發病機制
獲得性肝腦變性綜合徵發病機制：發病機制尚不清，神經系統氨中毒曾認為是發生本病的主要原因但近年來對氨代謝的研究發現，昏迷的發生髮展與氨含量並不平行，故提示腦部功能障礙不僅僅是氨中毒因素。
有研究報導認為和內源性因素(如假神經遞質)引起神經傳導障礙有關從食物中攝取的某些胺基酸，如苯丙氨酸及酪氨酸，在腸內產生的苯乙胺和酪胺不能在肝內清除或因門體循環分流而使這兩種胺直接進入腦組織，在腦內又受非特異酶的作用形成β-羥苯乙醇胺和鮮胺後二者取代了中樞神經系統中的正常傳導遞質(去甲腎上腺素及多巴胺等)因而發生神經傳導障礙。
還有報導認為，肝臟病變時，血及腦脊液中短鏈脂肪酸增多也可能對神經元或突觸膜有毒性作用另外，糖原異生作用減弱等均對發病有一定的影響
腦部病理改變與病因及病程長短有關。最重要特徵是AlzheimerⅡ型星形膠質細胞廣泛存在於大腦皮質基底核、黑質、紅核小腦齒狀核及橋核等部位程度與神經症狀嚴重程度及病程長短呈正比。慢性病例可見皮質瀰漫性片狀假分層樣壞死皮質與髓質交界處呈腔隙狀態神經細胞及髓鞘變性，部分細胞核內可見包涵體。屍檢腦部有斑片狀皮層壞死或假層狀壞死，皮質髓質連線處、紋狀體和小腦白質內有微小空腔形成。鏡下可見原漿型星形細胞數量和體積均增加。大腦皮層、小腦、齒狀核和豆狀核的神經細胞以及有髓纖維發生變性，星形膠質細胞出現含糖原的核內包含體。
臨床表現
獲得性肝腦變性綜合徵2.本病為慢性進行性病程，也可呈亞急性發展，病程一般在1年以上或持續2～3年。腦病症狀表現精神症狀和意識障礙早期可見發作性意識障礙，表現倦睡或晝眠夜醒(睡眠倒錯)，記憶力低下、定向力障礙神志恍惚、無欲狀態反應遲鈍構音不清及判斷理解力減退逐漸發展至昏迷。未昏迷前意識障礙可反覆發生時而清醒時而模糊錯亂精神症狀及行為異常表現無目的徘徊重複動作和興奮不安思維及言語支離破碎常有幻覺和妄想夜間較白天重。
精神症狀可分為三型：①中毒譫妄型：表現急性發生興奮騷動、表情恐怖、奔跑掙扎幻覺及定向障礙等；②躁狂抑鬱型：興奮欣快、誇大妄想、動作及言語增多經一段時間轉變為抑鬱寡歡、情緒低沉、言語動作減少和厭食等；③類精神分裂症型：出現幻覺妄想思維及行為紊亂、語言不連貫、哭笑無常等。
3.根據意識障礙程度分為前驅期昏迷前期、淺昏迷及深昏迷等四期昏迷前期及昏迷期常見撲翼樣震顫，上肢平舉、手指稍向外側偏斜時，掌指關節及掌腕關節出現不自主不規則每秒6～9次似鳥翼撲擊樣急速微小的屈伸運動多為雙側性也可不對稱，嚴重時可影響肘肩關節及下肢可出現肌陣攣、意向性震顫、抽搐、共濟失調和手足徐動等肌張力呈鉛管樣增高可引出病理征。疾病持續數月以上可出現痴呆最終發展為去皮質強直和昏迷等
併發症：可出現食慾減退、噁心嘔吐發熱黃疸、蜘蛛痣、肝臭肝脾腫大、腹水腹脹和腹痛等。
痴呆表現和各種運動系統異常。精神狀態異常表現為思維遲鈍和紊亂、注意力減退、記憶力下降、空間結構障礙、情緒不穩、幻覺及妄想，而無失認症，失用症和失語症。幾乎每個病人都有運動系統異常。包括構音障礙、小腦共濟失調、辨距障礙和蹣跚步態、撲翼樣震顫、舞蹈症、面部怪相及肌張力障礙。症狀發展很緩慢或保持穩定，常死於原有的肝病。EEG檢查常見瀰漫性慢波，腦脊液檢查正常或蛋白含量輕度升高
診斷檢查
獲得性肝腦變性綜合徵鑑別診斷：須與可引起昏迷的疾病如低血糖糖尿病中毒肺性腦病及Reye綜合徵等鑑別。兒童及青少年出現錐體外系症狀需與肝豆狀核變性鑑別。出現脊髓症狀應與多發性硬化運動神經元病遺傳性痙攣性截癱和亞急性聯合變性等鑑別。
2.血氨測定80%～90%的患者血氨升高，通常超過117.4μmol/L(2mg/L)
3.血中支鏈胺基酸與芳香族胺基酸比值降至1～1.5以下提示病情嚴重
其它輔助檢查：1.腦電圖是較敏感診斷指標臨床症狀及腦電圖改變常與血氨水平呈正相關昏迷前期出現陣發性雙側同步性高波幅慢波，隨昏迷加深出現對稱性瀰漫性高波幅慢波少數出現三相波。
2.腦部CT、MRI掃描有助鑑別診斷。
治療預防
獲得性肝腦變性綜合徵2.降低血氨濃度①限制蛋白質攝入，給予低蛋白或無蛋白飲食注意補充熱量，每天不低於1500cal(1cal=4.1868J)；②套用有效抗生素抑制腸道細菌繁殖，減少氨產生新黴素1g口服，4次/d，亦可用卡那黴素等；③減少腸道氨吸收用50%硫酸鎂40～60ml導瀉或鹽水清潔灌腸或口服乳果糖20g3次/d清除腸道毒素、蛋白質及消化道出血後積血；④加強氨轉換用谷氨酸鉀與谷氨酸鈉1∶3合劑23～46g或精氨酸10～20g，或醋谷胺(乙醯谷氨醯胺)600～900mg鵻靜脈滴注，1次/d；用肝用胺基酸輸液(支鏈胺基酸)降低血氨濃度，多種胺基酸(肝安)250～500ml，靜脈滴注，1次/d
3.控制精神症狀如躁狂可用氟哌啶醇，幻覺及妄想可用舒必利(sulpiride)，禁用巴比妥類、嗎啡類及吩噻嗪類藥物
預見性護理
1、消化道護理 清潔腸道減少有害物質吸收。肝病時由於腸道內環境的改變所致蛋白吸收不全,腸道菌群紊亂及消化道出血等,均為腸內氨、硫醇、內毒素等有害物質產生和吸收增多的根本原因,應保持腸道清潔,維護正常的腸道環境,有消化道出血時及時排除腸道積血。便秘時給蜂蜜、麻仁潤腸丸空腹服下,必要時給稀醋酸液灌腸通便(忌用肥皂水)。可口服新黴素抑制腸道菌叢,減少毒性代謝產物生成。
2、飲食護理 加強飲食管理調整蛋白質結構,給予高熱量飲食,維持正氨平衡,熱量不足時,機體處於飢餓狀態,蛋白質分解代謝增強,胺基酸生成及產氨過多,從而增加肝性腦病發生危險,故應保證每日熱量供應,對難以經胃腸補充糖液患者,給予適量支鏈胺基酸,可使蛋白分解減少,合成增多。囑患者多食植物蛋白,少食動物蛋白,對不能自我節制患者,
耐心說明並嚴格監護患者進食情況,並要求家屬密切配合,嚴格禁酒。
3、密切觀察感染徵象 因感染可增加組織分解代謝,從而增加產氨,故應每日4次測體溫並記錄,同時觀察排泄物和分泌物的量、腹水性質、皮膚有無壓痛、反跳痛等感染徵象,積極配合醫師使用有效抗菌藥物,嚴格無菌操作,加強病房管理,減少探視人次,以避免交叉感染的發生。
4、水、電解質、酸鹼失衡 由於使用利尿劑、放腹水、嘔吐、腹瀉或進食少等因素,易引起水、電解質及酸鹼平衡紊亂,每日應嚴格記錄入液量,每日入液量不超過2500ml,尿少時入液量相應減少,以免血液稀釋,血鈉過低。放腹水採取多次少量,並輔以靜脈滴注白蛋白,增加機體膠體滲透壓,促使腹水回吸收。利尿效果以緩慢持久體重下降為理想,及時糾正缺鉀和鹼中毒。
5、加強用藥後觀察 因肝癌行肝動脈灌注化療+栓塞,由於局部灌注化療藥物一次使用量大,使患者出現不同程度副反應和肝功能損害,誘發肝昏迷。因此,肝動脈灌注化療栓塞術後24h暫禁有渣、油膩食物,並指導多飲水,以利於毒素排除,並密切觀察化療栓塞後反應。
6、細微觀察患者心理活動 肝硬化遷延不愈,隨著肝功能降低,患者症狀更為突出。金奕對肝硬化患者心理健康調查結果表明,肝硬化患者軀體化、強迫症狀、抑鬱、焦慮,敵對評分明顯高於健康人,人際關係敏感、恐懼、偏執、精神病性評分低於健康人。從生理學角度看兒茶酚胺是調節情緒變化的主要激素,肝功下降後,肝臟對兒茶酚胺類物質滅活作用減弱,可造成患者行為、性格反常,而且其中一些為肝昏迷的先兆,如確為心理障礙引起要做好心理護理。還要了解患者的反應性和回答問題的能力、記憶力、計算力等,性腦病患者在回答這些簡單問題時常出現錯誤或反應遲鈍。
確診後護理
1、加強安全防護 對躁動不安患者去除病房內一切不安全因素,如床頭柜上熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮帶
等,以防傷害他人或患者自己,必要時加床檔,不要讓患者床位靠近窗戶,必要時使用約束帶,禁用嗎啡、氯丙嗪等鎮靜藥物,安定、杜冷丁可減量使用(常量的1/2或1/3),並減少給藥次數。對意識混亂的患者切忌以傷害人格或以絕望態度對待,對家屬說明病情,讓家屬有心理準備,儘量安排專人護理。
2、飲食開始數日禁食蛋白質,神志清楚後可逐步增加蛋白質,以植物蛋白為主。植物蛋白含蛋氨酸,芳香族胺基酸較少,含支鏈胺基酸較多,且能增加糞氮排泄,有利通便,故適用於肝性腦病。
3、 促進有毒物質代謝清除,糾正胺基酸代謝的紊亂 降氨藥物谷氨酸鉀和谷氨酸鈉應視血清鉀、鈉濃度和病情而定,尿少時慎用鉀劑,明顯腹水和水腫慎用鈉劑。精氨酸促進尿素合成,此藥呈酸性,適用於血pH值偏高者,靜滴肝安複方胺基酸,以糾正胺基酸代謝的不平衡。
4、其他對症療法 糾正水、電解質酸鹼平衡失調,保護腦細胞功能,保持呼吸道通暢,必要時吸氧,防止腦水腫等其他併發症。
