小兒結核病病因
結核桿菌1.結核桿菌的形態 結核桿菌細長微彎，兩端鈍圓常呈分支狀排列，其長約2～4μm寬約0.2～0.5μm；在電子顯微鏡下可以見到菌體的最外層為細胞膜，內為細胞質膜，其中含有細胞質，內有許多顆粒，可能是線粒體類物質，結核桿菌用苯胺類染色後不易為酸性脫色劑脫色，故又稱抗酸桿菌。
2.結核桿菌的生長特點 結核桿菌生長緩慢其分裂繁殖周期，約為14～22小時，主要營養要求是甘油天門冬氨酸或谷氨酸以及無機鹽類如磷鉀硫鎂和少量的鐵等，為需氧菌。最適合生長環境為pH7.4PO213.3～18.7kPa（100～140mmHg），當pH不適宜及PO2較低時，如閉合病灶及巨噬細胞內，結核桿菌代謝不活躍，生長繁殖緩慢或停滯，但同時不易為抗癆藥所殺滅而成為日後復發之根源。
3.結核桿菌的分型 結核桿菌可分為4型：人型，牛型，鳥型和鼠型。對人有致病力者主要為人型，其次為牛型感染，鳥型者甚少。國內尚未見報導牛型結核桿菌感染，主要是因牛乳管理及消毒不善飲用病牛的乳品而得，目前已少見。據北京結核病研究所報告：從50株分離的結核桿菌中經鑑定後發現，有3株是牛型結核桿菌（占6％）。北京兒童醫院1979年曾對16例結核性腦膜炎患兒腦脊液分離出的結核桿菌作菌型鑑定，發現1株為牛型結核桿菌，其餘15株均為人型結核桿菌，說明牛型感染雖少，但同樣亦引起結核性腦膜炎的發生值得注意。
4.結核桿菌的抵抗力 結核桿菌抵抗力較強，在室內陰暗潮濕處能存活半年。結核桿菌在陽光直接照射下2小時死亡，紫外線照射10～20分鐘，使用紫外線時應注意照射範圍大小及照射距離遠近，而決定照射時間如距離1m範圍1m2照射時間20分鐘即可殺死結核桿菌結核桿菌。對酸鹼和酒精等有較強的抵抗力，濕熱對它殺菌力較強在65℃30分鐘70℃10分鐘80℃5分鐘煮沸1分鐘即可殺死。乾熱100℃需20分鐘以上才能殺死，因此乾熱滅菌時溫度要高，時間要長。一般說來痰內結核桿菌消毒時間要長因痰內粘蛋白在菌體周圍形成一保護層射線和消毒劑較難，穿透因此消毒痰用5％石炭酸或20％漂白粉消毒須經24小時處理才較為安全，5％～12％來蘇水接觸2～12小時70％酒精接觸2分鐘均可殺死結核桿菌。
5.結核桿菌的耐藥性 抗結核藥物需長期使用，當不規則使用或藥物單用及劑量不足時，耐藥菌株易發生。實驗和臨床實踐證明：合併用藥可延緩或減少耐藥性的發生，近年來對原發耐藥菌株所致結核感染已越來越引起注意。其發生率各地報導不一，原發耐異煙肼菌約占1％～18％左右原發耐鏈黴素菌2％～14％左右，原發耐對氨柳酸菌1％～13％。國外Steiner（1974）報導：兒童結核病79例中1/3以上對一種或多種抗結核藥物有原發耐藥性。北京兒童醫院於1963～1967年及1973～1977年觀察小兒結核性腦膜炎原發耐藥率後，一階段比前一階段原發耐藥率增長了1倍（40.8％比19.7％），耐異煙肼菌株一般毒力減弱根據臨床觀察如繼續用異煙肼治療仍有療效。
6.傳染途徑 （1）呼吸道傳染：是主要的傳染途徑健康兒吸入帶菌的飛沫或塵埃後可引起感染，產生肺部原發病灶；（2）消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結核桿菌的牛奶或污染，人型結核桿菌的其他食物而得病多產生咽部或腸道原發病灶；（3）其他傳染：經皮膚傳染極少見，先天性結核病傳染途徑為經胎盤或吸入羊水感染多於出生後，不久發生粟粒性結核病母親產前多患有全身性結核主要為粟粒性結核病或生殖器結核。
7.非典型分支桿菌 非典型抗酸桿菌的細菌學和生物學特性與結核桿菌不同其生長速度稍快多數產生色素對豚鼠不致病而對人可致病其臨床表現與結核病相似但對抗結核藥有耐藥性非典型抗酸桿菌在小兒多致周圍淋巴結炎尤其是頸淋巴結炎感染非典型分支桿菌後對結核菌素如PPD-S（標準提純蛋白物質）呈低敏感反應而對同種抗原即非典型分支桿菌抗原如PPD-FPPD-YPPD-BPPD-G則呈強陽性反應凡結核菌素低敏感反應地區應注意非典型分支桿菌感染的問題近年來國外報導其中鳥複合分支桿菌是晚期AIDS病人常見的機會性感染菌多呈全身播散性疾病
症狀體徵
小兒結核病1.病史 除現病史既往史和BCG接種史外，應特別注意家庭病史。肯定的結核病接觸史對診斷頗有幫助，又應注意發病前急性傳染病史，特別是麻疹百日咳等常為導致結核發病的誘因。此外需詢問過去有無結核過敏，表現如結節性紅斑皰疹性結膜炎和結核菌素陽性反應等。
2.臨床症狀 兒童患者主要表現為低熱和結核中毒症狀呼吸系統症狀，多不明顯如出現咳嗽多痰咯血或呼吸困難等，多為病情已經嚴重的表現。
3.體格檢查 肺部物理征不明顯與肺內病變不成比例，只有在病灶範圍廣泛瀰漫或有空洞時才有相應的體徵。淺表淋巴結輕度或中等度腫大肝脾可輕度腫大，此外應注意有無高度過敏表現，如結節性紅斑泡疹性結膜炎和瘰癧性面容等。
4.X線檢查 X線檢查能指出結核病的範圍性質類型和病灶活動或進展情況。重複檢查可以有助於結核與非結核疾患的鑑別，也可以作為治療過程中療效的判斷指標。初染病灶往往因範圍較小吸收較快而不容易發現，且易被肋骨胸骨心臟等陰影所遮蓋。初染病灶癒合後多遺留有鈣化點側位或斜位攝片及斷層攝片，可以確定病灶或淋巴結的正確位置和範圍，證實空洞的有無和支氣管有無受壓狹窄等。在診斷肺門附近的病灶時，如發現圓形點狀陰影應與正常的支氣管或血管橫斷影像，鑑別如發現縱隔旁三角形或半圓形陰影應與腫大的胸腺影辨別。
5結核桿菌素試驗（結素試驗）受結核桿菌感染後4～8周，身體對於結核蛋白產生過敏狀態此時如作結核桿菌素試驗（結核桿菌素包括舊結核桿菌素OT和提純蛋白物質PPD）。局部可發生反應表示受試者已受結核菌感染現已知，結素反應屬於變態反應第Ⅳ型或稱遲髮型變態反應。其發生機理是小兒初染結核桿菌後T淋巴細胞被致敏並大量增生，致敏的淋巴細胞具有抗體樣受體，當再次接觸抗原即注射結核菌素後可產生許多淋巴因子，使單核細胞和淋巴細胞積聚在真皮的血管周圍，再加上血管滲透性增高，在注射局部形成硬腫，為陽性反應。通常所用的是舊結核菌素（OT）或提純蛋白物質（PPD國內已廣泛供應）。舊結核菌素用含有0.3％石炭酸的生理鹽水稀釋，如下：第1號1∶100，第2號1∶1000，第3號1∶10000；即每0.1ml中分別含舊結核菌素1mg0.1mg和0.01mg（這個劑量等於一個"結核菌素單位"）。PPD第1次試驗液為每0.1mg含1IU=PPD0.00002mg，第2次試驗液為每0.1mgl中含5IU＝PPD0.0001mg。必要時作最大強度PPD（250IU＝PPD0.005mg），如仍為陰性則可除外結核感染。
6.血液檢查 急性期時白細胞可增高到（10～20）×109/L（10000～20000/mm3），伴有中性多形核粒細胞增高，淋巴細胞減少和單核細胞增多（單核與淋巴細胞的比值增高）。中性白細胞核左移和出現中毒性顆粒，好轉時白細胞數目恢復正常，淋巴細胞增加，嗜酸性白細胞增多，紅細胞沉降率多，加速綜合臨床表現及X線檢查可協助判斷結核病活動性。
7.周圍淋巴結穿刺液塗片檢查 淋巴結穿刺液塗片檢查可發現特異性結核改變，如結核結節和乾酪性壞死有助於結核的診斷及鑑別診斷。
鑑別診斷
小兒肺炎和小兒肺結核同屬肺部疾患，而小兒肺炎是兒科臨床肺系疾患中最常見的病證。當患兒發熱咳嗽胸部透視有陰影時就應慎重考慮是肺炎還是肺結核。如果不認真仔細分析可致誤診而延誤治療，給病人造成很大的損失。兩者怎樣進行鑑別現分述如下：
(1)支氣管肺炎在X線顯示肺門紋理增重時，應與肺門淋巴結結核進行鑑別：①先從症狀上鑑別：支氣管肺炎大部分起病急，有高熱咳嗽咯痰喘，促肺門淋巴結核一般無症狀。當淋巴結腫大到一定程度，壓迫支氣管時才發生咳嗽症狀；②支氣管肺炎的重要體徵是兩肺有乾濕性羅音，而肺門淋巴結核則缺乏肺部體徵；③血象特點：細菌性肺炎白細胞總數高，中性粒細胞增高，病毒性肺炎白細胞總數不高，中性細胞不高，淋巴細胞增高，而當感染結核時單核細胞增多相對淋巴細胞減少；④胸透時兩者都有肺紋理增重，支氣管肺炎時炎症由支氣管擴散所以肺紋理增重，且很快肺野出現斑點狀陰影，由肺門向外播散肺門，淋巴結結核時肺門附近的腫大淋巴結及淋巴結周圍炎形成肺門影增深，但肺野無病灶，故及時作胸透複查有助於鑑別。
(2)浸潤性肺結核與支原體肺炎鑑別，支原體肺炎由支原體引起，症狀輕重不一，大多數無症狀當支原體肺炎僅有低熱乾咳及肺部有片狀陰影，時容易與浸潤性肺結核混淆故應鑑別：①X線檢查：支原體肺炎的肺部浸潤是從肺門延至肺野，有時很輕有時卻瀰漫較廣，尤以肺中下葉為常見少數為大葉性陰影，往往一處已消散而它處又有新的浸潤，發生浸潤型肺結核病多發生在兩肺尖或上部呈毛玻璃樣的邊緣模糊陰影；②支原體肺炎體徵輕微而X線常有顯著病變，這是它的特徵之一；③支原體肺炎病程約2～3周可不治自愈，但常有復發而結核性浸潤病變吸收較緩慢，必須要及時用抗結核藥物治療；④冷凝集試驗在支原體肺炎發病2周后為陽性(1∶32以上)，結核則為陰性必要時需作結核菌素試驗來進行鑑別。
小兒肺炎和肺結核雖都屬肺系疾病，但肺炎起病急而病程短，結核大多起病緩慢而病程長誤診，常易發生在早期。除認真觀察及掌握病史症狀體徵外，及時做胸透及血象檢查有助於兩者的鑑別診斷。
併發症
x線機2.自發性氣胸 肺結核病人自發性氣胸發生率約為1.4%。病人常有突發胸痛咳嗽呼吸困難和紫紺等表現，氣胸多見於下列情況：胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結核引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂。對單純性氣胸且臨床無明顯症狀者，可採取臥床休息高流量氧療等保守療法。對張力性交通性氣胸及單純性氣胸2周以上未癒合者，常需進行胸腔閉式引流若經持續閉式引流。1周以上破口仍未癒合者或合併有胸腔積液膿胸者，則應採用間斷負壓吸引或持續恆定負壓吸引。
3.慢性肺源性心臟病 重症肺結核患者由於肺組織廣泛破壞，導致肺通氣和換氣功能障礙晚期，可並發肺動脈高壓和肺心病，病人常出現發紺心悸氣促雙下肢浮腫等表現。因慢性肺心病的治療難度較大，因此應積極控制肺結核病變，防止病情的進一步惡化，延緩心臟受累，對肺結核已經並發肺心病的病人一定要及時住院治療。
4.繼發肺部感染 肺結核空洞(尤其纖維空洞)胸膜肥厚結核纖維病變，引起支氣管擴張肺不張及支氣管結核致氣道阻塞，是造成肺結核繼發其他細菌感染的病理基礎。感染病原菌以G—桿菌多見，且由於長期使用抗生素可繼發真菌感染，因此常表現為混合性感染。繼發感染時應針對不同病原菌採用相應抗生素或抗真菌藥物治療。
治療用藥
在確定治療原則和選擇療法之前，應確定肺結核病的類型和現階段病灶進展及活動情況，並檢查肺以外身體其他部位有無活動性結核病的存在。在治療過程中應定期複查隨訪小兒結核病程中，宜避免並發各種傳染病，尤其以防治麻疹和百日咳為最重要。
兒童結核病的治療有下列主要方法：
1.全身療法在全身療法的基礎上，充分調動小兒身體抗病的能力，使特效的抗結核藥物更好地發揮抗菌作用。首先應注意合理的營養和休息，選用富含蛋白質和維生素的食物。其中以維生素A及C尤為重要。患兒應居住在空氣流通陽光充足的室內，嚴重的結核病型有發熱等中毒症狀及高度衰弱者應臥床休息，病情較輕者可根據具體情況作適當的室內室外活動。
2.抗結核化學藥物治療（簡稱化療）自從1944年發現鏈黴素及異煙肼，於1950年合成和廣泛使用以後，化療已取得了重大進展。使結核病人的療效大大提高，較常用的抗結核藥物有12種，其中屬抗生素者6種即鏈黴素卡那黴素卷鬚黴素紫黴素環絲氨酸及利福平。前4種為注射用；屬化學製劑6種即異煙肼對氨基水楊酸鈉1314-TH和1321-TH乙胺丁醇吡嗪醯胺及氨硫脲。
3.激素療法 腎上腺皮質激素可以減輕中毒症狀，降低過敏反應減輕炎症和抑制結締組織增殖。因此適當地及早套用激素治療，可促使發熱溫度下降，食慾增加，滲出吸收。但對結核病變並無特效作用，且個別病例一旦用激素後不易停藥，否則症狀復現加之，副作用大，因此不應濫用，須嚴格選擇適應證。
4.外科療法 外科療法主要用於肺段肺葉切除或一側肺切除，有時作胸腔內淋巴結摘除術和胸膜剝脫術。適應證大致如下：①空洞型肺結核經化學治療空洞不閉者②乾酪性病灶或結核瘤經內科治療缺乏療效者③肺門淋巴結腫大發生廣泛的乾酪性變化或液化經化學治療無效，或伴有持久性支氣管狹窄及肺不張者可行胸腔內淋巴結摘除術④肺組織纖維硬變或鈣化灶有反覆咯血者⑤腫大淋巴結引起肺不張後發展為支氣管擴張者
預防保健
卡介苗小兒時期初染結核病易形成血行播散和結核性腦膜炎，對小兒原發性肺結核早期發現和早期治療對進一步降低結核病死亡率有重要意義。小兒初染結核病是成年期續髮結核病的主要來源，因此要控制和消滅結核病必須十分重視小兒結核病的防治。
1.加強初級保健 要依靠城鄉基層醫療網的力量，充分發揮各級醫生包括農村醫生的作用。臨床證明結核的發病與小兒的健康狀況和生活環境有密切關係。應注意合理的營養良好的衛生習慣以及對麻疹百日咳的預防等措施。
2.發現病例及早防治 早期發現是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發現疾病接觸活動性肺結核患者的小兒，其感染率發病率與患病率都較一般小兒顯著。為高根據北京兒童醫院1962～1965年調查接觸兒童患病率為6.5％，而同時期集體兒童的患病率為0.15％。又根據對活動性肺結核接觸兒平均13年隨訪觀察，其累積患病率為6％。因此通過接觸者檢查小兒有無結核感染或患病是早期發現結核病的一個重要途徑。其次在OT反應呈強陽性的小兒中要特別注意做早期發現工作，結核病雖是一種慢性而極頑固的傳染病，但如能及早診療認真隨訪是完全可以痊癒的。
3.進行宣教，重視隔離 進行廣泛衛生宣教工作，使民眾對結核病有正確的認識作好結核病人家庭的消毒隔離工作。保護小兒，使不受傳染。集體機構，如託兒所幼稚園及國小校的保育員及教師應定期檢查有無結核病，一旦發現活動性病人應離開工作崗位，並徹底積極進行治療。家庭內雇用保姆或聘請補習教師應先進行胸部X線透視，保證無結核病。此外注意其他預防措施，如乳牛的管理乳品消毒，婚前檢查，孕期檢查，宣傳不隨地吐痰等。
4.卡介苗（BCG）接種 1908年卡氏（Callmette）和介氏（Guérin）二人套用牛型結核桿菌在5％甘油膽汁馬鈴薯培養基上，經過13年230餘代的反覆培養，病菌失去致病的性能然後製成菌苗（卡介苗BCG），接種到人體使受種者產生對結核病的免疫力。
5.化學預防 即服用異煙肼預防結核病在下列情況可考慮：①接觸開放性肺結核父母的嬰幼兒；②新近結素反應由陰性變為陽性的自然感染兒；③結素呈強陽性反應的嬰幼兒和學齡前兒童；④結素陽性並有早期結核中毒症狀但肺部X線檢查尚屬正常的小兒；⑤結素陽性反應而同時因其他疾病需用腎上腺皮質激素治療者；⑥結素陽性反應的小兒患麻疹和百日咳後預防劑量10mg/（kg·d）療程6月～1年化學預防可達到三種效果：①預防兒童活動性結核病；②預防青春期結核病復燃；③預防肺外結核病發生。
