可促進成核過程的發生。在正常情況下，膽囊膽汁中存在促/抗成核因子，並且兩種因子力量相對平衡，在膽固醇結石的情況下，促成核的力量增加，使促/抗成核力量平衡破壞，則迅速發生成核過程，研究已證明：膽固醇結石患者中的膽囊膽汁中的糖蛋白組分有明顯縮短人工模擬膽汁的成核時間的作用，同時還發現膽囊黏蛋白和鈣也有明顯的促進成核作用，是膽汁中重要的促成核因子。
(3)膽囊功能的異常：
①膽囊黏膜功能異常，正常情況下，膽囊黏膜可吸收水、電解質和有機物，同時分泌黏液，而在膽固醇結石最初的膽囊黏膜主要表現為：A.黏膜對水、電解質的吸收增加，從而提高了膽固醇的“微膠粒”溶解度，同時減少了磷脂膽固醇“泡”的穩定性，從而促使膽固醇成核；B.膽固醇結石的核心常含有鈣，正常膽囊黏膜能吸收50%的膽汁鈣，從而降低膽汁游離鈣的濃度，而且膽囊黏膜還分泌氫離子以酸化膽汁，增加游離鈣的溶解度，當黏膜吸收和分泌功能改變，可使膽汁中鈣過飽和，產生鈣鹽沉澱；C.膽囊黏膜分泌過量的黏蛋白。
②膽囊收縮功能異常，膽囊收縮功能減弱增加了膽汁在膽囊內滯留時間，就提供了形成膽固醇單水結晶的機會，在完全胃腸外營養的患者，膽囊、糖尿病患者，妊娠和使用生長抑素者其結石的形成均與膽囊排空減弱有關。
③膽汁淤積和膽泥形成，由於膽囊收縮和排空膽汁的運動減弱，其結果使膽汁淤積在膽囊內膽固醇“泡”轉化為膽固醇單水結晶，與膽紅素鈣離子黏蛋白組成膽泥。多數膽泥會消失，約15%膽泥繼續發展為膽石。
2.膽色素結石的形成機制
(1)黑色膽色素結石的特點和形成機制：
①患者無反覆發作的膽道感染史，膽汁培養無菌，發生在無感染的膽囊中。
②結石體積小，質地堅硬，結石外表和剖面呈黑色而有光澤，外形不規則。
③其膽汁中的“膽紅素鈣”過飽和與細菌性β-G 活性增強無關。
④溶血性貧血患者中黑色膽色素結石的發病率高於正常人。
⑤糖蛋白和其他蛋白質在黑色膽色素結石中的含量高於棕色膽色素結石中的含量。
⑥慢性酒精中毒可誘發黑色膽色素結石的形成。
(2)棕色膽色素結石的形成機制：反覆的膽道感染是棕色膽色素結石形成的必不可少的原因，感染膽汁中的細菌包括厭氧菌和需氧菌，可產生β-G 和磷脂酶A1，β-G 使結合的膽紅素水解為非結合性膽紅素，其與膽汁中鈣結合形成“膽紅素鈣”，從而導致“膽紅素鈣”過飽和而沉澱。磷脂酶A1 使磷脂水解，釋放出溶血性磷脂和游離脂肪酸，後者可使脂肪酸鈣過飽和而沉澱。另外，膽道感染還可使膽道黏膜分泌大量糖蛋白，糖蛋白可把各種沉澱凝聚在一起形成結石的基質。“膽紅素鈣”是高分子聚合物，它幾乎不溶於各種溶劑，而且由於在膽石中與糖蛋白結合在一起，使直接灌注溶石成為治療的難題。
3.結石的分類
按結石主要成分臨床上常分為：①純膽固醇結石；②純膽紅素結石；③混合性結石(膽固醇-膽紅素混合或膽紅素鈣-膽固醇混合)；④少見的結石，主要由脂肪酸、脂肪酸膽紅素、多糖類、蛋白質等組成。Trotman、Soloway 等分別於1974、1997 年提出一個比較簡單、實用的分類法。即是簡單地將其分為膽固醇結石和色素結石。膽固醇結石為淡棕色，單個或多個，結石剖面可見放射狀、分層狀及結晶狀的外表。色素結石為棕黑色，形狀依所在的解剖部位而定，剖面為無定形結構。本分類法比較實用，但未免過於簡單，因為絕大多數的膽結石都是混合性的。傅培彬等根據結石的表面及剖面觀察，將結石分為8 類：①放射狀石：灰白透明，剖面呈放射柱狀，由結晶組成，核心多為少量色素顆粒團狀。②放射年輪狀石：多為棕黃色，切面有放射狀，同時又有多個同心圓的深棕色的年輪紋。③岩層狀石：淡黃或灰白，呈緻密光滑的疊層狀，各層間夾有膽紅素顆粒或黑色物質。④鑄型無定形石：深棕，結石形態根據所在解剖部位而定，切面無定形結構。⑤沙層狀石：剖面呈鬆弛的同心圓層次，為大小相仿的膽紅素顆粒組成，各層間有白色顆粒分隔。⑥泥沙狀石：棕色，易碎，小塊或泥沙狀，皆為膽紅素顆粒疏鬆集聚。⑦黑色結石：見於膽囊內，直徑約0.5cm，黑色，有光澤，硬，切面如柏油狀。⑧複合結構石：上述兩種結構合併而成，如核心部為放射狀石，周圍為岩層狀結構。
診斷檢查
結石性膽囊炎B超1.反覆發作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃疸或黃疸輕。
2.反覆多年發作膽囊炎而無黃疸，此次發作伴有黃疸，應考慮膽囊結石伴繼發性膽總管結石。
3.超聲發現膽囊內有結石，膽囊腫大、積液，壁增厚或萎縮；口服膽囊造影證實膽囊內結石。超聲診斷正確率可達95%以上。
4.Mirizzi 綜合徵 部分病人的膽囊管和肝總管並行一段後再匯入膽總管，如有膽囊頸或膽囊管的結石嵌頓，膽總管可因結石壓迫及炎症水腫造成部分梗阻或狹窄，因而導致反覆發作的膽管炎，病人有右上腹疼痛、發熱及黃疸。超聲及剖腹探查可確定診斷。
實驗室檢查：單純膽囊結石一般不出現黃疸及肝功能障礙，故有關黃疸及肝功能的實驗室檢查多無陽性檢查結果。
其他輔助檢查：影像學檢查是當前賴以確診膽囊結石病的主要手段，超聲常是第一線的檢查手段，可以發現膽囊內結石、膽囊壁增厚、膽囊缺乏收縮，結果常是準確可靠的。其他的檢查方法則往往根據超聲檢查結果而確定是否進一步採用。在X線平片上，約20%的膽囊結石因含鈣量高，可呈陽性影像。由於結石陽性率低，肝膽區的X 線平片已不作為臨床診斷要求。但X 線平片可顯示腫大的膽囊及炎性腫塊的軟組織影以及在氣性膽囊炎時可見膽囊內及膽囊周圍的氣體影。此外，一些間接的X 線徵象，往往有助於急性膽囊炎的診斷：①膽囊下方小腸的擴張、充氣等反射性腸淤積症；②膽囊區軟組織陰影增大；③腹膜的刺激徵象，如右側的腹膜脂肪線模糊或消失、右側膈肌抬高；④右側胸膜反應性積液或右下肺葉盤狀肺不張等。當膽囊管通暢、膽囊的濃縮功能尚好時，口服法膽囊造影可顯示膽囊內結石的負影，準確率可達95%。若膽囊管通暢，靜脈法膽囊造影可顯示膽囊內的結石負影。CT 圖像上可見膽囊壁厚，囊內有結石和膽汁沉積物。口服膽囊造影劑CT 掃描檢查，可增加對結石的分辨力。
鑑別診斷
膽總管十二指腸吻合術2.消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規律性有關，而膽囊結石及慢性膽囊炎往往於進食後疼痛加重，特別進高脂肪食物。潰瘍病常於春秋季節急性發作，而膽石性慢性膽囊炎多於夜間發病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑑別價值。
3.胃神經官能症 雖有長期反覆發作病史，但與進食油膩無明顯關係，往往與情緒波動關係密切。常有神經性嘔吐，每於進食後突然發生嘔吐，一般無噁心，嘔吐量不多且不費力，吐後即可進食，不影響食慾及食量。本病常伴有全身性神經官能症狀，用暗示療法可使症狀緩解，鑑別不難。
4.胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯後加重，臥位時症狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時可見胃型並可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。
5.腎下垂 常有食慾不佳、噁心嘔吐等症狀，並以右側多見，但其右側上腹及腰部疼痛於站立及行走時加重，可出現絞痛，並向下腹部放射。體格檢查時分別於臥位、坐位及立位觸診，如發現右上腹腫物因體位改變而移位則對鑑別有意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助於診斷。
6.遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，有慢性消化不良及右上腹不適等症狀，可有肝大及肝功不良，並在慢性肝炎可出現脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。
7.慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的後遺症，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對診斷慢性胰腺炎有一定價值。
8.膽囊癌 本病病史短，病情發展快，很快出現肝門淋巴結轉移及直接侵及附近肝組織，故多出現持續性黃疸。右上腹痛為持續性，症狀明顯時多數病人於右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。
9.肝癌 原發性肝癌如出現右上腹或上腹痛多已較晚，此時常可觸及腫大並有結節的肝臟。B超檢查，放射性核素掃描及CT檢查分別可發現肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區,甲胎蛋白陽性。
治療方案
膽囊切除術(1)膽囊結石伴急性膽囊炎，發病72h 以內，有明確手術指征(化膿性、壞疽性、梗阻性)。
(2)慢性膽囊炎反覆發作，經非手術治療無效，超聲提示膽囊壁增厚者。
(3)有症狀的膽囊結石，尤其是易造成嵌頓的小結石。
(4)膽囊萎縮已無功能。
(5)膽囊內、外瘺，特別是膽囊造口術後的黏液性瘺管。
2.開腹手術禁忌證
(1)不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛，超聲和膽囊造影未發現膽囊異常。
(2)梗阻性黃疸病因未明確前不應盲目切除膽囊。
(3)嚴重心、肺、肝、腎功能不全或有其他嚴重內科疾病不能耐受膽囊切除者。
3.對符合以下情況的病人可以先用非手術治療，待急性期過後施行擇期手術。
(1)初次發作症狀較輕的年輕患者。
(2)保守治療後病情迅速緩解者。
(3)臨床症狀不夠典型者。
(4)發病已3 天以上，無緊急手術指征、保守治療症狀減輕者。
4.手術治療 常用的手術方式有開腹膽囊切除手術和腹腔鏡膽囊切除術。傳統的開腹手術分順行性切除和逆行性切除兩種。如遇膽囊三角解剖異常或炎症、水腫、嚴重粘連不易分離時，亦可採用順逆結合的方法切除膽囊。
(1)順行性膽囊切除：
①顯露和處理膽囊管：沿肝十二指腸韌帶外緣剪開膽囊頸部左側的腹膜，仔細分離出膽囊管，距膽總管0.5cm 處鉗夾切斷膽囊管結紮。
②處理膽囊動脈：解剖膽囊三角，找到膽囊動脈，注意其與肝右動脈的關係，證實其分布至膽囊後，在靠近膽囊一側鉗夾、切斷並結紮，近端雙重結紮。如能清楚辨認局部解剖關係，可先於膽囊三角區將膽囊動脈結紮切斷後，再處理膽囊管。這樣手術野乾淨、出血少，可放心牽拉膽囊管，使扭曲盤鏇狀的膽囊管伸直，容易認清和膽總管的關係。如膽囊動脈沒有被切斷、結紮，在牽拉膽囊時，很可能撕破或拉斷膽囊動脈，引起大出血。
③剝除膽囊：在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣1～1.5cm 處，切開膽囊漿膜，如近期有過急性炎症，即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏鬆間隙進行分離。如膽囊壁增厚、與周圍組織粘連不易剝離時，可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因，再進行分離。分離膽囊時，可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合，切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時，應予結紮、切斷，以免術後出血或形成膽瘺。
④處理肝臟：剝除膽囊後，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫3～5min 止血。活動性出血點應結紮或縫扎止血。止血後，將膽囊窩兩側漿膜用絲線做間斷縫合，以防滲血或粘連。但若膽囊窩較寬、漿膜較少時，也不一定做縫合。
(2)逆行膽囊切除術：
①切開膽囊底部漿膜：用卵圓鉗夾住膽囊底部做牽引，在膽囊周邊距肝界1cm 處的漿膜下注入少量生理鹽水，使漿膜水腫浮起，在該處切開漿膜。
②分離膽囊：由膽囊底部開始，在膽囊的漿膜下間隙分離膽囊至體部。分離時的結紮、切斷都必須緊靠膽囊壁進行。遇粘連緊密、分離困難，可切開膽囊底，用左手食指伸入膽囊內做引導，在膽囊壁外周進行銳性分離。
③顯露、結紮膽囊動脈：當分離達膽囊頸部時，在其內上方找到膽囊動脈，在貼近膽囊壁處將動脈鉗夾、切斷、結紮，近端雙重結紮。
④分離、結紮膽囊管：將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處。看清二者的關係，在距膽總管0.5cm 處鉗夾、切斷後，切除膽囊。膽囊管殘端用中號絲線結紮後加縫扎。
(3)腹腔鏡膽囊切除術：
腹腔鏡膽囊切除術現已成為一種成熟的外科技術，並以創傷小、病人痛苦少、恢復快為特點，為廣大病人所接受。
①適應證：
A.有症狀的膽囊結石。B.有症狀的慢性膽囊炎。C.直徑＞3cm 的膽囊結石。D.充滿型膽囊結石。E.有症狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變。F.急性膽囊炎經過治療後症狀緩解有手術指征者。G.估計病人對手術的耐受良好者。
②禁忌證：
A.相對禁忌證有：a.結石性膽囊炎急性發作期。b.慢性萎縮性結石性膽囊炎。c.繼發性膽總管結石。d.有上腹部手術史。e.體態肥胖。f.腹外疝。B.絕對禁忌證：a.伴有嚴重併發症的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。b.膽石性急性胰腺炎。c.伴有急性膽管炎。d.原發性膽總管結石及肝內膽管結石。e.梗阻性黃疸。f.膽囊癌。g.膽囊隆起性病變疑為癌變。h.肝硬化門靜脈高壓症。i.中、後期妊娠。j.腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎縮性膽囊炎，膽囊小於4.5cm×1.5cm，壁厚＞0.5cm(超聲測量)。伴有出血性疾病、凝血功能障礙。重要臟器功能不全，難以耐受手術、麻醉，以及安放有心臟起搏器者(禁用電凝、電切)。全身情況差不宜手術或病人已高齡，無膽囊切除的強有力指征，膈疝。腹腔鏡手術的適應證範圍隨著技術的發展不斷擴大。某些原來是手術相對禁忌證的疾病也不斷被嘗試用腹腔鏡來完成。如繼發膽總管結石已部分能用腹腔鏡手術來解決。在取得必要的經驗之後，將有更多的疾病可用腹腔鏡手術治療。
③手術步驟：
A.製造氣腹：沿臍窩下緣做弧形切口，約10mm 長，若下腹有過手術，可在臍上緣以避開原手術瘢痕，切開皮膚。術者與第一助手各持布巾鉗從臍窩兩側把腹壁提起。術者以右手拇指、食指挾持氣腹針(Veress 針)，腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺過程中針頭突破筋膜和腹膜時有兩次突破感；判別針尖是否已進入腹腔。可接上抽有生理鹽水的注射器，當針尖在腹腔內時呈負壓。接上氣腹機，若充氣壓力顯示不超過1.73kPa，表明氣腹針在腹腔內。開始充氣時不應過快，採用低流量充氣，1～2L/min。同時觀察氣腹機上的腹腔內壓力，充氣時壓力應不超過1.73kPa，過高說明氣腹針的位置不正確或麻醉過淺及肌肉不夠鬆弛，要做適當調整。當腹部開始隆起和肝濁音界消失時，可改為高流量自動充氣，直至達到預定值(1.73～2.00kPa)，此時充氣3～4L，病人腹部完全隆起，可以開始手術操作。在臍部氣腹針處用巾鉗將腹壁提起，用10mm 套管針穿刺，第1 次穿刺帶有一定的“盲目性”，是腹腔鏡中較危險的一個步驟，要格外小心。將套管針緩慢地轉動，用力均勻地進針，進入腹腔時有一個突然阻力消失的感覺，打開封閉的氣閥有氣體逸出，此即穿刺成功。連線氣腹機保持腹腔內恆定壓力。然後將腹腔鏡放入，在腹腔鏡的監視下進行各點的穿刺。一般在劍突下2cm 穿刺，放入10mm套管以備放電凝鉤、施夾器等器械；在右鎖骨中線肋緣下2cm 或腹直肌外緣和腋前線肋緣下2cm 各用5mm 的套管針穿刺，以放入沖洗器和膽囊固定抓鉗。這時人工氣腹和準備工作已完成。由於製造氣腹和第1 次套管針穿刺可誤傷腹腔內的大血管和腸管，且術中不易發現。近來不少人改為在臍部開一小口，找到腹膜，直接把套管針放入腹腔充氣。氣腹製造成功後，開始手術操作。手術的分工各醫院有不同的習慣，解放軍總醫院由術者掌握膽囊固定抓鉗和電凝鉤，負責手術的全部操作；第一助手掌握沖洗器負責沖洗吸引及協助手術野的暴露；第二助手掌握腹腔鏡使手術野始終顯示在電視螢幕的中央。
B.解剖Calot 三角區：用抓鉗抓住膽囊頸部或Hartmann 囊，向右上方牽引。最好將膽囊管牽引與膽總管垂直，以便明顯區分兩者，但注意不能把膽總管牽引成角。用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開，鈍性分離膽囊管及膽囊動脈，分清膽總管和肝總管。因該處離膽總管較近，儘量少用電凝，以免誤傷膽總管。用電凝鉤上下游離膽囊管。並看清膽囊管和膽總管的關係。在儘量靠近膽囊頸的地方上鈦夾，兩個鈦夾之間應有足夠的距離，鈦夾距離膽總管至少應有0.5cm。在兩鈦夾之間用剪刀剪開，不能用電切或電凝以防熱傳導而損傷膽總管。而後在其後方找到膽囊動脈，並置鈦夾剪斷。切斷膽囊動脈後不能用力牽拉，以免拉斷膽囊動脈，並注意膽囊的後支血管。仔細剝離膽囊，電凝或上鈦夾止血。
C.切除膽囊：夾住膽囊頸向上牽引，沿著膽囊壁小心剝離，助手應協助牽拉使膽囊和肝床有一定的張力。將膽囊完整地剝下，放在肝右上方。肝床用電凝止血，用生理鹽水仔細沖洗，檢查有無出血和膽漏(在肝門處置一紗布塊，取出後檢查有無膽汁染色)。吸盡腹腔內積水後將腹腔鏡轉換到劍突下套管中，讓出臍部切口，以便下一步從結構比較鬆弛、容易擴張的臍部切口取出大於1cm 的含結石的膽囊，如果結石較小也可以從劍突下的戳孔取出。
D.取出膽囊：從臍部的套管中將有齒爪鉗送入腹腔，在監視下抓住膽囊管的殘端，將膽囊慢慢地拖入套管鞘內，連同套管鞘一起拔出。在抓膽囊時要注意將膽囊放在肝上，以避免鋒利的鉗齒誤傷腸管。如果結石較大或膽囊張力高，切不可用力拔出，以免膽囊破裂，結石和膽汁漏入腹腔。這時可用血管鉗將切口撐大後取出，也可用擴張器把該切口擴張至2.0cm，如果結石太大可將該切口延長。如有膽汁漏至腹腔，套用濕紗布從臍部切口進入將膽汁吸淨。結石太大不能從切口中取出時也可以先把膽囊打開，用吸引器吸乾膽囊內的膽汁，鉗碎結石後一一取出，如果發現有結石落入腹腔中要予取盡。檢查腹腔內無積血和液體後拔出腹腔鏡，打開套管的閥門排出腹腔內的二氧化碳氣體，然後拔出套管。在放置10mm 套管的切口用細線做筋膜層縫合1～2 針，將各切口用無菌膠膜閉合。
④術中注意要點：
A.製造氣腹時的注意事項：對肥胖病人進行腹壁穿刺時，兩次的突破感不明顯，為證實針尖確實在腹腔內，可將抽有鹽水的注射器接上氣腹針，若見注射器內的鹽水隨著重力自然地流進腹腔，說明此時穿刺針已進入腹腔。在充氣時要始終注視氣體流量計，在4L/min 時壓力不應超過1.73kPa，充氣時腹部均勻地隆起，肝濁音界消失。氣腹建立後，為了進一步證實臍部有無腸管粘連，可做Palmer 抽吸試驗：將抽有生理鹽水的10ml 注射器接上18 號針頭，經臍部穿入腹腔，此時腹腔內的二氧化碳氣體將注射器的鹽水往外推，進入針管的僅為氣體，提示此處無腸管，若抽出血液或抽不出液體說明局部有粘連，若抽出腸液則提示有腸管粘連。
B.高頻電刀使用注意事項：在腹腔鏡臟器損傷中電刀誤傷膽總管和腸管是最多見的，應引起注意。腹腔鏡器械如電凝鉤等的絕緣層應完整，有損壞時要及時更換；術前準備要充分，要進行灌腸以消除腸脹氣；採用低壓高頻電凝，在200 V 時是安全的，在切割時不應產生電離火花；對於腸管的損傷，術者往往當時未能發現，所以操作過程中電凝器械應始終置於監視畫面中；術者在使用電凝鉤時，用力應保持向上(腹壁)，以防電凝鉤反彈灼傷周圍的器官。
C.解剖Calot 三角：主要是防止膽管損傷。膽管的行走異常是常見的，所以要特別小心。在解剖時不能使用電凝以防損傷膽總管，最好只用電凝鉤或分離鉗細心地解剖，在Calot 三角粘連很嚴重或充血水腫明顯，膽總管分辨不清時，應明智地轉為開腹手術。
D.處理膽囊管：膽瘺發生原因之一是膽囊管處理不妥，膽囊管較短或膽囊管較粗，鈦夾夾閉不全，常使膽囊管處理髮生困難。遇見較短的膽囊管時，儘量把膽總管側的鈦夾夾好，把膽囊側開放，吸盡膽汁。膽囊斷端應留有足夠長度，以防鈦夾滑脫。在遇見較粗膽囊管時先用絲線結紮，然後再上鈦夾。現在已有大號鈦夾對較粗的膽囊管效果較好。
E.術中膽管造影：膽道術中造影的方法有多種，解放軍總醫院的方法是在膽囊造影時，先鉗閉膽囊側的膽囊管，然後在膽囊管上剪一個小口，從腹直肌外緣的套管中放入一輸尿管導管，插入約3cm，插管的開口用固定鉗夾緊，注射造影劑拍片，在操作的過程中套用腹腔鏡監視。現已有造影專用鉗，使用非常方便。
F.取出膽囊：臍部套管孔的腹肌是比較薄弱的，容易用止血鉗分開。在膽囊結石較大時，先將膽囊頸提出腹壁外，打開膽囊把膽汁吸盡，用取石鉗從膽囊中取出結石。若結石較大，可先在膽囊內鉗碎再取出。取出後要沾乾積血和切口中的膽汁。切不可在切口不夠大的情況下用力拔出，致使膽囊破裂結石落入腹腔。如有結石落入腹腔內應如數取出，否則殘留結石會造成腹腔感染和粘連。
G.腹腔鏡膽囊切除術是一種有危險性的手術。應錄下手術的全過程，以便在有手術併發症時尋找原因。
⑤主要併發症：
A.膽管損傷：膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術最常見、最嚴重的併發症之一。膽管損傷和膽汁漏發生率約10%。應引起足夠重視。主要因Calot 三角解剖不清而誤傷，特別是對常見的膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕。在分離膽囊管時不慎將膽管熱損傷，術中沒有膽汁外漏，術後熱損傷區域組織壞死脫落亦可引起膽汁漏。另外，膽囊床往往有較大的迷走膽管，術中電凝不能完全凝固，亦可形成膽漏。膽管損傷的主要表現為劇烈的上腹疼痛、高熱和黃疸。有典型表現者一般在術後得到及時處理；但少數患者僅表現為腹脹、食慾缺乏和低熱並進行性加重，對這種病人要密切觀察，有在術後數月發現腹腔內膽汁存積的報導。判斷有無膽汁外漏主要靠超聲或CT 檢查，然後在超聲或CT 引導下細針穿刺或用放射性核素肝膽造影加以證實。
B.血管損傷：一類為製造氣腹和放套管針時，針尖損傷腹主動脈、髂動脈或腸系膜血管引起的大出血，屢有因套管針穿刺引起死亡的報導。因此在氣腹成功後，腹腔鏡應將全腹窺視一遍以防遺漏血管損傷；另一類是肝門解剖不清或因膽囊動脈出血誤鉗夾右肝動脈或肝固有動脈，也有在解剖時將門靜脈損傷的報導。曾有一例誤夾肝動脈而引起右肝壞死的報導。
C.腸損傷：腸損傷多為電凝的誤傷，主要是電凝鉤沒有置於電視監視畫面而不被發現，術後出現腹痛、腹脹、發熱，引起嚴重的腹膜炎，其病死率較高。
D.術後腹腔內出血：術後腹腔內出血也是腹腔鏡手術嚴重併發症之一，損傷的部位主要是膽囊附近的血管，如肝動脈、門靜脈等及臍周穿刺時損傷腹主動脈或腔靜脈。表現為失血性休克，腹部隆起，周圍循環衰竭。應立即開腹手術止血。
E.皮下氣腫：皮下氣腫的原因，一是在製造氣腹時，氣腹針沒有穿透腹壁，高壓的二氧化碳進入皮下；二是因皮膚切口小，套管針嵌得很緊而腹膜的戳孔較鬆弛，手術中二氧化碳氣體漏進腹壁皮下層。術後檢查可以發現腹部皮下捻發音，一般不用特殊處理。
F.其他：如切口疝，切口感染以及腹腔膿腫等。
4.非手術療法 包括溶石、排石、體外衝擊波碎石和內鏡取石。前3種為非侵襲性的，後1種為侵襲性的。臨床實踐表明，膽囊結石病的病變位於膽囊，單純利用上述非手術療法，對部分患者可暫時去除結石，但不能治癒膽囊本身的病變，遠期膽結石復發是不可避免的，故在選用膽囊結石病的非手術治療時應慎重。
(1)溶石治療：溶石治療的主要藥物是鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)及熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)。鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)(chenodeoxycholic acid，CDCA)是由牛膽汁加工提取而得，其結構與人肝臟生理合成者相同。以膠囊製劑口服，每天250～1000mg，吸收率達80%～90%。吸收後轉運至肝臟，在肝臟與甘氨酸和牛黃酸結合，隨膽汁分泌至膽道。鵝去氧膽酸的作用機制可以歸納為4 點：①通過抑制肝臟HMG-COA(hepatic hydroxymethyl glutaryl，coenzyme A)限制膽固醇的生物合成；②減少腸道膽固醇的吸收；③降低7α-羥化酶(7α-hydroxylase)活性，以抑制內源性膽酸的生物合成，同時減少膽固醇進入可交換的膽固醇池；④鵝去氧膽酸有增加血中低密度脂蛋白的作用。但鵝去氧膽酸治療也有副作用，主要副作用有3 點：①血清轉氨酶升高，一般為暫時性，很少超過正常的2 倍；②血清膽固醇持續升高；③大劑量時發生腹瀉。鵝去氧膽酸的用藥劑量為：每公斤體重10～20mg/d，則大部分病人的膽汁呈膽固醇非飽和狀態，膽汁酸加卵磷脂/膽固醇的比值達到20 左右。鵝去氧膽酸的療程為6 個月～2 年，適用於多數小粒的膽固醇結石，膽囊尚有收縮功能者，而對大的單個結石效果很差。我國膽結石絕大部分為混合結石，藥物治療效果更差。鵝去氧膽酸治療的最大問題是停止治療後膽結石復發，有25%～50%病人復發，往往在3 個月後膽結石復發，每年復發率為10%。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸，ursodeoxycholic acid，ursodiol UDCA)是鵝去氧膽酸的7-β同分異構體。其作用優於鵝去氧膽酸，且無鵝去氧膽酸的副作用。二者的作用機制不同，UDCA 對膽固醇的生物合成和膽酸生物合成沒有抑制作用，可使膽汁中UDCA 含量增加。UDCA 的副作用少，效果可能較好。UDCA 的用量為：每天每公斤體重8～13mg，分3 次服用。鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)與熊去氧膽酸各半量聯合套用，可加強溶石效力，同時減少各藥分別套用時的副作用。綜上所述，鵝去氧膽酸和(或)UDCA 只對膽固醇結石有效，僅適用於直徑小於1cm 的結石，數量可以是單個或多個，結石為透X 線者，且膽囊功能良好的病人。持續服藥半年到2 年有效。由於療程長，能堅持治療者不足10%。復發率高，藥物有副作用，藥價昂貴，使其套用受到限制。常與衝擊波碎石治療聯合使用，成為膽石病系統治療的組成部分。
(2)體外衝擊波碎石(biliary extracorporeal shock waves lithotrity，ESWL)治療：ESWL 治療膽石病在國內外開展時間不長，影響卻較廣，已出現了自動化程度很高的第三代體外衝擊波碎石機。按體外衝擊波發生器不同分為3 種類型：①液電衝擊波；②電磁衝擊波，套用電磁脈衝發生器的工作原理碎石；③壓電衝擊波，是利用反壓電效應的原理碎石。
其禁忌證為：①口服膽囊造影膽囊不顯影或膽囊位置過高或有畸形致結石定位困難；②陽性結石；③膽囊萎縮或膽囊壁增厚達5 mm 以上；④膽囊急性炎症時期；⑤凝血機制有障礙；⑥有心、肺、肝、腎以及十二指腸潰瘍病，特別有起搏器者不宜選擇行此治療；⑦妊娠期；⑧碎石3 次仍無效者。ESWL 的併發症及其預防：常見併發症有膽絞痛，大約1/3 病人發生；皮下瘀斑，約14%病人出現；胰腺炎，約1.2%病人發生；此外尚有發熱、黃疸、心率失常、膽管炎、黑便、血尿、血絲痰、膽道出血等，嚴重者有休克發生。為了提高衝擊波碎石的安全性，防止副作用的發生，必須嚴格掌握病例選擇，不斷提高碎石機的整體性能和工作人員的素質，應當由有經驗的外科醫師組成治療小組，指導ESWL 治療。
治療效果評定，包括兩部分：即破碎結石最大碎片小於4mm，以及將破碎的結石全部排出，膽囊內經超聲檢查證明無結石存在，口服膽囊造影證明膽囊功能正常，且臨床症狀完全消失。要使破碎的膽石碎片完全排出須藉助於：①碎片自然排出；②排石治療；③溶石治療。膽囊結石的自然排石率不到1%，要提高ESWL 的治癒效果在相當程度上有賴於溶石和排石治療的進展。
(3)排石治療：主要是根據一些中藥具有增加膽汁分泌、促進膽囊收縮、擴張Oddi 括約肌的作用，結合現代醫學的認識，形成中西醫結合的排石治療。排石用中藥製劑的主藥是金錢草、茵陳。其次有大黃、芒硝；西藥有硫酸鎂，用其利膽及降低Oddi 括約肌張力的作用，後一作用在用藥40min 時為最強。硫酸鎂的用量為33%溶液10～20ml，口服3 次/d。中西醫結合排石療法有效者主要是膽總管內＜1cm 的結石，膽囊結石排石率不到10%，排淨率更低。膽囊結石排石效果差的原因，在於膽囊管的Heister 螺鏇瓣阻礙結石排除；結石排至膽管以後，Oddi 括約肌的相對狹窄部是又一阻礙，若在該處受阻，則有可能發生梗阻性黃疸或急性胰腺炎。
(4)接觸溶石：Thistle 首先報導經皮膽囊置管，注入溶石劑甲基叔丁醚(methyl ten-butyl ether，MTBE)接觸溶石。MTBE 能迅速有效地溶解膽固醇結石，其沸點為55.2℃，較乙醚的沸點高，進入人體內不會立即揮發，接觸24h左右膽固醇結石可以溶解。套用條件要求膽囊結石數量較少、能透X線、膽囊功能良好、無急性炎症。必須注意注藥前應儘可能抽盡膽汁，MTBE 的比重是0.74，有膽汁存在則分層，會影響溶石效果。MTBE 藥液應定時更換，以保證有效藥液與膽石接觸。綜合文獻資料，套用此藥接觸溶石的副作用包括：①上腹部燒灼痛；②引起腸炎和溶血，多在藥液灌注過快時發生；③局限性肝實質壞死和出血性肺炎。動物實驗表明，MTBE 有極強的溶血作用，並對膽囊黏膜產生急性炎症。因此，用MTBE 溶石存在一定的危險，必須十分慎重。MTBE 不能用於膽管溶石。溶石藥物已報導幾十種，較多的溶解膽固醇結石藥物還有：複方辛酸甘油單酯、複方橘油合劑等。
預後預防
結石性膽囊炎治療藥預防：
1普遍預防：初級預防的目的是防止結石形成。飲食改變和結石形成、誘髮結石的類型(膽固醇結石或膽色素結石)以及結石溶解有關。結石的發生既有遺傳因素又有環境因素，前者較難改變，而後者則能夠調整。膽固醇結石病危險因素的研究也證實了這一點：熱量和脂肪攝入高，膽石病發病率增加；攝入少則結石發病減少。根據流行病學和成石機制研究，推薦下列預防措施。
①預防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內膽固醇過多，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者套用種種方法減重，消耗體內脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。
②增加攝入鈣和纖維素：DCA增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導成核加快。上海第二醫科大學瑞金醫院分析400 多例膽石患者，發現血清DCA含量明顯大於正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低DCA，預防膽石形成。
③減少攝入飽和脂肪酸：動物實驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。
④定期進餐和增加運動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發生。推薦按時進餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環的阻斷時間。當肝臟分泌膽汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之後在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時間。經常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環，還減少膽汁在膽囊中的停留時間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導致肥胖的危險，因此要增加體力活動，促使能量消耗。
2高危人群的預防：除了對一般人群進行初級預防以外，還要選擇性地對部分即將形成結石的高危人群進行重點預防。姐石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。流行病學指出，年齡增加、女性、多產婦、有印第安遺傳基因的人種、高脂血症等都是危險因素。上海第二醫科大學瑞金醫院經過以動物、膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預測研究，表明除了年齡、肥胖、高脂血症的特徵以外，高危因素還包括血清DCA增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增厚。在所有這些因素中，膽囊形態和功能改變的預測意義最明顯。對高危人群的膽石預防，不但需要上述的飲食調節和增加體力活動，還要有計畫地給予藥物，糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長期服用的費用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床套用時要注意。對膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進膽囊收縮的藥物。
