疾病概述
顱內動脈瘤臨床表現
1．動脈瘤破裂出血症狀中、小型動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何症狀。動脈瘤一旦破裂出血，臨床表現為嚴重
顱內動脈瘤2．局灶症狀取決於動脈瘤的部位、毗鄰解剖結構及動脈瘤大小。動眼神經麻痹常見於頸內動脈-後交通動脈瘤和大腦後動脈的動脈瘤，表現為單側眼瞼下垂、瞳孔散大，內收、上、下視不能，直、間接光反應消失。有時局灶症狀出現在蛛網膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆症狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現動眼神經麻痹，此時應警惕隨之而來的蛛網膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動脈瘤出血後，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。動脈瘤出血後，病情輕重不一。為便於判斷病情，選擇造影和手術時機，評價療效。
國際常採用Hunt五級分類法：
一級無症狀，或有輕微頭痛和頸強直。
二級頭痛較重，頸強直，除動跟神經等腦神經麻痹外，無其他神經症狀。
三級輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦症狀。
四級半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經障礙。
五級深昏迷、去腦強直，瀕危狀態。
疾病病因
動脈瘤發病原因尚不十分清楚。動脈壁先天缺陷學說認為，顱內Willis環的動脈分叉處的動脈壁先天性子滑肌層缺乏。動脈壁後天性退變學說則認為，顱內動脈粥樣硬化和高血壓．使動脈內彈力板發生破壞，漸漸膨出形成囊性動脈瘤。此外，身體的感染病灶如細菌性心內膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤；頭部外傷也可導致動脈瘤形成。但臨床均少見。
病理生理
組織學檢查發現動脈瘤壁僅存一層內膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內有炎性細胞浸潤。
顱內動脈瘤依動脈瘤位置將其分為：
①頸內動脈系統動脈瘤，約占顱內動脈瘤的90％，包括頸內動脈-後交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤；
②椎基底動脈系統動脈瘤，約占顱內動脈瘤的10％，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦後動脈瘤。動脈瘤直徑小於0.5cm屬於小型，直徑在0.6—1.5cm為一般型，直徑在1.6—2.5cm屬大型，直徑大於2.5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內多發性動脈瘤約占20％，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。
診斷檢查
1．確定有無蛛網膜下腔出血。出血急性期，CT確診SAH陽性串極高，安全迅速可靠。出血一周后，CT叮不易診
顱內動脈瘤2．因顱內動脈瘤多位於顱底部WiLLis動脈環，直徑小於1.0C的動脈瘤，CT不易查出。直徑大於1.0cm，注射對比劑後，CT掃描可檢出。MRI憂於CT，動脈瘤內可見流空。MRA可提示不同部位動脈瘤，常用於顱內動脈瘤篩選。三維CT(3D—CT)從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關係，為手術夾閉動脈瘤決策提供更多的資料。
3．腦血管造影是確診顱內動脈瘤必須的檢查方法，對判明動脈瘤的準確位置、形態、內徑、數目、血管痙攣和確定手術方案都十分重要。DSA更為清晰。，經股動脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發動脈瘤。病情在三級以下，腦血管造影應及早進行，三級和三級以上病人可待病情穩定後，再行造影檢查。及早造影明確診斷，儘快手術夾閉動脈瘤，可以防止動脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動脈瘤未顯影，高度懷疑動脈瘤者，應在3個月後重複造影。
診斷和鑑別診斷：
（1）以出血為首發征像時，臨床懷疑動脈瘤而行血管成像（DSA、CTA、MRA）可證實動脈瘤的存在，一般無需鑑別，但應注意假陽性和假陰性的存在。假陽性如頸內動脈起始部、後交通動脈起始部漏斗樣增粗如正常現象，血管轉折處在MRA上易誤為異常，兩段狹窄間正常管腔易誤為動脈瘤等。假陰性如動脈瘤破裂或痙攣導致造影時不能顯示等。這方面CTA較DSA和MRA有明顯優勢，它可以對單枝血管進行曲面重建並鏇轉觀察，有利於分析動脈壁的結構是否正常，有利於發現無造影劑充盈的瘤體等。
（2）無出血的動脈瘤，在平掃和強化掃描時需和高密度腫瘤和囊腫鑑別，如發現腦外高密度結節或腫塊，應考慮到腫瘤、囊腫、結核瘤、血腫、動脈瘤等。MRI具有重要鑑別價值，動脈瘤瘤腔流空信號與其他腫瘤明顯不同，而血栓T1高信號和含鐵血黃素沉積也較具特徵。
治療方案
治療：顱內動脈瘤應手術治療。採取保守治療約70％病人會死於動脈瘤再出血。顯微手術使動脈瘤的手術死亡率已降至2％以下。
顱內動脈瘤1 術前護理
(1)對神志清醒者講解手術的必要性及手術中需要患者配合的事項，消除其恐懼心理，對有意識障礙者，術前做好家屬的心理護理，使他們了解手術的目的和意義，了解術前準備的內容，以達到配合好手術的目的。
(2)保持患者絕對臥床，避免一切外來的刺激，防止因躁動不安而使血壓升高，增加再出血的可能。隨時觀察生命體徵及意識變化，及早發現出血情況。
(3)給予合理飲食，勿食用易導致便秘的食物，必要時給予緩瀉劑，保持大便通暢。保持室內通風適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內壓而引起顱內動脈瘤破裂。
(4)對於伴有癲癇者注意保證其安全，防止發作時受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，並記錄其抽搐時間，按醫囑給予抗癲癇藥。
(5)對尿失禁患者留置導尿管，並做好護理。
2 術後護理
(1)一般護理：抬高床頭15~30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內壓；術後絕對臥床2天，限制體力活動3~4周，以防彈簧栓子移位；給予下肢尤其是腓腸肌處環狀按摩，以防止下肢深靜脈血栓形成；保持呼吸道通暢，頭偏向一側，吸盡分泌物，定時翻身、拍背，以利痰液排出；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢；做好口腔皮膚護理，按時翻身，按摩受壓部位；留置導尿管者應保持其通暢，按時進行膀胱沖洗和尿道口消毒，防止併發症發生。
顱內動脈瘤(2)病情觀察：觀察生命體徵，儘量使血壓維持在一個穩定水平；避免一切可以引起顱內壓增高的因素，如情緒激動、精神緊張、劇烈運動、用力排便或咳嗽等；注意觀察病人瞳孔的大小、對光反射情況，動態觀察意識的變化，並做好記錄。
(3)穿刺點的護理：本組穿刺點均為股動脈，術後穿刺部位加壓包紮後予以沙袋壓迫8h，嚴密觀察穿刺肢足動脈搏動情況及下肢溫度、顏色和末梢血運情況，觀察穿刺局部有無滲血及血腫、瘀斑形成。
(4)癲癇的護理：減少刺激，防止癲癇發作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發生，儘量將癲癇發作時的損傷減少到最小。
(5)介入栓塞治療併發症的預防及護理：術後予尼莫通2周，以防止TIA的發生，並注意觀察血壓的變化；注意觀察肢體活動、感覺情況及神經功能缺失症狀，以便發現彈簧栓子位置不當，如有異常立即報告醫生，以便及時處理。
3 出院指導
教育患者保持情緒穩定，生活要有規律，避免劇烈運動及咳嗽，保持大小便通暢，防止血壓變化。要定期接受隨訪，若有病情變化，立即到醫院檢查治療。
術後飲食
一、麻醉清醒後6小時無吞咽障礙者，方可進少量流質飲食，以後逐漸改為軟食。
二、術後24小時持續昏迷、吞咽功能障礙的病人，應鼻飼流質飲食，鼻飼時應注意：
1、少量多餐，每次量少於200毫升.間隔時間大於2小時，防止消化不良。
2、宜高熱量，高蛋白，高營養，低鹽飲食。避免由於鈉離子在機體瀦留可引起血壓升高，進而導致顱內壓升高。保證病人營養，有利於手術後組織的修復。
3、溫度38～40℃，防止燙傷病人。
4、抬高床頭15°～30°，進飲食後半小時內勿改變病人體位，防止食物反流。
5、防止胃管脫出，胃管脫出時注入食物可導致食物進入呼吸道引起窒息，應妥善固定不能自行拔出。
6、餵食前要證明鼻飼管確實在胃內。
7、術後早期胃腸功能未完全恢復時應儘量少進牛奶、糖類等產氣食物，防止引起腸脹氣。若抽出咖啡色液體時提示消化道內有出血，應暫禁飲食或灌注冰流質，止血後方可進食。
驗方偏方
驗方：腦瘤湯：夏枯草30g，海藻30g，石見穿30g，野菊花30g，生牡蠣30g，昆布15g，赤芍15g，桃仁9g，白芷9g；生南星9g，蜈蚣9g，留行子12g，蜂房12g，全蠍6g，天龍片15片。每日1劑，煎2次分服。天龍片分3次隨湯藥分服。
顱內動脈瘤療效：上海中醫學院單用本方治療顱內腫瘤11例，總有效率為72，7%。
偏萬：難姜散：老薑、雄黃各100g。先將老薑刷去泥沙(不洗)，除去叉枝，用小刀挖一小洞，掏空中心，四壁僅留0．5cm厚，填裝入雄黃粉，以挖出的姜渣封口，置陳瓦上用木炭火焙烤7～8小時，至呈金黃色，脆而不焦為度，離火放冷，研細，過80目篩，剩餘姜渣一併焙乾後研細，拌入粉內，即得。
治法：外用。取安慶膏藥以微火烘乾，均勻地撒上雄姜散，可按瘤塊，痛點，穴位三結合原則選定貼敷部位，隔日換藥一次。
療效：安徽省人民醫院採用本方治療腦瘤、肝癌、淋巴癌，骨肉瘤等共777例，總有效率達64．8％，其中對腦瘤效果最好，有效率達70％。
疾病預防
控制血壓，避免誘發因素。
顱內動脈瘤用藥安全
加強護理、注意營養，調整液體及電解質紊亂，防止呼吸道、泌尿道、皮膚，肢體、關節的強直等併發症。
專家提示
顱內動脈瘤以先天性為多，發病晚，首發症狀多為顱內自發出血。如突發頭痛伴一側動眼神經麻痹者應想到本病。藥物對動脈瘤無直接作用，開顱行直接動脈瘤夾閉術是最好的治療方法。亦可根據情況，選用放射血管介入的方法閉塞動脈瘤。本病要得到合理的診治，非有條件的醫院、有經驗的專科醫師莫屬，切記。第一次出血，內科治療可能好轉，但要掌握時機，作根本的治療，切勿觀望，以免坐失良機。
